王宇翔，徐海棟，趙建寧

0 引 言

骨質(zhì)疏松是老年人中常見的疾病，在每年由骨質(zhì)疏松引起的骨折中，椎體壓縮骨折約占一半[1]。由椎體壓縮骨折引起的疼痛、脊柱畸形嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[2]，為社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

椎體壓縮骨折的過去治療方法主要為保守治療[3]，長期的臥床和疼痛極大影響了患者的身心健康。Galibert等[4]于1987年首次報(bào)道了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)，通過向壓縮的椎體內(nèi)注射骨水泥達(dá)到恢復(fù)椎體高度、減輕患者疼痛的目的。Kaemmerlen等[5]于1989年首次報(bào)道了球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutanouskyphoplasty，PKP)，在注入骨水泥前通過球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度，減輕脊柱畸形。

盡管PKP的手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小、出血量較少，但由于發(fā)生椎體壓縮骨折的患者多為年齡較大患者，多伴有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的慢性疾病，因此在術(shù)中常不能耐受較長時(shí)間的俯臥位。截止投稿，尚無適應(yīng)性訓(xùn)練相關(guān)的報(bào)道。本研究旨在探究PKP術(shù)前準(zhǔn)備期進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練對椎體壓縮性骨折患者的治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年5月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科40例因椎體壓縮性骨折行PKP治療的患者。術(shù)前常規(guī)行骨密度檢測和脊柱CT檢查，對所有患者進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物和結(jié)核篩查，排除病理性骨折，確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。將患者隨機(jī)分為2組：訓(xùn)練組(n=20)為術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性的俯臥位、咳嗽、咳痰訓(xùn)練患者，其中男7例，女13例，平均年齡(74.23±4.53)歲；對照組(n=20)為術(shù)前未進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練患者，其中男10例，女10例，平均年齡(71.25±6.38)歲。訓(xùn)練組包含胸11椎體2例、胸12椎體8例、腰1椎體6例、腰2椎體4例；對照組包含胸10椎體1例、胸11椎體2例、胸12椎體7例、腰1椎體7例和腰2椎體3例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2018NZGKJ-012),患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方式術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練主要為針對俯臥位的耐受性訓(xùn)練，囑患者入院后臥床使用俯臥位，至感到稍胸悶氣短為止，轉(zhuǎn)為仰臥位休息30 min至1 h，之后繼續(xù)轉(zhuǎn)為俯臥位。如此循環(huán)，直至患者能進(jìn)行1 h以上的俯臥而無胸悶氣短的癥狀為止。部分身體基礎(chǔ)情況較差或伴有心肺疾病的患者可在入院前3天在家進(jìn)行訓(xùn)練，增加其可耐受俯臥位的時(shí)間。同時(shí)在入院后對患者進(jìn)行有效的咳嗽咳痰指導(dǎo)，每2～4小時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸(腹式呼吸)，在吸氣終了屏氣3～5 s，然后進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，利用腹肌的收縮將痰液排出。

手術(shù)采用局部麻醉方式。術(shù)中患者取俯臥位，消毒鋪單，貼保護(hù)膜。術(shù)前通過透視明確骨折椎體及椎弓根位置， “C”形臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下將穿刺針抵至椎弓根外上象限，明確進(jìn)針方向后進(jìn)針，沿椎弓根方向穿針，側(cè)位透視見針尖位于椎體的前1/3，正位透視針尖靠近椎體的中心線，取出內(nèi)芯，插入-球囊擴(kuò)張器(創(chuàng)生)，適當(dāng)注入碘海醇，壓力控制在20 kPa以下，透視見壓縮椎體高度輕微恢復(fù)，配PMMA骨水泥(泰科瑞)，待骨水泥拔絲狀態(tài)時(shí)低壓注入椎體6～8 mL，觀察患者生命體征。多次透視，待骨水泥充盈接近椎體后壁時(shí)，停止注入，等待約20 min后拔出工作通道，全層包扎傷口。無菌敷料包扎，術(shù)畢。

1.3圍手術(shù)期評估術(shù)前、術(shù)后次日及隨訪期間(2018年3月至2020年5月，門診和電話隨訪，平均隨訪1年)通過測量椎體高度、視覺模擬量表(visual analogue score,VAS)及功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index, ODI)對手術(shù)療效進(jìn)行評估。同時(shí)，術(shù)中及術(shù)后隨訪期間使用X線圖像觀察并記錄水泥滲漏、骨水泥栓塞和相鄰椎體骨折等并發(fā)癥，并記錄術(shù)中切皮、進(jìn)針、骨水泥注射時(shí)的平均VAS評分、心律、血氧飽和度和平均動(dòng)脈壓進(jìn)行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期基本情況2組患者均順利完成手術(shù)，骨密度T值、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。訓(xùn)練組術(shù)中的心律、平均動(dòng)脈壓明顯低于對照組(P<0.05)，血氧飽和度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表 1 PKP患者圍手術(shù)期基本情況及術(shù)中生命體征相關(guān)數(shù)值的比較

表 2 PKP患者手術(shù)前后2組VAS、ODI評分及椎體高度的比較

2.2術(shù)后及隨訪期間療效評估2組患者術(shù)后次日及末次隨訪的VAS評分、ODI評分和椎體高度較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，2組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況手術(shù)中患者未出現(xiàn)神經(jīng)根、大血管損傷等早期并發(fā)癥，術(shù)中訓(xùn)練組、對照組患者分別2例、1例出現(xiàn)少量骨水泥椎旁滲漏，但均未出現(xiàn)與之相關(guān)的臨床癥狀。對照組1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)傷椎鄰椎骨折，再次行PKP手術(shù)治療。術(shù)后隨訪1年，所有患者均未出現(xiàn)骨水泥移位、骨水泥栓塞等并發(fā)癥。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年人的一種常見病，尤其是絕經(jīng)后的高齡女性，發(fā)病節(jié)段以胸腰椎為主[6]。而這類患者常伴有呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的慢性疾病，往往不能耐受較大創(chuàng)傷的手術(shù)。PKP以微創(chuàng)的方式通過向椎體內(nèi)注入骨水泥達(dá)到恢復(fù)椎體高度減輕疼痛的目的，成為這類患者更好的選擇。盡管Kroon等[7]和Firanescu等[8]認(rèn)為，PKP對于治療椎體壓縮骨折的效果與假手術(shù)無顯著差異，但在本研究中，術(shù)后次日的VAS評分、ODI評分和椎體高度等數(shù)據(jù)優(yōu)于術(shù)前，表明PKP術(shù)達(dá)到了緩解患者腰背部疼痛、提高患者生活質(zhì)量的目的，這與Clark等[9]和Zhang等[10]的研究結(jié)果是相一致的。

同時(shí)本研究將訓(xùn)練組和對照組對比發(fā)現(xiàn)VAS評分、ODI評分和椎體高度的恢復(fù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對術(shù)中患者的身體相關(guān)狀況數(shù)值進(jìn)行對比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)過俯臥位耐受性訓(xùn)練的患者在術(shù)中的心律、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓和對疼痛的耐受度均要明顯優(yōu)于未進(jìn)行耐受性訓(xùn)練的患者。盡管目前尚無類似研究表明術(shù)前俯臥位訓(xùn)練對提高術(shù)中患者的耐受程度有所幫助，但有研究分析了PKP過程中患者的生命體征[11-12]。潘麗芬等[11]發(fā)現(xiàn)患者由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)和穿刺針進(jìn)針時(shí)患者的血壓和心律明顯升高，分析認(rèn)為患者的體位改變、疼痛刺激和緊張心理帶來了這些變化。涂平花等[12]研究結(jié)果與之相似，并認(rèn)為心律和呼吸頻率的加快維持了血氧飽和度的穩(wěn)定。王潤生等[13]研究認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病本身就是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者容易同時(shí)出現(xiàn)并對患者術(shù)后的呼吸系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響。

還有研究著重于椎體成形術(shù)對心血管方面帶來的影響。其中最重要的是骨水泥栓塞，是骨水泥注入可能帶來的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[14-18]。Butscheidt等[14]認(rèn)為即使骨水泥發(fā)生肺栓塞也不會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡。Chen等[15]研究也認(rèn)為大多數(shù)骨水泥栓塞并不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，僅會(huì)在術(shù)后的常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)。盡管如此，這一嚴(yán)重并發(fā)癥仍應(yīng)當(dāng)引起我們的重視?？姸H等[16]用犬進(jìn)行椎體成形試驗(yàn)，結(jié)果提示對于呼吸功能正?；颊吖撬嗨ㄈ苍S不會(huì)產(chǎn)生明顯癥狀，但對于伴有心肺功能障礙的患者，一旦發(fā)生骨水泥滲漏，引發(fā)的骨水泥栓塞可能會(huì)帶來嚴(yán)重后果。滕海軍等[17]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則提示在進(jìn)行多段椎體骨折的椎體成形術(shù)時(shí)，更多的骨水泥注入量將會(huì)帶來更大的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。宋奇志等[18]的研究著重于骨水泥本身的細(xì)胞毒性帶來的影響，認(rèn)為在骨水泥注入時(shí)會(huì)引起一過性的血壓降低。本研究無論是訓(xùn)練組，還是對照組，均未發(fā)現(xiàn)與骨水泥相關(guān)的呼吸系統(tǒng)癥狀，考慮到可能由于患者的樣本量較少，無法判斷術(shù)前的適應(yīng)性訓(xùn)練對降低心肺系統(tǒng)的骨水泥栓塞的發(fā)生率是否有積極作用。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示在進(jìn)行PKP的過程中，為減少對患者心肺功能產(chǎn)生的不利影響，不僅僅是在術(shù)中要關(guān)注患者的狀態(tài)，同時(shí)也要在術(shù)前對患者進(jìn)行俯臥位的適應(yīng)性訓(xùn)練，能夠有效提高患者在術(shù)中的耐受程度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。