廖立安　曾國斌　曾遠標(biāo)

【摘要】 目的 探討選擇性肝動脈栓塞治療醫(yī)源性膽道出血的有效性和安全性。方法 回顧性分析8例進行選擇性肝動脈栓塞治療的醫(yī)源性膽道出血患者的臨床資料。結(jié)果 8例患者在肝動脈造影時均表現(xiàn)為肝動脈假性動脈瘤形成， 其中4例可見膽道顯影。所有患者進行了肝動脈栓塞治療， 均一次栓塞成功， 隨訪中未再發(fā)生出血。結(jié)論 選擇性肝動脈栓塞是治療醫(yī)源性膽道出血安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)源性膽道出血；肝動脈假性動脈瘤；肝動脈栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.008

【Abstract】 Objective To investigate effectiveness and safety by hepatic arterial embolism in the treatment of iatrogenic hemobilia. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 8 iatrogenic hemobilia patients， who received selective hepatic arterial embolism for treatment. Results All the 8 cases showed hepatic artery pseudoaneurysm in hepatic arteriography， and 4 cases of them with visible biliary tract imaging. All cases received single successful hepatic arterial embolism， without recurrent hemorrhage during follow-up. Conclusion Selective hepatic arterial embolism acts as a safe and effective way in treating iatrogenic hemobilia.

【Key words】 Iatrogenic hemobilia； Hepatic artery pseudoaneurysm； Hepatic arterial embolism

膽道出血臨床不多見， 多為膽道手術(shù)、外傷后繼發(fā)。Green等[1]指出65%的膽道出血由醫(yī)源性原因所致。由于膽道出血往往出血量大， 病情危急， 內(nèi)科保守治療效果差， 外科手術(shù)難度大， 創(chuàng)傷大。血管造影可以明確出血部位并進一步行栓塞治療。本文分析8例醫(yī)源性膽道出血患者行肝動脈栓塞治療的有效性與安全性， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010～2014年收治的8例醫(yī)源性膽道出血患者， 均為男性， 年齡25～80歲， 平均年齡48.2歲。手術(shù)史：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)1例；膽囊切除+膽總管切開取石5例；肝門部膽管癌切除+膽腸內(nèi)引流術(shù)1例；先天性膽管囊腫切除+膽腸吻合術(shù)1例。術(shù)后至首次出血時間14～34 d， 平均間隔時間21 d。

1. 2 臨床表現(xiàn) T管引出血性液體5例， 8例均有嘔血或血便；無T管者， 均由電子胃鏡證實十二指腸乳頭排血， 3例出現(xiàn)失血性休克。

1. 3 方法 8例患者均采用Seldinger技術(shù)， 經(jīng)股動脈穿刺插管， 行腹腔干、腸系膜上動脈造影， 發(fā)現(xiàn)出血部位后， 采用2.7F Progreat微導(dǎo)管（Terumo公司）選擇性插管于病變血管并再次造影證實， 然后選擇性插管于超過病變血管遠端， 予金屬彈簧圈（Cook公司）栓塞， 退微導(dǎo)管于病變血管近端， 再次予以明膠海綿顆粒、金屬彈簧圈栓塞。

2 結(jié)果

2. 1 造影表現(xiàn) 8例患者行肝動脈造影均顯示為肝動脈假性動脈瘤（見圖1）， 面積最小1.0 cm×0.8 cm， 最大3.5 cm×4.2 cm，

病變位于肝右動脈主干近端者7例， 肝右動脈分支者1例；

4例可見膽道顯影， 8例門靜脈血流均通暢。

2. 2 栓塞結(jié)果 7例肝右動脈主干假性動脈瘤患者， 采用彈簧圈先栓塞肝右動脈遠端， 然后給予大顆粒明膠海綿、彈簧圈完全性栓塞。1例肝右動脈分支假性動脈瘤患者， 于載瘤動脈近端先予以末梢栓塞劑大顆粒明膠海綿栓塞， 然后填充彈簧圈（見圖2）。8例患者均一次栓塞成功。

2. 3 肝功能情況 術(shù)后2例患者出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高， 2例患者出現(xiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕度升高， 8例患者總膽紅素（TBIL）水平均無明顯變化。見表1。

2. 4 隨訪 本組病例中， 8例患者電話隨訪1年內(nèi)均無再發(fā)出血， 無黃疸、腹水等肝功能衰竭表現(xiàn)。

3 討論

3. 1 診斷與造影表現(xiàn) 對于有明顯膽道手術(shù)史， T管引流出血性液體或胃鏡證實十二指腸乳頭排血， 醫(yī)源性膽道出血即可成立。重要的是明確出血部位及治療。動脈造影是目前確診醫(yī)源性膽道出血最為精確有效的方法。出血量>0.5 ml/min時， 就可以發(fā)現(xiàn)出血。膽道出血的直接表現(xiàn)為動脈期造影劑成團狀或柱狀外溢， 肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)片狀造影劑影：動脈-膽道漏征象， 間接表現(xiàn)為假性動脈瘤[2， 3]。本組8例均見間接征象， 4例見直接征象， 造影陽性率為100%。膽道手術(shù)中損傷肝動脈或術(shù)后膽漏腐蝕肝動脈是膽道出血的主要原因， 尤以肝右動脈更多見。溫鋒等[4]報道21例醫(yī)源性膽道出血患者， 17例為肝動脈或其分支， 占81%；4例為胃十二指腸動脈。本次8例患者均為肝右動脈或其分支假性動脈瘤。肝動脈栓塞不需要全身麻醉， 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢， 特別是處理大出血合并休克患者時優(yōu)勢更明顯。本組中3例合并失血性休克， 均取得手術(shù)成功， 術(shù)后恢復(fù)良好。

3. 2 栓塞方式 肝右動脈主干假性動脈瘤， Ozkan等[3]建議應(yīng)用微彈簧圈作為首選的栓塞材料。栓塞假性動脈瘤的流出、流入動脈是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。栓塞假性動脈瘤流出動脈， 一方面可以避免末梢栓塞劑如明膠海綿顆粒栓塞肝動脈末梢， 保護肝細胞；另一方面， 防止側(cè)枝血管經(jīng)流出動脈交通導(dǎo)致再發(fā)出血。溫鋒等[4]報道21例醫(yī)源性膽道出血行栓塞治療患者， 其中3例失敗病例均未予動脈瘤遠端栓塞， 導(dǎo)致反流性出血。彈簧圈單純填塞假性動脈瘤的瘤體， 再發(fā)出血風(fēng)險高， 因為纖維包裹而形成的瘤體在出血、感染的刺激下有破裂風(fēng)險。

3. 3 肝功能影響 選擇性肝動脈栓塞后部分患者肝功能輕度異常， 多在短期內(nèi)恢復(fù)正常[5]。肝細胞營養(yǎng)供應(yīng)有2套血管， 其中肝動脈血流占70%、門靜脈占30%。在門靜脈血流通暢情況下永久性栓塞肝右動脈不會導(dǎo)致肝臟缺血， 損傷肝功能。在選擇性栓塞肝右動脈主干前， 宜先經(jīng)腹腔干或腸系膜上動脈間接門靜脈造影， 了解門脈血流情況。若存在門靜脈主干癌栓或血栓， 則不適宜行肝右動脈主干栓塞。

參考文獻

[1] Green MH， Duell RM， Johnson CD， et al. Haemobilia. Br J Surg， 2001， 88（6）：773-786.

[2] 李寧， 秦鳴放.醫(yī)源性膽道出血診治進展.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2004， 10（3）：222-224.

[3] Ozkan OS， Walser EM， Akinci D， et al. Guglielmi detachable coil erosion into the common bile duct after embolization of iatrogenic hepatic artery pseudoaneurysm. J Vasc Interv Radiol， 2002， 13（9 Pt 1）： 935-938.

[4] 溫鋒， 盧再鳴， 孫巍， 等. 醫(yī)源性膽道出血的血管造影表現(xiàn)和介入治療. 介入放射學(xué)雜志， 2012， 21（1）：23-26.

[5] 張金山. 現(xiàn)代腹部介入放射學(xué).北京：科學(xué)出版社， 2000：58-61.

[收稿日期：2016-03-01]