李漢華，黃志鋒，熊 兵，鄭少逸，劉族安，卞徽寧，孫傳偉，馬亮華，羅紅敏，賴 文

0 引 言

坐骨結(jié)節(jié)壓瘡多發(fā)于截癱、下肢活動不便或鞍區(qū)感覺異常等患者，并伴有長期坐臥病史?；颊咛幱谧藭r，坐骨結(jié)節(jié)是盆骨以上體重支撐的著力點(diǎn)，此處無肌肉覆蓋，僅有一層薄弱的皮膚軟組織，截癱或下肢活動不便的患者，因長期處于坐姿狀態(tài)，坐骨部位組織長期受壓，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧、血栓形成，是引起坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的直接原因。

據(jù)國外的流行病學(xué)調(diào)查顯示，坐骨結(jié)節(jié)壓瘡發(fā)病率占體表皮膚潰瘍的28%[1]，專科醫(yī)院的發(fā)病率為0.4%～38%，長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)病率2%～24%，家庭護(hù)理的發(fā)病率為0%～17%[2-4]。當(dāng)出現(xiàn)3-4期壓瘡時，外科手術(shù)成為坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的最佳治療手段。傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式強(qiáng)調(diào)切除坐骨結(jié)節(jié)滑囊，但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率[5]。國外研究顯示，坐骨結(jié)節(jié)壓瘡復(fù)發(fā)率高達(dá)33%，且14%的創(chuàng)面遷延不愈[6]。其原因可能為清創(chuàng)的層次差異，直接影響坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的愈合和復(fù)發(fā)。為減少干擾因素，本研究收集固定一種修復(fù)術(shù)式的病例，按有無進(jìn)行坐骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)進(jìn)行分組，收集可能影響治療或復(fù)發(fā)的病例特征，綜合評估坐骨擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)是否影響坐骨結(jié)節(jié)壓瘡術(shù)后的創(chuàng)面復(fù)發(fā)風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2013年7月至2020年3月廣東省人民醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科診斷為坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的39例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為Ⅲ-Ⅳ期坐骨結(jié)節(jié)壓瘡；②有坐骨結(jié)節(jié)長期受壓病史；③修復(fù)方式均采用創(chuàng)沿直接拉攏閉合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：次要診斷中有肛周膿腫或肛瘺相關(guān)性創(chuàng)面的患者。

1.2手術(shù)方法根據(jù)術(shù)前評估對患者進(jìn)行腰麻或局麻，常規(guī)行骶尾部、會陰部消毒鋪巾；用美蘭標(biāo)記竇道壁，將著色的創(chuàng)面組織充分切除。分為2組，坐骨擴(kuò)創(chuàng)組(n=29): 徹底清創(chuàng)后，咬骨鉗平整去除厚約3～5 mm坐骨，暴露新鮮骨松質(zhì)層面，并磨平骨剌；對照組(n=10):徹底清創(chuàng)后暴露坐骨結(jié)節(jié)皮質(zhì)，未進(jìn)行坐骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。徹底止血后，予雙氧水、碘伏、等滲鹽水貫序沖洗，根據(jù)創(chuàng)面寬度及創(chuàng)面周圍組織疏松程度，評估創(chuàng)面可直接拉攏閉合；利用創(chuàng)周松動的筋膜組織或肌肉組織覆蓋填充坐骨創(chuàng)面，并常規(guī)在筋膜下留置引流管，創(chuàng)沿直接拉攏閉合。創(chuàng)面周圍炎癥輕者，徹底清創(chuàng)后直接一期閉合；創(chuàng)周炎癥反應(yīng)較重者，常規(guī)予負(fù)壓輔助治療一周后，二期手術(shù)行創(chuàng)面封閉。

1.3觀察指標(biāo)分別收集患者的病例特征，包括術(shù)中有無進(jìn)行坐骨擴(kuò)清創(chuàng)術(shù)、年齡、有無糖尿病、創(chuàng)面長度、寬度，入院時白蛋白、血紅蛋白、BMI、有無負(fù)壓輔助治療、修復(fù)術(shù)的平均時間(min)及出血量(mL)、創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果等。術(shù)后第1個月通過門診或電話開始常規(guī)隨訪，創(chuàng)面復(fù)發(fā)或患者死亡即隨訪結(jié)束，平均隨訪時間為24個月。記錄患者有無傷口感染或復(fù)發(fā)等異常病情，以及生存狀態(tài)，包括無復(fù)發(fā)生存期(RFS)。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面基線資料比較39例患者共有41處創(chuàng)面，坐骨擴(kuò)創(chuàng)組創(chuàng)面31處，對照組創(chuàng)面10處。壓瘡均為竇道型創(chuàng)面。2組患者的入院時白細(xì)胞、血紅蛋白等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2臨床特征資料比較坐骨擴(kuò)創(chuàng)組術(shù)后復(fù)發(fā)率較對照組明顯降低(P<0.001)，而年齡分布、性別、有無糖尿病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表 1 坐骨結(jié)節(jié)壓瘡患者的基礎(chǔ)資料

表 2 坐骨結(jié)節(jié)壓瘡患者的臨床特征[n(%)]

2.3病原微生物特征比較坐骨擴(kuò)創(chuàng)組和對照組培養(yǎng)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，見表3。

2.4坐骨擴(kuò)大清創(chuàng)組與對照組的生存分析及Cox回歸分析Kaplan-meier分析發(fā)現(xiàn)，坐骨擴(kuò)創(chuàng)組無復(fù)發(fā)生存期較對照組明顯升高(P<0.001)，見圖1。運(yùn)用Cox模型進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，坐骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)是患者傷口復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(P=0.002， HR=0.010, 95%Cl:0.001～0.177)。見表4。

表 3 坐骨結(jié)節(jié)壓瘡患者創(chuàng)面培養(yǎng)情況(n)

圖 1 坐骨結(jié)節(jié)壓瘡患者的生存曲線圖

表 4 Cox回歸分析坐骨結(jié)節(jié)壓瘡患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險

3 討 論

坐骨壓瘡常見于長期坐輪椅的患者，其修復(fù)方式多樣化，但高復(fù)發(fā)率一直是臨床上難以突破的壁壘。有研究表明低蛋白血癥是導(dǎo)致坐骨壓瘡發(fā)生或復(fù)發(fā)的重要因素[7]。本研究結(jié)果顯示，坐骨擴(kuò)創(chuàng)組和對照組入院前的血清白蛋白水平無明顯差異，然而清創(chuàng)術(shù)中，是否行坐骨擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)，在術(shù)后隨訪中呈現(xiàn)出不同的復(fù)發(fā)率。行坐骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，更有利于降低竇道型坐骨壓瘡的復(fù)發(fā)率。

假性滑囊形成是術(shù)后創(chuàng)面感染復(fù)發(fā)的常見因素。當(dāng)患者的坐骨滑囊暴露于創(chuàng)面時，徹底將滑囊切除是手術(shù)清創(chuàng)的重點(diǎn)要略。但在徹底清創(chuàng)并暴露坐骨時，不排除有滑液囊組織殘留，且完整的坐骨面與覆蓋軟組織建立血運(yùn)的速度相對緩慢。當(dāng)術(shù)后過早進(jìn)行髖部活動時，容易產(chǎn)生假性滑囊，并發(fā)傷口感染、創(chuàng)面復(fù)發(fā)。我們的觀察結(jié)果也印證了這一點(diǎn)，未進(jìn)行坐骨擴(kuò)創(chuàng)的患者往往復(fù)發(fā)率較高。

坐骨結(jié)節(jié)擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)可以避免滑液囊組織殘留，有利于坐骨創(chuàng)面與軟組織的粘連愈合。有學(xué)者認(rèn)為，較突出的坐骨結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)壓瘡，清創(chuàng)時切除3～4 mm坐骨骨質(zhì)，比生理性對側(cè)坐骨略低，可更有效預(yù)防壓瘡的復(fù)發(fā)[8]，本研究結(jié)果與該研究結(jié)果相一致。這種坐骨的處理方式，除減少患側(cè)坐骨受壓外，我們認(rèn)為較平整、寬大的坐骨面，可均勻分散坐骨壓力，減少局部壓強(qiáng)；新鮮的骨創(chuàng)面，有利血運(yùn)建立，預(yù)防假性滑囊的產(chǎn)生。

敏感有效的抗菌素使用，也是預(yù)防創(chuàng)面感染復(fù)發(fā)的重要因素。本研究結(jié)果顯示，坐骨壓瘡創(chuàng)面主要有大腸埃希菌、糞球菌等腸道菌群定植，原因可能與其特殊的解剖位置相關(guān)，導(dǎo)致創(chuàng)面污染。然而，我們的結(jié)果中也顯示，坐骨創(chuàng)面也不乏超廣譜耐藥菌種感染，因此要高度關(guān)注創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。有研究表明宏基因檢測(mNGS)可快速、準(zhǔn)確鑒別病原體，且病原體檢出率遠(yuǎn)高于常規(guī)培養(yǎng)(67.7%vs32.3%)[9]。結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果，可更精確地鑒別出病原菌。創(chuàng)面無法一期修復(fù)時，負(fù)壓治療可有效減輕組織水腫，降低細(xì)菌的定植率，增加局部血運(yùn)，為創(chuàng)面提供良好的修復(fù)條件[10]。

徹底清創(chuàng)雖為修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的基礎(chǔ)，但如何選取覆蓋組織也很關(guān)鍵。目前國際上較常用皮瓣覆蓋進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，包括臀大肌皮瓣，臀大肌穿支皮瓣，V-Y推進(jìn)皮瓣，股薄肌肌皮瓣，內(nèi)陰動脈穿支皮瓣或游離皮瓣等[11-16]，然而 Arreguil 等[17]發(fā)現(xiàn)坐骨壓瘡的形態(tài)與生理性坐骨解剖形狀相關(guān)，且創(chuàng)周組織松弛，對于寬徑小于4 cm的創(chuàng)面，直接拉攏修復(fù)也是個理想選擇。無論選取哪種修復(fù)方式，術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理極為關(guān)鍵。懸浮床的使用可均勻分散創(chuàng)面壓力，減輕病人因體位不適、頻繁翻身等痛苦，降低護(hù)理難度，提高創(chuàng)面愈合機(jī)率[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組的修復(fù)手術(shù)時間及術(shù)中出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，坐骨擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)不會顯著增加手術(shù)時間以及總出血量，且能明顯降低術(shù)后傷口復(fù)發(fā)的風(fēng)險。坐骨擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)雖優(yōu)點(diǎn)突出，但也存一定的局限性：①坐骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)將增加術(shù)后傷口出血的風(fēng)險，影響傷口愈合。然而，本研究隊(duì)列中行坐骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)的患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血等并發(fā)癥。②坐骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)若出現(xiàn)急性感染且引流不暢時，暴發(fā)急性骨髓炎的機(jī)率較高，增加全身感染的風(fēng)險。因此，為避免上述的局限，術(shù)前需仔細(xì)評估創(chuàng)面感染的風(fēng)險，術(shù)中留置引流管，術(shù)后保障引流通暢。

清創(chuàng)過程中同時進(jìn)行坐骨擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)，可明顯減少術(shù)后坐骨結(jié)節(jié)假性滑囊的形成及創(chuàng)面復(fù)發(fā)率。坐骨擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)可作為坐骨清創(chuàng)的一線選擇，值得推廣。本研究結(jié)果不足之處納入的病例樣本量較小，后期有待加大樣本量繼續(xù)深入研究。