郭敏娜，蔣秀紅，劉存明，俞 敏

0 引 言

慢性皮膚潰瘍是糖尿病、周圍血管病、手術切口、意外創(chuàng)傷、放療損傷、微生物感染等常見的并發(fā)癥，其病程較長、難以自愈、容易反復發(fā)作，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[1-2]。植皮術是已被廣泛應用的治療慢性皮膚潰瘍的方法，目前臨床上常用的是自體植皮術，但此方法創(chuàng)傷較大、術后易引起劇烈疼痛和睡眠障礙[3]。因此，減輕術后疼痛和改善睡眠質(zhì)量，對促進這類患者恢復具有重要意義。

右美托咪定為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛等作用[4-8]。因為右美托咪定對手術患者能減輕術中應激反應、維持血流動力學穩(wěn)定，所以在全身麻醉中常作為輔助用藥。然而，關于右美托咪定在慢性皮膚潰瘍患者中應用的研究鮮有報道。本研究旨在探討右美托咪定作為全身麻醉輔助用藥對慢性皮膚潰瘍患者植皮術后疼痛和睡眠的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2020年5月至2021年1月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院因慢性皮膚潰瘍行擇期全身麻醉下自體植皮術的27例患者。其中男15例，女12例。納入標準：①ASA I-III級；②年齡 ≥18歲；③患者意識清晰，能正常交流。排除標準：①低血壓者；②有嚴重心律失常(心動過緩、房室傳導阻滯)者；③有竇性停搏史者；④對右美托咪定過敏者；⑤肝腎功能嚴重受損、藥物代謝異常者；⑥長期應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2020-SR-394)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2研究方法

1.2.1 麻醉方法通過隨機數(shù)字表把患者隨機分為對照組(等滲鹽水，n=13)和右美托咪定組(右美托咪定,n=14)。所有患者術前1d采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行活動性疼痛程度評分，并通過阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)量表評估患者睡眠狀況。術前常規(guī)禁食禁飲。入室后開放患者靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)，并行橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓(invasive blood pressure，IBP)。麻醉誘導前10 min 起持續(xù)泵入右美托咪定0.3 μg/(kg·h)(右美托咪定組)或等量等滲鹽水(對照組)，直至手術結束前30 min。 靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0. 05 mg /kg、芬太尼 2～4 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉誘導。手術開始前靜脈注射追加芬太尼至總劑量10 μg/kg。術中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～8 μg/(kg·h)維持麻醉狀態(tài)，順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)維持肌肉松弛。術后行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，鎮(zhèn)痛藥物為酒石酸布托啡諾0.15 mg/kg+阿扎司瓊10 mg，泵注速度2 mL/h，單次追加量2 mL (VAS > 3分時患者自控追加藥物鎮(zhèn)痛)，鎖定時間15 min。記錄患者術后1 h、6 h、24 h和48 h活動性疼痛的VAS評分，以及術后0～24 h、24～48 h按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。并記錄患者術后第1天、第2天和第5天的AIS評分。觀察2組患者術后不良反應發(fā)生率。

1.2.2觀察指標①統(tǒng)計2組患者術后0～24 h、24～48 h有效按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)；②通過VAS評分法比較2組患者術前和術后1 h、6 h、24 h和48 h的活動性疼痛程度(0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛)；③通過AIS量表比較2組患者術前和術后第1天、第2天和第5天的睡眠質(zhì)量(AIS量表為評定自我睡眠質(zhì)量的常用量表，總分為0～24分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差?？偡?6分表示存在睡眠障礙)。④比較2組患者術后48 h內(nèi)發(fā)生心動過緩(心率<60次/min)或過速(心率>100次/min)、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的情況。當出現(xiàn)呼吸頻率<10次/min或SpO2<92%或呼吸暫停時長>15 s時，則認為存在呼吸抑制，采用鼓勵患者深呼吸、面罩輔助給氧或加壓給氧等方法進行處理。

2 結 果

2.1 患者一般情況的比較2組患者的性別、年齡、體重、取皮面積、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表 1 慢性皮膚潰瘍行植皮術患者一般情況的比較

2.2患者疼痛情況的比較右美托咪定組0～24 h、24～48 h時間段按壓鎮(zhèn)痛泵以追加鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)。2組患者術前活動性疼痛的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在術后1 h、6 h、24 h和48 h，右美托咪定組活動性疼痛的VAS評分顯著低于對照組 (P<0.05)。見表2。

2.3患者睡眠狀況的比較2組患者術前AIS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后第1天、第2天和第5天，右美托咪定組的AIS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表 2 慢性皮膚潰瘍行植皮術的患者疼痛及睡眠情況的比較

2.4患者術后不良反應的比較2組患者術后均未出現(xiàn)心動過緩或心動過速。2組術后呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

慢性皮膚潰瘍患者創(chuàng)口難愈合、易感染、病程長，很多患者存在不同程度的疼痛和睡眠質(zhì)量下降。自體植皮手術是臨床常用的修復慢性皮膚潰瘍的方法，但此手術帶來的創(chuàng)傷和應激反應常加重患者的術后疼痛并影響睡眠。慢性皮膚潰瘍患者行植皮術后的疼痛不僅是痛苦的體驗，而且會誘發(fā)血管強烈收縮，減少植皮區(qū)域的血供，影響手術效果。疼痛還是影響慢性皮膚潰瘍患者睡眠質(zhì)量的重要原因[9]。而有研究表明，患者術后的睡眠質(zhì)量與恢復情況直接相關，同時睡眠也是影響疼痛的因素[10]。因此，從舒適化醫(yī)療和加速康復外科的理念出發(fā)，我們將慢性皮膚潰瘍患者行植皮術后的疼痛和睡眠質(zhì)量這兩個方面作為本研究的主要關注點。

本研究中采用新型α2腎上腺能受體激動劑右美托咪定作為全身麻醉輔助用藥。前人研究表明，右美托咪定具有中樞抗交感作用，作為全身麻醉輔助用藥時，具有協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠、減少血流動力學波動的作用，同時這種鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)可被喚醒，且不引起呼吸抑制，因此右美托咪定在很多手術麻醉中應用[4]。本研究中探討右美托咪定輔助全身麻醉對慢性皮膚潰瘍患者植皮術后疼痛和睡眠質(zhì)量的影響。

我們通過預實驗發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水相比，右美托咪定能顯著減少術后0～48 h患者有效按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)，并且在α=0.05時，每組僅需11例患者即可使檢驗效能1-β=90%。在本研究中對照組納入13例患者，右美托咪定組納入14例。結果表明右美托咪定能明顯減少患者自控追加鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)(P<0.05)，且能顯著降低因慢性皮膚潰瘍行植皮術患者術后活動性疼痛評分(P<0.05)，可見，右美托咪定能有效減輕慢性皮膚潰瘍患者植皮術后的疼痛。右美托咪定發(fā)揮這種鎮(zhèn)痛作用的機制可能包括：在外周神經(jīng)水平，抑制Aα纖維和C纖維傳導疼痛信號；在脊髓水平，與脊髓突觸前膜和后膜的α2腎上腺能受體結合，減少去甲腎上腺素的釋放，抑制疼痛信號上行傳遞；在脊髓以上水平，作用于藍斑核α2受體，抑制脊髓背角傷害性信號的傳遞，減輕機體疼痛。另外，前人的研究提示右美托咪定具有抑制應激、減輕炎癥反應的作用[11-13]，而應激和炎癥反應也是導致疼痛的部分機制[14-15]，這些機制也可能是本研究中右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的部分原因。

本研究中對患者術后睡眠狀況的結果顯示，慢性皮膚潰瘍行植皮術患者術后存在一定程度的睡眠障礙。右美托咪定組患者的AIS評分顯著低于對照組，表明右美托咪定能明顯改善因慢性皮膚潰瘍行植皮術患者的術后睡眠質(zhì)量。這可能是右美托咪定與藍斑核α2受體結合、抑制去甲腎上腺素釋放的結果。藍斑核內(nèi)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元在調(diào)節(jié)睡眠、覺醒方面起重要作用，去甲腎上腺素是中樞覺醒的重要神經(jīng)遞質(zhì)，因此右美托咪定能產(chǎn)生接近生理狀態(tài)的自然非動眼睡眠。有研究表明，右美托咪定還能從一定程度上幫助恢復正常的晝夜節(jié)律，改善睡眠質(zhì)量[16]。此外，術后疼痛和因慢性皮膚潰瘍長期遷延不愈所帶來的焦慮情緒也可能是患者睡眠不佳的原因。因此本研究中，右美托咪定的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，也可能有助于改善患者睡眠質(zhì)量。

在術后不良反應方面，本研究中2組患者均未出現(xiàn)心動過緩或心動過速，在術后呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率方面也并無顯著差異，表明右美托咪定安全性較好。

綜上所述，本研究表明右美托咪定作為慢性皮膚潰瘍患者行植皮術全身麻醉的輔助用藥，能減輕術后疼痛和改善睡眠質(zhì)量，同時具有較好的安全性，有利于提高患者生活質(zhì)量、促進術后康復。