郭建輝，王朝暉，何波涌，唐艷平，彭中財，趙快平，劉建偉，熊　波

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·論著·

前路鋼板與后路經(jīng)皮骶髂螺釘治療新月形骨盆骨折的比較研究

郭建輝，王朝暉，何波涌，唐艷平，彭中財，趙快平，劉建偉，熊波

目的比較前入路鋼板與后入路經(jīng)皮骶髂螺釘治療骨盆新月形骨折的療效。方法回顧性研究2011年12月～2015年1月收治的28例新月形骨盆骨折患者，經(jīng)前路鋼板治療17例(A組)，其中男性14例，女性3例；年齡21～62歲，平均33.5歲；后路經(jīng)皮骶髂螺釘治療11例(B組)，其中男性7例，女性4例；年齡20～59歲，平均32歲。骨折按照Tile分型：B2.2型18例，B2.3型10例。術后采用Majeed評分。結果28例獲得隨訪，A組平均隨訪14.5(12～17)個月，B組平均隨訪13.2(11～20)個月。兩組手術糾正骨盆后環(huán)移位分別為(11.1±4.9)mm和(11.7±5.4)mm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術時間分別為(214±23.5)min和(153±25.5)min，失血量分別為(460±109.5)mL和(189±98.5)mL，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。療效參照Majeed評分：A組優(yōu)13例(76%)，良3例(18%)，差1例(6%)；B組優(yōu)8例(73%)，良2例(18%)，可1例(9%)，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論前路鋼板和后路經(jīng)皮骶髂螺釘治療新月形骨盆骨折均可取得良好效果，應根據(jù)患者個體情況選擇手術方式；后路經(jīng)皮置釘創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少，但有嚴格的手術適應證和禁忌證。

骨盆骨折； 骶髂關節(jié)； 脫位； 鋼板； 螺釘； 入路

骨盆新月形骨折又稱經(jīng)骶髂關節(jié)骨折脫位，是側(cè)方擠壓型骨盆骨折中一種特殊類型，比較少見[1-2]。以往認為新月形骨折為旋轉(zhuǎn)方向上不穩(wěn)定，而垂直方向上穩(wěn)定，但最近有學者發(fā)現(xiàn)骨盆新月形骨折還可能存在垂直方向上的不穩(wěn)定[3]。由于新月形骨折同時存在髂骨骨折和骶髂關節(jié)脫位，屬于關節(jié)內(nèi)骨折，骨折和脫位相互影響，而且常合并前環(huán)損傷，現(xiàn)主張手術治療使髂骨骨折和骶髂關節(jié)脫位獲得解剖復位及堅強固定。筆者2011年12月～2015年1月治療28例新月形骨折，根據(jù)手術方式不同分為經(jīng)前入路鋼板治療組(A組)和后路經(jīng)皮骶髂螺釘治療組(B組)，對兩組患者的資料進行回顧性研究報告如下。

臨床資料

1一般資料

A組：男性14例，女性3例；年齡21～62歲，平均33.5歲。致傷原因：均為側(cè)方擠壓暴力，其中道路交通傷14例，高處墜落傷1例，重物壓傷2例。按照Tile分型：B2.2型11例，B2.3型6例。受傷至手術時間3～7d，平均6.3d。B組：男性7例，女性4例；年齡20～59歲，平均32歲。致傷原因：均為側(cè)方擠壓暴力，其中道路交通傷6例，高處墜落傷2例，重物壓傷3例。骨折按照Tile分型：B2.2型7例，B2.3型4例。受傷至手術時間3～8d，平均5.7d。兩組患者性別、年齡、受傷至手術時間、術前骶髂關節(jié)移位程度差異、骨折類型均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有手術由同一手術組完成。

2手術方法

A組：全麻或椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高約30°，沿髂前上棘向后做弧形切開，逐層分離達真骨盆邊緣；向骶骨翼內(nèi)側(cè)顯露1cm，保護L5、S1神經(jīng)根，清理骨折斷端。分別于髂骨和骶骨翼各打入1 枚4.5mm復位螺釘,予以骨折遠端復位，克氏針臨時固定骨折，直視下檢查骶髂關節(jié)復位滿意，C型臂機在骨盆正位、出口位和入口位再次確認。用2塊4～6孔3.5mm重建鋼板置于骶髂關節(jié)上方成角固定，骶側(cè)安放1枚螺釘，髂側(cè)安放多枚螺釘固定，必要時再沿髂翼邊緣置入1塊6～8孔3.5mm重建鋼板固定(圖1)。

B組：全麻或椎管內(nèi)麻醉后，取仰臥位，C型臂機監(jiān)視下牽引復位骶髂關節(jié)骨折脫位后，以髂前上棘與髂后上棘中后1/3交點為進針點，做小切口分離軟組織至髂骨。C型臂機引導下應用2.5mm導針緩慢進針，經(jīng)髂骨、骶髂關節(jié)至S1椎體，不超過S1中線。進針過程中反復透視骨盆正位、標準側(cè)位、入口位、出口位，觀察導針位置。確認導針位置正確后，測深，沿導針擴大釘?shù)?，擰入直徑7.0mm空心骶髂螺釘(圖2)。

目前對恥骨支骨折的復位標準尚未統(tǒng)一，多將移位>1cm作為手術復位指征[4]。本組采用恥骨聯(lián)合上方(Pfannenstiel)入路、改良Stoppa入路或經(jīng)皮釘棒/釘板內(nèi)支架復位固定前環(huán)骨折(圖1、2)。

3術后處理

術后第1天開始在床上活動髖關節(jié)，術后1、6周,3、6、9、12個月(以后每年1次)復查骨盆前后位、出口位、入口位X線片，測量骨盆后環(huán)移位。視骨折愈合情況，術后6～8周扶拐下地逐步負重。

4評估方法

按照Majeeed骨盆骨折評分方法對患者術后恢復情況進行評分：優(yōu)≥85分，良70～84分，可55～69分，差<55分。采用SPSS18.0系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗(Fisher確切概率法)，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

abcd

圖1患者男性，32歲，道路交通傷，骨盆左側(cè)新月形骨折。DayⅡ型新月形骨折前路重建鋼板成角固定，前環(huán)經(jīng)皮鋼板固定。a.術前X線片； b.術前CT示DayⅡ型新月形骨折； c.術前三維CT； d.術后1年X線片

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圖2患者女性，44歲，道路交通傷，左側(cè)新月形骨折。DayⅢ型新月形骨折后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定，前環(huán)經(jīng)皮釘棒內(nèi)支架固定。a.術前X線片; b.術后X線片

結　果

A、B兩組28例均獲得隨訪，A組平均隨訪14.5(12～17)個月，B組平均13.2(11～20)個月。A組2例術后第5～6d出現(xiàn)傷口滲出，經(jīng)換藥處理全部愈合。兩組無內(nèi)固定松動、斷裂，無腰骶神經(jīng)損傷，骨折全部愈合。A組愈合時間(4.3±1.2)個月，B組為(3.9±0.8)個月，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術糾正骨盆后環(huán)移位分別為(11.1±4.9)mm和(11.7±5.4)mm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術時間分別為(214±23.5)min和(153±25.5)min，失血量分別為(460±109.5)mL和(189±98.5)mL，比較差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。A組手術時間較B組增加了39.9%，手術出血量較B組增加了143.4%。臨床療效參照Majeed評分：A組優(yōu)13例，良3例，差1例，優(yōu)良率94%；B組優(yōu)8例，良2例，可1例,優(yōu)良率91%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1>0.05)，表1。

表1　兩組患者手術時間、愈合時間、糾正位移

討　論

骨盆新月形骨折由Borrelli等[5-6]在1996年首次報道，又稱為經(jīng)骶髂關節(jié)骨折脫位，為骶髂關節(jié)復合體損傷，髂骨在骶髂關節(jié)處發(fā)生骨折，骨折線延伸至髂骨嵴，并骶髂關節(jié)部分脫位。有研究發(fā)現(xiàn)新月形骨折雖然少見，但在骨盆骨折中發(fā)生率可達10%～15%，而且在該類型骨折的患者中很少出現(xiàn)因骨盆骨折引起的血流動力學不穩(wěn)定或失血性休克死亡[1]。由于新月形骨折同時存在髂骨骨折和骶髂關節(jié)脫位，且往往合并前環(huán)損傷，影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，多主張手術治療，以達到解剖復位和堅強固定，從而減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎、慢性骶髂關節(jié)不穩(wěn)和疼痛的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

1新月形骨折的分型

新月形骨折在Tile分型中屬于B2.2型或B2.3型，在Young-Burgess分型中屬于側(cè)方擠壓型(LC)中的Ⅱ型[7-8]。Day、Moed等[1,9]根據(jù)新月形骨盆骨折患者CT平掃上的骨折范圍和位置，將新月形骨折分成三型(Day classification)。Ⅰ型：髂骨骨折線在骶髂關節(jié)髂骨面前1/3，后方新月形骨折塊穩(wěn)定；Ⅱ型：髂骨骨折線通過骶髂關節(jié)髂骨面中1/3，后方新月形骨折塊部分穩(wěn)定；Ⅲ型：骨折線通過骶髂關節(jié)髂骨面后1/3，后方有一小新月形骨折塊。他們認為該方法有利于新月型骨折手術入路的選擇，并認為Ⅰ型適合選擇髂腹股溝入路開放復位內(nèi)固定；Ⅱ型選擇后路切開復位內(nèi)固定；Ⅲ型選擇后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定。Calafi和Routt[10]通過大量病例研究發(fā)現(xiàn)，Day分型并不能解釋所有新月形骨盆骨折，并發(fā)現(xiàn)Ⅰ型適合前路切開復位內(nèi)固定，絕大多數(shù)Ⅱ型和Ⅲ型骨折(68%)可以通過閉合復位和后路經(jīng)皮骶髂螺釘?shù)玫椒€(wěn)定，手術創(chuàng)傷小，但要求新月形骨塊的后外側(cè)皮質(zhì)保持完整性。結合本組經(jīng)驗，Day分型對選擇手術方式有一定指導意義。

2兩種手術方式的比較

選擇治療新月形骨折的方法要根據(jù)患者的受傷機制以及影像學表現(xiàn)[11]。前入路手術是治療新月形骨折的有效方法[12]，該方法可直視骶髂關節(jié)的前方，判斷骨折移位程度和復位程度，避開后方已損傷皮膚軟組織和后方皮質(zhì)破壞不能置釘?shù)镊墓?，適用于需清理骶髂關節(jié)的骨折，內(nèi)固定牢靠，C型臂機透視次數(shù)少，復位效果好。但前路開放復位內(nèi)固定要求術野開闊，手術時間長、出血多(A組>B組)，增加了感染機會，手術切口大，軟組織損傷重，L5、S1神經(jīng)根在骶髂關節(jié)附近，手術過程中容易損傷[5]。

由于手術技術和影像學發(fā)展，微創(chuàng)技術在骨盆骨折中得到了廣泛應用。后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定手術操作簡單，創(chuàng)傷小，可減少出血量、手術時間和感染機會。但后路經(jīng)皮置釘骶髂關節(jié)不能直視，不能直接判斷復位情況；進釘點、螺釘規(guī)格要參照影像學檢查，術中X射線暴露較多，無法應用于閉合復位不理想者。術中在X線透視引導下置釘，螺釘錯位率達2.8%～13.2%[13]。Schweitzer等[14]報道在X線透視下經(jīng)皮螺釘固定出現(xiàn)螺釘錯位發(fā)生率2.1%～13.0%，Kim等[15]發(fā)現(xiàn)在三維CT引導下行經(jīng)皮置釘可減少神經(jīng)損傷。

3術中體會

選擇前方切開鋼板固定時，為防止臀上動脈和L5、S1神經(jīng)根損傷，必須在骨膜下剝離至骶髂關節(jié)，并且只能顯露骶骨外緣1～1.5cm，顯露術野時避免持續(xù)性牽拉和壓迫。本組骶骨側(cè)均只固定1枚螺釘，無神經(jīng)血管損傷發(fā)生。選擇后方經(jīng)皮骶髂螺釘固定時，術前需行三維CT檢查，以便了解理想釘?shù)狼闆r，指導術中置釘。要嚴格把握手術適應證和禁忌證：對術前閉合復位近解剖復位，新月形骨折塊后方皮質(zhì)完整者可選擇后路經(jīng)皮手術，術中要透視確認骶髂關節(jié)基本復位后，才可在C型臂機引導下打入導針，多方位透視滿意后才可置入骶髂螺釘，且不要反復進針、取出或擰入螺釘，避免錯位和松動；新月形骨塊的后外側(cè)皮質(zhì)不完整、骶骨解剖變異、閉合復位效果差的患者不適合選用該手術方式。

本研究中，前后路手術時間有差異(A組>B組)，兩種手術時間存在組內(nèi)差異，考慮部分恥骨骨折病例選擇經(jīng)皮釘棒/釘板內(nèi)支架固定，縮短了手術時間。前后路手術糾正骨盆后環(huán)骨折移位相似，術后無內(nèi)固定松動、斷裂，無腰骶神經(jīng)損傷，無復位丟失，骨折全部愈合。兩組患者術后臨床療效優(yōu)良率均達90%以上，差異無統(tǒng)計學意義。綜上所述，筆者認為，前路鋼板和后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療新月形骨盆骨折均可獲得滿意的療效，要根據(jù)患者個體情況選擇手術方式。后路經(jīng)皮置釘創(chuàng)傷小、手術時間快，但術前要根據(jù)影像學表現(xiàn)進行評估分析，嚴格把握手術適應證和禁忌證。

[1] Day AC,Kinmont C,Bircher MD,et al.Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint: a functional classification[J].J Bone Joint Surg(Br),2007,89(5):651-658.

[2] Guthrie HC,Owens RW,Bircher MD.Fractures of the pelvis[J].J Bone Joint Surg(Br),2010,92(11):1481-1488.

[3] Zong Z,Chen S,Jia M,et al.Posterior iliac crescent fracture-dislocation: is it only rotationally unstable[J].Orthopedics,2014,37(5):435-440.

[4] Ponsen KJ,Joosse P,Schigt A,et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures: technical aspects and operative results[J].J Trauma,2006,61(3):662-667.

[5] Borrelli J,Koval KJ,Helfet DL.Operative stabilization of fracture dislocations of the sacroiliac joint[J].Clin Orthop Relat Res,1996,(329):141-146.

[6] Borrelli J,Koval KJ,Helfet DL.The crescent fracture: a posterior fracture dislocation of the sacroiliac joint[J].J Orthop Trauma，1996，10(3):165-170.

[7] Starr AJ,Walter JC,Harris RW,et al.Percutaneous screw f ixation of fractures of the iliac wing and fracture-dislocations of the sacro-iliac joint (OTA Types 61-B2.2 and 61-B2.3,or Young-Burgess "Lateral Compression Type II" Pelvic Fractures)[J].J Orthop Trauma,2002,16(2):116-123.

[8] Routt Jr ML.Posterior pelvic-ring disruptions: iliosacral screw//Wiss DA.Master techniques in orthopaedic surgery: fractures[M].2nd ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2006:649-667.

[9] Moed BR,Kellam JF,McLaren A,et al.Internal fixation for the injured pelvic ring//Tile M.Fractures of the pelvis and acetabulum[M].3rd ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2003:217-293.

[10] Calafi LA,Routt ML Jr.Posterior iliac crescent fracture-dislocation: what morphological variations are amenable to iliosacral screw fixation[J].Injury,2013,44(2):194-198.

[11] Gehlert RJ,Xing Z,DeCoster TA.Pelvic crescent fractures: variations in injury mechanism and radiographic pattern[J].J Surg Orthop Adv，2014,23(2):75-82.

[12] Qin H,An Z,Jiang C.Operation via anterior approach in treating pelvic crescent fracture[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2001,25(7):816-820.

[13] Keating JF,Werier J,Blachut P,et al.Early fixation of the vertically unstable pelvis: the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion[J].J Orthop Trauma,1999,13(2):107-113.

[14] Schweitzer D,Zylberberg A,Cordova M,et al.Closed reduction and iliosacral percutaneous fixation of unstable pelvic ring fractures[J].Injury,2008,39(8):869-874.

[15] Kim JW,Oh CW,Oh JK,et al.Percutaneous iliosacral screwing in pelvic ring injury using three-dimensional fluoroscopy[J].J Orthop Sci,2013,18(1):87-92.

(本文編輯： 黃小英)

Anterior plate and posterior percutaneous iliosacral screws fixation in treating pelvic crescent fracture: a comparative study

GUOJian-hui，WANGZhao-hui，HEBo-yong,TANGYan-ping,PENGZhong-cai,ZHAOKuai-ping,LIUJian-wei,XIONGBo

(Department of Orthopaedic Trauma,First People’s Hospital of Chenzhou,University of South China,Chenzhou423000,China)

ObjectiveTo compare the effectiveness of anterior plate and posterior percutaneous iliosacral screws fixation in treating pelvic crescent fracture. MethodsThe clinical data of 28 patients with pelvic crescent fracture from Dec.2011 to Jan.2015 was retrospectively analyzed. Among them seventeen patients were treated through anterior plate (group A),of whom 14 were male and 3 were female with an average age of 33.5 years (from 21 to 62 years). The other 11 patients were treated via posterior percutaneous iliosacral screws fixation (group B),of whom 7 were male and 4 were female with an average age of 32 years (from 20 to 59 years). According to the Tile’s classifacation,18 cases were type B2.2 and 10 cases were type B2.3. Majeed Function Scoring System was used after operation. ResultsAll of the 28 patents were followed-up with an average of 14.5 months (from 12 to 17 months) in group A,and an average of 13.2 months (from 11 to 20 months) in group B. The gained reduction of posterior pelvic ring fracture was (11.1±4.9)mm in group A and (11.7±5.4)mm in group B without statistical significance(P>0.05). The operation time and blood loss was (214±23.5)min, (460±109.5)mL, respectively in group A and (153±25.5)min,(189±98.5)mL, respectively in group B, with statistical significance(P<0.05). According to the Majeed Function Scoring System,there were 13 excellent cases(76%),3 good(18%),1 poor(6%) in group A and 8 excellent,2 good,1 fair in group B. The excellent and good rate had no statistical significance between the two groups(P>0.05). ConclutionBoth anterior plate and posterior percutaneous iliosacral screws fixation in the treatment of pelvic crescent fracture can provide good clinical outcomes. The selection of the treatment method must be based on the individuality of patients. Posterior percutaneous iliosacral screws fixation is minimally invasive with less operation time and blood loss. However,it has strict operation indication and contraindication.

pelvic fracture; sacroiliac joint; dislocation; plate; screws; approach

1009-4237(2016)04-0204-04

423000 湖南，南華大學附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)

王朝暉，E-mail：1953512526@qq.com

R 683.3

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.004

2015-02-16；

2015-04-27)