張真真，周曉艷，曹 林，周志強(qiáng)，周 斌

0 引 言

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，接受手術(shù)的老年患者日益增多，而術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是老年患者術(shù)后常見的神經(jīng)并發(fā)癥，其特征包括急性起病、病情波動、注意力不集中、思維混亂和意識水平改變等，發(fā)病率為5%～70%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-2]。衰弱同樣是一種老年綜合征，表現(xiàn)為對外界急性和慢性應(yīng)激應(yīng)對能力的下降[3]。其在社區(qū)老年人口中發(fā)病率可達(dá)7%[4]；在需要接受手術(shù)的老年患者中則更高，并導(dǎo)致患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量下降，住院時間延長和病死率增加[5-8]。然而，目前國內(nèi)關(guān)于術(shù)前衰弱對老年患者POD影響的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。目前行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者不斷增多，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重等特點(diǎn)，使得POD在老年患者人群中更易發(fā)生[9]。本文旨在探討術(shù)前衰弱對行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者POD的影響，為通過優(yōu)化圍術(shù)期管理實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期腦健康提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析2018年10月-2020年10月椎管內(nèi)麻醉下行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級II、III級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能存在明顯障礙；②嚴(yán)重的視覺、聽覺或語言障礙；③酗酒史或藥物依賴史；④神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管內(nèi)麻醉阻滯效果不佳或由于各種原因改為全身麻醉；②圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重感染、大量失血或嚴(yán)重低血壓無法糾正；③由于各種原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)不全或失訪。研究最終納入100例患者，并根據(jù)患者術(shù)前衰弱情況分為無衰弱組和衰弱組。研究通過醫(yī)院倫理委員會審核(批準(zhǔn)號：2019NZKY-034-01)。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法所有患者入室后，常規(guī)開放外周靜脈，予以心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓、心率監(jiān)測，不給予任何術(shù)前用藥。準(zhǔn)備完成后，囑患者側(cè)臥位，麻醉方式采用L2-L3或L3-L4蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯(阻滯藥物選用布比卡因5～15 mg，腦脊液稀釋成近似等密度液，調(diào)節(jié)麻醉平面≤T8)。術(shù)中維持血壓、心率波動范圍在基礎(chǔ)值±20%，必要時給予血管活性藥或予以輸血。術(shù)畢所有患者均采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼50 μg+地佐辛30 mg+托烷司瓊10 mg+0.9%等滲鹽水至100 mL，負(fù)荷量0.5 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，自控量2 mL，鎖定時間15 min)。以上麻醉過程均由同一位操作熟練的麻醉醫(yī)師完成。

1.2.2觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前1 d由1名經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師使用簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-mental state examination，MMSE)量表對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估，詳細(xì)記錄患者年齡、性別、ASA分級、BMI、文化程度、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等。衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1年內(nèi)體重下降>4.5 kg，或>原有體重的5%；②握力下降(握力體重指數(shù)小于正常范圍)；③疲憊不堪(根據(jù)CES-D問題判斷)；④活動量下降(根據(jù)明尼蘇達(dá)休閑體育活動調(diào)查問卷判斷)；⑤行走速度慢(行走5 m的時間超出正常范圍)或拒絕下床行走。符合3條及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)即認(rèn)為該患者為衰弱[4]。術(shù)畢記錄手術(shù)類型、時間及出血量。另1名經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師于術(shù)后1～3 d參照文獻(xiàn)[10]方法，使用3分鐘譫妄診斷量表(3-minute version of the confusion assessment method，3D-CAM)評估并記錄POD發(fā)生情況以及譫妄嚴(yán)重程度評分。記錄患者術(shù)后住院時間以及術(shù)后1～3 d視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score, VAS)，并取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較本研究最終納入術(shù)前衰弱患者18例(18%)，POD患者19例(19%)。其中，衰弱組POD 患者9例，無衰弱組發(fā)生POD 患者10例。與無衰弱組相比，衰弱組患者年齡、ASA分級明顯升高(P<0.05)，BMI、術(shù)前MMSE評分明顯下降(P<0.05)，術(shù)后住院時間明顯延長(P<0.05)，其他一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表 1 兩組行膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較

2.2兩組患者POD發(fā)生率以及嚴(yán)重程度評分比較與無衰弱組比較，衰弱組患者POD發(fā)生率(12.2%vs50%)以及POD嚴(yán)重程度評分[(3.20±0.42)分vs(5.00±0.71)分]明顯升高(P<0.05)。

2.3Logistic回歸分析結(jié)果年齡、文化程度、衰弱是POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。在調(diào)整了年齡、ASA分級、文化程度、糖尿病史、術(shù)前MMSE評分后，與無衰弱組患者相比，衰弱組患者發(fā)生POD風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=7.782，95%CI：1.063～56.967)。見表2。

表 2 POD發(fā)生的單因素與多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著我國人口老齡化的加重以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，老年患者接受手術(shù)麻醉已經(jīng)成為一種趨勢；但衰老所伴隨的生理變化會對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。研究表明，接受手術(shù)的老年患者術(shù)后發(fā)生“年齡相關(guān)事件”風(fēng)險(xiǎn)增加，主要包括呼吸并發(fā)癥(肺炎以及呼吸衰竭)、心臟事件、術(shù)后認(rèn)知功能損傷，入住ICU概率增加，住院時間延長以及病死率升高等[11-13]。因此，術(shù)前對老年患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估至關(guān)重要。衰弱患者生理儲備下降，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及對抗外界壓力的能力下降[4]。因此，衰弱被認(rèn)為是預(yù)測老年患者手術(shù)預(yù)后的重要因素。POD是老年患者術(shù)后最常見臨床并發(fā)癥之一，其發(fā)生同樣與一系列嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，而兩者的結(jié)合更將產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。因此，本研究通過探討術(shù)前衰弱對行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者POD的影響，為通過術(shù)前早期識別衰弱患者來優(yōu)化圍術(shù)期管理，從而避免或減少POD發(fā)生以及一系列嚴(yán)重后果的出現(xiàn)提供參考。

本研究納入研究對象衰弱發(fā)生率為18%，POD發(fā)生率為19%，與之前研究相符[2,16]。衰弱作為一種老年綜合征，其發(fā)生率隨年齡增長而增加，在59～65歲患者中發(fā)生率為4%，在75～79歲患者中發(fā)生率為9%，而在年齡>85歲人群中可增加至26%～45%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，與無衰弱組相比，衰弱組患者年齡明顯升高。因衰弱患者一般均存在嚴(yán)重的體重下降、體質(zhì)衰弱以及手術(shù)危險(xiǎn)性更高，故衰弱組患者ASA分級較高，BMI較低。本研究還發(fā)現(xiàn)，與無衰弱組相比，衰弱組患者術(shù)前MMSE評分明顯降低，因此衰弱患者更有可能有預(yù)先存在的認(rèn)知功能損傷以及認(rèn)知儲備的降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，衰弱組患者POD發(fā)生率以及POD嚴(yán)重程度評分明顯升高，術(shù)后住院時間明顯延長。通過對POD的發(fā)生進(jìn)行單因素與多因素分析證實(shí)，年齡、文化程度、衰弱是POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在調(diào)整了年齡、ASA分級、文化程度、糖尿病史、術(shù)前MMSE評分等干擾因素后發(fā)現(xiàn)，衰弱組患者發(fā)生POD風(fēng)險(xiǎn)是無衰弱組患者的7.782倍。以上結(jié)果均表明衰弱在行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者POD發(fā)生中起到至關(guān)重要的作用。

目前國內(nèi)外對衰弱研究較多，其發(fā)病機(jī)制主要是機(jī)體多個生理系統(tǒng)對外界壓力的不適應(yīng)反應(yīng)，從而導(dǎo)致動態(tài)平衡的喪失[15]。其病理過程可能包括慢性炎癥、免疫激活、肌肉減少癥(肌肉質(zhì)量和力量的喪失)以及與年齡相關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，如性激素減少、皮質(zhì)醇水平升高和維生素D缺乏[16]。這些因素與遺傳因素、環(huán)境因素、生活壓力、急慢性疾病等因素相互作用，從而導(dǎo)致衰弱的臨床變現(xiàn)[16]。膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，術(shù)中低血壓發(fā)生率高，圍手術(shù)期制動等特點(diǎn)，加之術(shù)前禁食以及鎮(zhèn)痛藥使用，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生以及對醫(yī)院環(huán)境不熟悉等均可作為觸發(fā)點(diǎn)，導(dǎo)致本身就脆弱的身體出現(xiàn)一系列嚴(yán)重后果，包括POD的發(fā)生。

本研究尚存在一定局限性：首先本研究為單中心、小樣本量的隊(duì)列研究；其次缺乏對患者術(shù)后較長時間的隨訪，POD的真實(shí)發(fā)生率可能被低估，且無法觀察衰弱與遠(yuǎn)期預(yù)后，如術(shù)后認(rèn)知功能障礙、功能狀況惡化和死亡率等之間的關(guān)系，在后期研究中可著重觀察衰弱對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響；最后，衰弱老年患者應(yīng)采取怎樣的圍術(shù)期干預(yù)措施尚有待研究。

綜上所述，術(shù)前衰弱預(yù)示行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者POD發(fā)生率增加，術(shù)后住院時間延長。年齡、文化程度、衰弱是膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。