婁志峰　騰想　邵黎陽

【摘要】 目的 評價經腔內（陰道或直腸）三維超聲成像對子宮畸形的診斷價值。方法 選擇先天性子宮畸形中經臨床手術證實或MRI進一步確診且資料完整的69例病例， 將其腔內二維及三維聲像特征及結果進行對照。結果 二維、三維超聲診斷子宮畸形的符合率分別為72.5%（50/69）、97.1%（67/69）。各種類型子宮畸形在經腔內三維超聲表現(xiàn)中各有其特點， 能定性診斷子宮畸形。結論 經腔內三維超聲成像可準確地顯示子宮冠狀面及宮腔內膜形態(tài)， 是診斷子宮畸形的首選方法。

【關鍵詞】 先天性子宮畸形；三維超聲；腔內

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.030

先天性子宮畸形是女性不孕不育、早產、流產、胚物殘留的常見原因。有文獻報道[1]子宮畸形可導致20%～60%的早孕流產， 5%～25%的晚期流產， 10%～60%早產。常見的子宮畸形聲像圖各有一定的特征， 而二維超聲無法獲得子宮冠狀切面的圖像， 故對不同類型的子宮畸形鑒別受到一定的限制， 導致一定程度上對子宮畸形的錯誤診斷。三維超聲可獲得子宮冠狀面成像， 為診斷提供更多、更豐富的信息， 成為子宮畸形診斷的重要手段[2， 3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年11月～2015年3月在本院經手術或MRI進一步確診的69例疑似子宮畸形患者， 年齡18～45歲， 平均年齡31.6歲?；颊咧?例原發(fā)性閉經， 25例患不孕癥， 18例曾有流產史， 6例經期過長， 2例月經量過多， 5例月經稀少， 3例痛經， 其余5例無明顯癥狀。61例患者經陰道二維及三維檢查， 8例患者經直腸二維及三維檢查。

5例子宮發(fā)育不全或缺失經MRI進一步確診， 42例經宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查證實， 22例經異位妊娠手術、附件包塊切除及剖腹產手術證實。

1. 2 超聲檢查方法 使用GE Voluson E-8 彩色多普勒超聲診斷儀， 腔內容積探頭頻率為 5～9 MHz。首先在二維模式下觀察子宮形態(tài)、肌層回聲、內膜形態(tài)回聲以及雙側附件區(qū)， 注意宮旁是否有包塊。若有包塊則觀察其回聲、血流及周鄰關系。在子宮矢狀面中清晰顯示宮頸及內膜后將探頭固定， 使用3D功能鍵掃查， 將取樣線調整至內膜中央并與內膜平行， 實時顯示子宮及宮腔內膜的三維冠狀切面圖像。

1. 3 先天性子宮畸形分型標準 依照美國生殖學會（American Fertility Society）和Buttran分類方法和診斷標準[4]， 子宮畸形分為7種：①不同程度的子宮發(fā)育不全或缺失；②單角子宮， 殘角子宮；③雙子宮； ④雙角子宮；⑤縱隔子宮；⑥弓形子宮； ⑦己烯雌酚（DES）相關異常。

2 結果

2. 1 69例患者中， 子宮未發(fā)育或發(fā)育不全5例（始基子宮2例、幼稚子宮3例， 均經外院核磁進一步確診）， 單角子宮5例， 殘角子宮6例（Ⅰ型殘角子宮2例， Ⅱ型殘角子宮1例， Ⅲ型殘角子宮3例）， 雙子宮4例， 雙角子宮3例， 弓形子宮2例， 縱隔子宮42例（完全縱隔單宮頸16例， 完全縱隔雙宮頸7例， 不全縱隔子宮19例）， DES相關異常（“T”形子宮）2例（其中1例伴底部肌層稍增厚， 底部內膜凹陷2 mm）。44例Ⅱ～Ⅶ型先天子宮畸形經腔內二維、三維超聲結果見表1。二維、三維超聲診斷子宮畸形的符合率分別為72.5%（50/69）、97.1%（67/69）。

2. 2 子宮未發(fā)育或發(fā)育不全的超聲表現(xiàn) ①先天性無子宮：在適度充盈膀胱的情況下， 在陰道上方直腸前方多切面掃查無子宮聲像；有時在盆腔內可見卵巢結構。②始基子宮：陰道上方直腸前方多切面掃查無正常子宮聲像， 僅見條索狀低回聲， 盆腔內可見卵巢結構。③子宮發(fā)育不良：盆腔顯示宮體與宮頸之比為2∶3或1∶1， 可見正常卵巢結構。

2. 3 子宮畸形經腔內三維超聲特征 ①單角子宮：三維超聲顯示子宮輪廓體積偏小， 外形呈梭形， 橫徑較小， 底部內膜窄， 內膜形態(tài)呈“管狀” 型或“燭心”型， 向一側稍彎曲， 在同側可見正常卵巢， 一側宮角缺如， 缺如側常探及不到卵巢。②殘角子宮：三維超聲顯示子宮內膜同單角子宮， 宮角缺如側見殘角聲像， 有一肌性小突起， 其內見內膜回聲， 殘角內膜與宮腔間有通道者為Ⅰ型殘角子宮， 無通道者為Ⅱ型殘角子宮， 其內未見內膜回聲為Ⅲ型殘角子宮。③雙子宮：三維超聲顯示雙子宮， 內膜呈分葉形內膜， 底端分別指向左右側。④雙角子宮：宮底部聲像表現(xiàn)如雙子宮， 但僅有一個宮頸、陰道；三維超聲顯示， 子宮冠狀切面成像顯示宮內膜腔呈V形時則為完全雙角子宮， 呈Y形時為不全雙角子宮， 宮底部基層分為左右兩部分， 外形可見宮底部有一凹陷， 測凹陷深度>10 mm。⑤縱隔子宮：三維超聲顯示， 宮內膜呈Y形時則為不完全縱隔子宮， 宮內膜呈V形時則為完全縱隔子宮， 縱隔一直延續(xù)到宮頸管， 為雙宮頸管完全縱隔畸形。⑥弓形子宮：三維超聲顯示宮底外緣平坦或輕微凹陷， 宮底部中央?yún)^(qū)增厚， 肌層稍向宮腔突出， 底部內膜凹陷， 測凹陷深度<10 mm。⑦DES相關異常 ：三維超聲顯示宮腔內膜形態(tài)異常， 內膜形態(tài)呈“T”形， 或內膜形態(tài)呈類“T”形， 伴底部基層稍增厚底部內膜稍凹陷。

3 討論

3. 1 在胚胎期發(fā)育形成過程中受到某些內在或外來因素干擾， 女性生殖器官發(fā)育異常[5]。不同的子宮畸形臨床的治療方案不同， 如縱膈子宮可用宮腔鏡切除縱膈， Ⅰ型殘角子宮可經腹腔鏡手術， 雙角子宮可經腹經宮腔聯(lián)合矯正， 弓形子宮一般不予處理， 其他類型的子宮畸形無手術意義， 因此準確地診斷子宮畸形的類型對于臨床治療及幫助提高妊娠的成功率有重要意義。

3. 2 二維超聲檢查依子宮外形異常影像作出子宮畸形診斷， 不能清晰地顯示宮底部切跡深度及宮腔內縱隔的長度及內膜的形態(tài)， 對縱隔子宮和雙角子宮的鑒別診斷較為困難， 對DES相關異常的“T”宮腔無法做出診斷。近年腔內三維超聲技術發(fā)展迅速， 其在臨床的應用越來越廣泛[6， 7]， 經腔內三維超聲已成為診斷子宮畸形最佳方法[8]。三維超聲可準確獲得冠狀面上的回聲信息， 清晰地顯示宮腔內部結構及宮底外部輪廓， 能準確測量宮底部切跡深度及宮腔內縱隔的長度， 可更有效地診斷先天性子宮畸形。

3. 3 本研究中， 二維、三維腔內超聲對子宮畸形的分型診斷符合率分別為72.5%、97.1%。本研究將1例有交通的完全縱隔子宮誤診為不全縱膈， 考慮為經驗不足。有文獻報道[9]對軟組織分辨率超聲不及MRI， 對子宮畸形的正確分型超聲存在一定困難， 常將伴有交通的完全縱隔子宮多誤診為不全縱隔。章夢薇等[10]研究報道MRI診斷子宮畸形的準確性為97.1%， 本研究的經腔內三維診斷符合率與此相符。

不同類型的子宮畸形妊娠結局和治療方案顯著不同[11]。經腔內三維超聲對先天性子宮畸形的診斷符合率高， 已成為臨床的首選。

參考文獻

[1] 王琳， 何世容.宮腔鏡下縱隔子宮成形術與反復流產.國外醫(yī)學產科分冊， 2000， 27（4）：308.

[2] Kupesic S， Kurjak A， Skenderovic S， et al. Screening for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome. J Perinat Med， 2002， 30（1）：9-17.

[3] Pui MH. Imaging diagnosis of congenital uterine malformation. Comput Med Imaging Graph， 2004， 28（7）：425-433.

[4] 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：

1430-1436.

[5] 樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：334.

[6] 劉燕， 張麗平， 王蓓蓓， 等. 經陰道三維超聲對子宮內膜癌肌層浸潤的診斷價值.中國保健營養(yǎng)（旬刊）， 2014， 24（2）：1145.

[7] 熊初琴， 張蒂榮， 張晶莉， 等. 經陰道三維超聲診斷宮腔內病變的價值.臨床超聲醫(yī)學雜志， 2012， 14（8）：557-558.

[8] 魯海燕.對比影像學在診斷子宮畸形中的應用價值.中國保健營養(yǎng)（旬刊）， 2014， 24（2）：1144-1145.

[9] Troiano RN， Mccarthy SM. Mullerian duct anomalies： Imaging and clinical issue. Radiology， 2004， 223（1）：19-34.

[10] 章夢薇， 張國福， 韓志剛， 等. 先天性子宮畸形的磁共振診斷價值.中國臨床醫(yī)學影像雜志， 2012， 23（5）：335-336.

[11] 王世軍， Mandakini Oli， 蔣勵， 等. 女性生殖管道發(fā)育異常225例臨床分析.中華婦產科雜志， 2008， 43（7）：493-496.

[收稿日期：2016-01-15]