張 鵬，王蒙蒙，孫兆瑞，楊志洲，董 妍，莊蘇園，聶時(shí)南

0 引 言

創(chuàng)傷是全球的社會(huì)突出問題。根據(jù)WHO 2018年統(tǒng)計(jì)，全球死于車禍外傷的人數(shù)約135萬[1]。雖然我國創(chuàng)傷?？凭戎文芰σ呀?jīng)達(dá)到或接近國際先進(jìn)水平，但嚴(yán)重創(chuàng)傷仍是45歲以下人群的首要死亡原因[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷多為多發(fā)傷或復(fù)合傷，病情進(jìn)展迅速，病死率高，救治難度大。早期準(zhǔn)確評估多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，并相應(yīng)采取及時(shí)有效的處理干預(yù)，對急診醫(yī)師的診治及多發(fā)傷患者的治療結(jié)局具有重要意義。Kimura等[2]發(fā)現(xiàn)逆向休克指數(shù)( reverse shock index，rSI)與格拉斯昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)相結(jié)合提出的rSIG反向休克指數(shù)(the reverse shock index multiplied by glasgow coma scale score，rSIG)在創(chuàng)傷患者的院內(nèi)死亡的判斷上比SI、rSI具有更好的預(yù)測價(jià)值。多發(fā)傷患者入院時(shí)常出現(xiàn)血乳酸高于正常值的情況。由于乳酸作為細(xì)胞無氧代謝的標(biāo)志，可用來衡量氧代謝和組織灌注狀態(tài)；而多發(fā)傷易于出現(xiàn)氧代謝及組織灌注異常狀態(tài)，造成多發(fā)傷患者血乳酸偏高的狀態(tài)。因此，本文通過回顧性分析多發(fā)傷患者臨床資料，探索rSIG與初始血乳酸對多發(fā)傷患者預(yù)后的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2018年6月收治于我院急救醫(yī)學(xué)科診斷多發(fā)傷患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①滿足多發(fā)傷的診斷，即在同一機(jī)械性致傷因素作用下同時(shí)或貫序性造成≥2個(gè)組織部位、器官損傷，其中1處即使單獨(dú)存在也可危及生命[3]；②年齡≥14歲；③外傷后24 h內(nèi)入院；③所有檢查及搶救治療措施均獲得患者及患者家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已死亡或已放棄治療患者；②既往存在心、腦、腎等重要器官基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；③受傷前6個(gè)月內(nèi)曾使用抗凝藥物或既往患有凝血功能障礙的疾??；④入院后30 min后未獲得乳酸水平資料；⑤近期服用二甲雙胍或?qū)σ阴０被拥人幬?。最終納入351例多發(fā)傷患者，其中男266例、女85例。所有患者均依照病情接受及時(shí)的治療與生命搶救措施，包括抗休克治療、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助支持呼吸、心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)、電擊除顫、吸氧、清創(chuàng)縫合、藥物支持等治療。

1.2方法收集患者入院后30 min內(nèi)動(dòng)脈血初始血乳酸水平。血乳酸通過丹麥RADIOMETER公司提供的ABL800血?dú)鈾z測儀檢測。同時(shí)收集患者的人口學(xué)資料及臨床資料，包括性別、年齡、基本生命體征、受傷部位、致傷原因、GCS評分量表、血常規(guī)、血生化、搶救時(shí)間、住院時(shí)間等。①設(shè)定入院28 d為觀察終點(diǎn)，依據(jù)患者28 d后臨床結(jié)局分別納入存活組和死亡組，比較組間臨床資料及rSIG、SI、初始血乳酸等臨床參數(shù)，同時(shí)探討SI、rSIG、初始血乳酸與多發(fā)傷患者預(yù)后的相關(guān)性，以及rSIG同初始血乳酸的相關(guān)性。②通過繪制受試者工作特征(ROC)曲線探究不同臨床指標(biāo)對多發(fā)傷患者預(yù)后的評估預(yù)測價(jià)值。③根據(jù)rSIG最佳截?cái)嘀?，將納入研究患者進(jìn)一步分為低rSIG組和高rSIG，比較組間28 d病死率及住院天數(shù)、監(jiān)護(hù)天數(shù)等臨床資料。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較最終納入351例多發(fā)傷患者，其中男266例、女85例，年齡50.0(37.0，62.0)歲。納入存活組318例，死亡組33例。胸部(313例)、頭部(281例)、腹部(217例)位列受傷部位前3位；車禍傷(226例)、高處墜落傷(66例)、摔傷(18例)位列致傷原因前3位。存活組SI值與死亡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存活組rSIG值顯著高于死亡組，而初始血乳酸顯著低于死亡組(P<0.05)。存活組急診輸血次數(shù)顯著小于死亡組(P<0.05)；而在搶救室天數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)、住院天數(shù)與死亡組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2預(yù)測價(jià)值比較rSIG聯(lián)合初始血乳酸診斷對多發(fā)傷預(yù)后的預(yù)測能力(AUC=0.832)優(yōu)于單獨(dú)SI(AUC=0.598)、單獨(dú)rSIG(AUC=0.809)、單獨(dú)初始血乳酸(AUC=0.739)及SI聯(lián)合初始血乳酸(AUC=0.732)對多發(fā)傷預(yù)后的預(yù)測能力。rSIG聯(lián)合初始血乳酸對患者28 d病死率的判斷能力優(yōu)于SI聯(lián)合初始血乳酸對患者28 d病死率的判斷能力(Z=2.439，P=0.01)；同時(shí)單獨(dú)rSIG對多發(fā)傷患者28 d病死率的判斷能力優(yōu)于單獨(dú)SI的判斷能力(Z=3.578，P<0.01)。在多發(fā)傷患者預(yù)后的預(yù)測評估能力方面，rSIG與初始血乳酸聯(lián)合診斷優(yōu)于單獨(dú)SI、單獨(dú)rSIG、初始單獨(dú)血乳酸及SI聯(lián)合初始血乳酸的能力，對多發(fā)傷患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。見表2、圖1。

2.3不同rSIG水平患者之間的臨床指標(biāo)比較高rSIG組患者血乳酸水平、28 d病死率及重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)均顯著低于低rSIG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表 1 存活組與死亡組多發(fā)傷患者基本資料比較

表 2 rSIG、初始血乳酸水平及聯(lián)合對多發(fā)傷患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值比較

圖 1 rSIG與初始乳酸水平及兩者聯(lián)合預(yù)測患者預(yù)后ROC曲線

表 3 不同rSIG值分組多發(fā)傷患者臨床指標(biāo)比較

2.4SI、rSIG及初始血乳酸與多發(fā)傷患者預(yù)后的相關(guān)性多發(fā)傷患者rSIG與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.364，P<0.01)，表明多發(fā)傷患者rSIG值越小，初始血乳酸越高，患者預(yù)后越差。比較rSIG(r=-0.364，P<0.01)、SI(r=-0.099，P<0.063)及初始血乳酸(r=-0.242，P<0.01)與多發(fā)傷患者短期預(yù)后的相關(guān)性。rSIG較SI、初始血乳酸與多發(fā)傷患者相關(guān)性更為密切。見表4。

表 4 休克指數(shù)、初始血乳酸水平與多發(fā)傷患者預(yù)后的相關(guān)性

3 討 論

創(chuàng)傷作為全球性公共衛(wèi)生難題，每年都造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。尤其以多發(fā)傷為代表的嚴(yán)重創(chuàng)傷往往表現(xiàn)為快速多變的病情進(jìn)展以及隨時(shí)出現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。有研究表明，創(chuàng)傷患者具有3個(gè)明顯的死亡高峰，分別是受傷后1h(約50%)、3h(約30%)以及1～4周內(nèi)(約15%)[5]。這就要求急診科醫(yī)師需要快速預(yù)測多發(fā)傷患者的早期病死率和識(shí)別早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，提供快速、有效、合理的一體化救治措施[6]。

休克指數(shù)，即心率與收縮壓的比值，不僅可通過患者的生命體征確定，而且已經(jīng)作為識(shí)別低血容量休克創(chuàng)傷患者的重要指標(biāo)。SI<0.7表示正常，當(dāng)SI>1時(shí)高度提示創(chuàng)傷患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)以及更高的死亡率[7]。雖然SI在外傷、出血、心梗、肺栓塞、敗血癥及異位妊娠的識(shí)別病情嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后都進(jìn)行了廣泛運(yùn)用；但SI同時(shí)也暴露出種種不足，如休克早期或代償期并無異常，容易受到降壓藥、β受體激動(dòng)藥等藥物或高齡的影響[8]。GCS及其組成部分已經(jīng)被證明是創(chuàng)傷患者預(yù)后非常有效的預(yù)測指標(biāo)，并在全球廣泛運(yùn)用[9]。Kimura等[2]將rSI與格拉斯昏迷量表GCS相結(jié)合提出的rSIG休克指數(shù)是一種識(shí)別高危創(chuàng)傷患者優(yōu)秀指標(biāo)。一項(xiàng)納入438例的回顧性病例對照研究證實(shí)rSIG在成人重度顱腦外傷患者死亡率預(yù)測中可靠表現(xiàn)，當(dāng)rSIG<14時(shí)成人重度顱腦外傷患者的死亡率大幅度下降[10]。Wu等[11]的研究中rSIG作為一種可靠的鑒別創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，其病死率預(yù)測準(zhǔn)確性大于SI，但在所有成人創(chuàng)傷患者及孤立性顱腦外傷患者中，其病死率預(yù)測準(zhǔn)確性均低于修訂的創(chuàng)傷評分rSIG更為簡便，可作為實(shí)時(shí)反映患者病情嚴(yán)重程度和進(jìn)展的有效指標(biāo)。

乳酸可作為反映組織低灌注、細(xì)胞低氧的指標(biāo)。而以多發(fā)傷為代表的嚴(yán)重創(chuàng)傷常合并不同程度的組織灌注障礙和氧化障礙，高乳酸水平在多發(fā)傷中也十分常見。Catupo等[12]的一項(xiàng)前瞻性觀察隊(duì)列研究證明血乳酸水平與心率、舒張壓之間沒有相關(guān)性，認(rèn)為乳酸作為一個(gè)獨(dú)立變量，是創(chuàng)傷病人死亡率的最佳陽性預(yù)測指標(biāo)。Moon等[13]的一項(xiàng)納入829例鈍性創(chuàng)傷患者的回顧性研究表明進(jìn)入急診室的初始血乳酸值有助于預(yù)測創(chuàng)傷患者的病死率，增加初始血乳酸的測量可能提高完整創(chuàng)傷和傷害嚴(yán)重程度評分對創(chuàng)傷患者病死率的預(yù)測價(jià)值[13]。當(dāng)然對于血乳酸對于多發(fā)傷預(yù)后的作用，也有研究發(fā)現(xiàn)入院血乳酸水平與死亡率之間無相關(guān)性的結(jié)果[14]。大量研究證明血乳酸水平與嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生多器官功能衰竭密切相關(guān)；而且在Dekker等[15]研究中初始血乳酸對于創(chuàng)傷患者預(yù)后預(yù)測能力與乳酸清除率相比可能更為有效，同時(shí)初始血乳酸水平及乳酸清除率在預(yù)測創(chuàng)傷患者死亡率時(shí)，是否合并顱腦外傷對其預(yù)測價(jià)值沒有區(qū)別。最近的研究表明以往將乳酸升高識(shí)別為機(jī)體灌注不足或組織細(xì)胞缺氧的標(biāo)志可能是不全面的?，F(xiàn)認(rèn)為創(chuàng)傷患者初始高水平的血乳酸可能與創(chuàng)傷后的代謝紊亂及應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，如兒茶酚胺類激素刺激骨骼肌上的腎上腺素能受體，促使骨骼肌釋放大量乳酸入血[16]。雖然乳酸的研究有了新的進(jìn)展，但它依然是預(yù)測創(chuàng)傷患者死亡率及并發(fā)癥的優(yōu)秀因子。但當(dāng)我們面對多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)應(yīng)當(dāng)積極詢問病史，排出服用二甲雙胍、對乙酰氨基酚等因素導(dǎo)致高乳酸血癥的可能[17]。

本研究通過將納入多發(fā)傷患者以28天為觀察終點(diǎn)分為存活組與死亡組，兩組相比較發(fā)現(xiàn)：存活組rSIG顯著大于死亡組，存活組初始血乳酸、急診插管、急診CPR、急診輸血次數(shù)顯著小于死亡組；然而兩組關(guān)于搶救天數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)、住院天數(shù)則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這證明多發(fā)傷病情進(jìn)展迅速，往往即使通過急診插管、急診CPR、急診輸血等多種方式也無法挽回患者生命。急診醫(yī)師早期識(shí)別病情，快速啟動(dòng)創(chuàng)傷小組，進(jìn)行急診手術(shù)準(zhǔn)備可能是挽回患者生命的唯一可行辦法。通過繪制ROC曲線，我們發(fā)現(xiàn)rSIG(AUC=0.809)預(yù)測28 d預(yù)后的能力不同于初始血乳酸(AUC=0.739)，但是無法證明rSIG對多發(fā)傷患者28 d病死率的判斷能力優(yōu)于初始血乳酸(Z=1.282，P=1.20>0.05)。兩者聯(lián)合診斷(AUC=0.832)對多發(fā)傷患者28天病死率的判斷能力是優(yōu)于初始血乳酸(Z=1.963，P=0.04)。一項(xiàng)回顧性研究通過對1284例創(chuàng)傷患者的分析得出rSIG與初始血乳酸聯(lián)合對創(chuàng)傷患者28 d病死率的判斷能力并不優(yōu)于這兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)對創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測能力(Z=1.45，Z=1.75，P>0.05)。對于多發(fā)傷患者我們卻得到rSIG與初始血乳酸聯(lián)合對創(chuàng)傷患者28 d病死率的判斷能力優(yōu)于初始血乳酸對創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測能力的結(jié)果，表明rSIG與初始血乳酸水平對多發(fā)傷28 d病死率的預(yù)測和創(chuàng)傷患者相比更為可靠。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)單獨(dú)rSIG(AUC=0.809)對多發(fā)傷患者28 d病死率的預(yù)測能力優(yōu)于單獨(dú)SI(AUC=0.598)(Z=3.578，P=0.01<0.05)，SI聯(lián)合初始血乳酸(AUC=0.732)對多發(fā)傷28 d病死率的預(yù)測能力優(yōu)于單獨(dú)SI(AUC=0.598)(Z=2.317，P=0.02)，而rSIG聯(lián)合初始血乳酸(AUC=0.809)對多發(fā)傷患者28天病死率的預(yù)測能力優(yōu)于SI聯(lián)合初始血乳酸(AUC=0.732)(Z=2.439，P=0.01)，在rSIG、SI、血乳酸與多發(fā)傷患者的預(yù)后相關(guān)性分析中，rSIG與多發(fā)傷的短期預(yù)后相關(guān)性最高，表示在多發(fā)傷患者的救治過程中單一rSIG指標(biāo)往往更為可靠。根據(jù)繪制的ROC曲線及相關(guān)分析，將患者以rSIG值分為rSIG≤11.1組和rSIG>11.1組，rSIG≤11.1組血乳酸水平、28 d死亡率、急診插管、急診CPR、急診手術(shù)、急診輸血、搶救天數(shù)及重癥天數(shù)均顯著小于rSIG>11.1組(P<0.01)，同時(shí)rSIG與初始血乳酸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.364,P<0.01)，表明rSIG和初始血乳酸水平均可作為可靠預(yù)測多發(fā)傷患者預(yù)后是指標(biāo)，同時(shí)以rSIG=11.1為判斷標(biāo)準(zhǔn)對多發(fā)傷預(yù)后及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，有利及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情進(jìn)展并予以干預(yù)。

本研究單中心回顧性研究，存在樣本量不足等不足之處，同時(shí)由于GCS評分具有主觀色彩，可能存在人為誤差的可能，依然需要國內(nèi)外多中心研究及前瞻性研究共同探究rSIG與初始血乳酸水平對多發(fā)傷預(yù)后的更為全面的影響。

本研究結(jié)果顯示，rSIG、SI、初始血乳酸水平與多發(fā)傷患者快速的病情進(jìn)展密切相關(guān)，rSIG值越小、初始血乳酸水平越高常提示多發(fā)傷患者病情正在快速進(jìn)展，預(yù)后不良。rSIG聯(lián)合初始血乳酸水平較SI聯(lián)合血乳酸對多發(fā)傷患者的預(yù)后的預(yù)測能力更為可靠，單一指標(biāo)中rSIG在對多發(fā)傷患者病情評估也更為可靠。因此，急診醫(yī)師監(jiān)測多發(fā)傷患者rSIG及初始血乳酸水平可以得到多發(fā)傷患者病情快速全面的判斷，有利于早期啟動(dòng)創(chuàng)傷小組，盡早制定治療方案，盡早進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，及時(shí)同患者家屬溝通，降低多發(fā)傷患者病死率及患者家屬的投訴率。