杜忠良 崔東娟

探討髖臼后柱拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)的臨床解剖

杜忠良 崔東娟

目的探討髖臼后柱拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)及模型建立的臨床意義，為應(yīng)用提供依據(jù)。方法取本國的成人防腐標本，事先除去軟骨組織，男性9具，女性5具。先進行骨質(zhì)疏松篩選，而后建立模型。采用CT掃描、X線射片和多平面重建技術(shù)測量載荷水平位移、剪切剛度，檢驗內(nèi)固定情況。結(jié)果載荷為本標本體質(zhì)量3倍時，水平位移分別為(1.71±0.11)mm，(1.73±0.12)mm。而剪切剛度分別為(384.74±39.22)N/mm和(390.34±42.39)N/mm，兩項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論髖臼骨折模型對內(nèi)固定技術(shù)治療有極高的實踐意義和臨床價值，值得引起相關(guān)醫(yī)師的重視，同時螺釘內(nèi)固定技術(shù)仍需深入探討，在治療骨折、改善并提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的更優(yōu)方法方面亦任重道遠。

髖臼后柱；螺釘內(nèi)固定；臨床解剖；鋼板內(nèi)固定

髖臼骨折是高能量損傷，常累及到髖關(guān)節(jié)，且以髖臼后柱骨折最為高發(fā)。臨床上治療從原來的保守治療發(fā)展到如今的手術(shù)治療，經(jīng)歷了漫長的過程?，F(xiàn)在臨床上采用的內(nèi)固定方法，雖然大大提高了療效，但對醫(yī)師的解剖技能要求較高[1-4]。鑒于理想的骨折模型與解剖結(jié)構(gòu)的熟識度是優(yōu)化手術(shù)方案的首要問題，本文將探討建立優(yōu)良的髖臼后柱骨折模型，為今后的臨床提供理論及實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標本取本國的成人防腐標本，事先除去軟骨組織，男性9具，女性5具；年齡在47～60歲之間，平均(52±7.39)歲；所有標本保留關(guān)節(jié)囊、韌帶等完整，采用Osteocore 3-EXA型骨密度儀(Medileink，Inc，F(xiàn)RA)測量，排除骨質(zhì)疏松干擾項。將每個標本編號，浸福爾馬林保存待用。

1.2 方法建立三維體系，使骨盆標本水平固定站立，量化各個位點。將坐骨大切跡頂點至坐骨棘基底上緣之間中上1/3交界點作為髖臼后柱內(nèi)緣骨折線的點位A，而將髖臼關(guān)節(jié)面的恥骨部弧形內(nèi)緣、髂骨部弧形內(nèi)緣相交的尖端作為O點，髖臼外緣骨折線的點位為B，髖臼切跡的后緣作為C點[5-8]。

模型制備：使用擺鋸以A點為切入點向O點切下，經(jīng)過B點截斷后柱，然后以O(shè)點為切入點，向C點下面的關(guān)節(jié)面切斷，最后在O-C延長線上的恥骨支與坐骨支交界處一并截斷。因模型制備過程中有一定量的骨量損耗，行內(nèi)固定術(shù)時注意盡量使骨折達到解剖復(fù)位，以髖臼關(guān)節(jié)面完全平整為標準[7-9]。

拉力螺釘內(nèi)固定：進釘位點定于骶髂關(guān)節(jié)前30 mm左右處及骨盆外側(cè)的20 mm內(nèi)，以指向坐骨棘為方向?？筛鶕?jù)影像學(xué)檢查是否存在螺釘侵入關(guān)節(jié)的情況。鋼板內(nèi)固定：將鋼板置于后柱中間位置，骨折線兩側(cè)鋼板等長，螺釘在髖臼危險區(qū)內(nèi)以45°角度固定。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)推測出原尸體質(zhì)量[5-9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件處理，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

載荷為本標本體質(zhì)量3倍時，拉力螺釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定的髖臼后柱縱向骨折線載荷水平位移分別為(1.71±0.11)mm，(1.73±0.12)mm。而代表內(nèi)固定為保持骨折穩(wěn)定，并且抵抗變形的剪切剛度分別為(384.74±39.22)N/mm和(390.34±42.39)N/mm，兩項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩種內(nèi)固定方式的治療結(jié)果對比(±s)

表1 兩種內(nèi)固定方式的治療結(jié)果對比(±s)

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3 討論

近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，人們對治療的要求也不僅僅停留在緩解病情、改善癥狀，還需要有更高的生活質(zhì)量。高能量沖擊導(dǎo)致的髖臼骨折，先前采用的保守方案已被逐漸放棄，鋼板內(nèi)固定等相關(guān)方案得到更廣泛的使用。然而，隨著治療的深入，所帶來的風(fēng)險也隨之增加。由于軟組織眾多、骨折周圍神經(jīng)與血管的復(fù)雜性，往往需要主治醫(yī)師對相關(guān)部位解剖知識及操作技巧的高度熟知與掌握[10-13]。雖然能夠通過精密儀器術(shù)中實時觀察手術(shù)位點，逆行打釘?shù)确椒ㄒ?guī)避螺釘錯誤進入危險區(qū)域，造成血管、神經(jīng)等永久性傷害，但許多信息仍然不能及時得到。術(shù)中體位與CT掃描不一致，許多患者需要經(jīng)歷二次手術(shù)、承受更多的風(fēng)險與壓力。因此，為了避免高風(fēng)險、高并發(fā)癥發(fā)生率等威脅，能夠達到讓患者降低并發(fā)癥，早日恢復(fù)活動能力，提高生活質(zhì)量，髖臼后柱部分的解剖工作必須精益求精[14-15]。全面、定量的研究髖臼三維解剖結(jié)構(gòu)，對提高臨床醫(yī)生對髖臼解剖結(jié)構(gòu)的認識，進一步推廣髖臼骨折的手術(shù)治療有重要的意義。

髖臼類似半個球面，主要由坐骨體、骼骨體、恥骨體組成，處在髖骨中部偏下的側(cè)面，其中前、后柱構(gòu)成拱形承擔(dān)負重作用。本文通過測量尸體并結(jié)合原基本信息，推斷其身高與質(zhì)量等理論結(jié)果，將負重定為身體質(zhì)量3倍檢測手術(shù)療效。后柱內(nèi)側(cè)有個方形區(qū)，平面適宜放置固定物。相關(guān)骨折的內(nèi)固定的方法早在18世紀80年代就被提出過，其主要采用松質(zhì)骨螺紋釘將髖臼前柱、后柱加以固定，大大提高臨床療效。后隨著各種固定評價的研究推出，操作更簡單、創(chuàng)傷更少、出血量更低的拉力螺釘內(nèi)固定得到了許多醫(yī)師的認同，但其法需要高超的解剖學(xué)理論、實踐知識，并未被廣泛采用。本文選用Knight等人的方法造模，確定骨折的截斷面，將后柱表面的骨折線置于危險區(qū)域的中心地帶，保證最大程度地還原骨折狀態(tài)，有臨床代表性。對拉力螺釘?shù)亩ㄡ敚瑥淖墙Y(jié)節(jié)點考慮進釘位點，深度和角度還需將性別、年齡列入考慮之列，綜合分析螺釘長度及直徑，提高預(yù)后。

本文最終討論的載荷水平位移與剪切剛度，分別表示髖臼后柱骨折方形區(qū)垂直骨折線方向的位移，以及在載荷下，內(nèi)固定為保持骨折穩(wěn)定、抵抗形變的能力。兩者作為常見的評價固定穩(wěn)定性結(jié)果的指標，具有代表意義。另外本文對髖臼后柱骨折的探討是基于體外實驗，這與體內(nèi)有一定區(qū)別，并且排除骨質(zhì)疏松、手術(shù)操作時間等因素，這些都有待進一步探索。在臨床實踐中，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練同樣重要，為了緩解肢體腫脹，促進血液循環(huán)，可在護士輔助下定時做屈伸活動。在實際手術(shù)中，由于創(chuàng)傷處接近肛門，注意避免肛門感染，做好消毒工作。

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2015-10-28)

1005-619X(2016)04-0385-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.04.025

476000商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校