汪　淼，許碩貴，楊向群，張　喜，胡文君

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·綜述·

脛骨平臺單純后外側(cè)骨折手術(shù)入路的研究進展

汪淼，許碩貴，楊向群，張喜，胡文君

脛骨平臺單純后外側(cè)骨折是脛骨平臺骨折中的一種特殊類型，由于骨折塊位置特殊，且該部位有腓骨小頭及血管神經(jīng)束的遮蓋，術(shù)中難以直接暴露骨折部位。近年來隨著基礎(chǔ)研究和臨床手術(shù)方法的改進，一些新的手術(shù)入路為單純脛骨平臺后外側(cè)骨折的手術(shù)治療提供了新的思路，本文就近年來國內(nèi)外文獻報道的多種單純脛骨平臺后外側(cè)骨折的手術(shù)入路作一綜述。為臨床該類型骨折的治療提供參考。

脛骨骨折； 后外側(cè)； 入路

膝關(guān)節(jié)為人體全身關(guān)節(jié)中較為復雜的關(guān)節(jié)之一，同時又因其有較高的運動功能要求，故而易受損傷，脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的組成部分之一，其對膝關(guān)節(jié)的活動性、穩(wěn)定性及完整性有重要作用[1]。脛骨平臺骨折是一種較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中脛骨平臺單純后外側(cè)骨折是一種特殊類型，它是指脛骨平臺骨折在冠狀面上單純累及后外側(cè)髁，通常表現(xiàn)為后外側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷或是合并后外側(cè)皮質(zhì)的劈裂。這種類型的骨折是在膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲位時受到較小的軸向暴力所致[2-3]，Schatzker分型基本為Ⅰ～Ⅲ型[4]，OTA分型中根據(jù)骨折的性質(zhì)和位置將其分為41．B1．1(4)、41.B2．2(4)和41．B3．1(2)三種類型[5]。Brown等[6]通過實驗證明，當關(guān)節(jié)面塌陷>3mm時，膝關(guān)節(jié)面內(nèi)壓明顯增高，需手術(shù)治療通過解剖復位、堅強內(nèi)固定及塌陷骨折復位后的填塞植骨，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。治療上多采用骨折塊后側(cè)的支撐鋼板固定最為可靠。但由于骨折塊偏后外側(cè)，該部位有腓骨小頭及脛后血管神經(jīng)束的遮蓋，通過經(jīng)典的手術(shù)入路難以直接暴露骨折部位，無法直視下復位和安放支撐鋼板，加之脛骨上段特殊的解剖學特性，廣泛的組織切開剝離容易導致皮膚壞死、傷口感染，影響骨折愈合及功能恢復。因此如何在手術(shù)中最大程度地減少對骨骼和周圍軟組織的創(chuàng)傷，獲得適合骨折愈合的穩(wěn)定性和生物性環(huán)境，是目前治療的研究方向。近年來隨著基礎(chǔ)研究和臨床手術(shù)方法的改進，一些新的手術(shù)入路為單純脛骨平臺后外側(cè)骨折的手術(shù)治療提供了新的思路，但大多有利有弊，學者各持己見。本文就近年來國內(nèi)外文獻報道的多種單純脛骨平臺后外側(cè)骨折的手術(shù)入路作一綜述。為臨床該類型骨折的治療提供參考。

1前外側(cè)入路

傳統(tǒng)前外側(cè)切口為“S”形(圖1)，起自髕骨外側(cè)1～2cm，向遠端延長，跨過Gerdy結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm處，切開髂脛束向遠端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺外側(cè)干骺端骨折線，橫行切開半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面[7]。其避開了脛前區(qū)在解剖上的一個相對缺血區(qū)，顯露外側(cè)平臺及骨折端充分，且此切口下豐富的肌肉組織可覆蓋較大的內(nèi)固定物，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[7-8]，但該入路對于塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面暴露有限，常導致復位不佳。對此Kenneth[2]采用了前內(nèi)側(cè)開窗頂棒撬撥復位結(jié)合外側(cè)支撐鋼板固定的方式治療脛骨平臺后外側(cè)骨折。術(shù)中在前外側(cè)作一“S”形切口，暴露脛骨外側(cè)平臺，同時在脛骨前內(nèi)側(cè)開一骨窗，用頂棒向后外側(cè)頂起塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面，再植骨維持關(guān)節(jié)面高度，最后經(jīng)前外側(cè)切口以拉力螺釘和外側(cè)的支撐鋼板固定。這種方法損傷較小，但無法在直視條件下復位，效果并不確切，且通過生物力學研究表明膝關(guān)節(jié)屈曲時平臺后側(cè)所受剪切應力很大[9]，而外側(cè)的支撐鋼板無法直接支撐后外側(cè)的骨塊，抗剪切力的效果欠佳。傳統(tǒng)的前外側(cè)切口需跨過膝關(guān)節(jié)，增加影響骨折愈合的不利因素以及導致術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、強直的發(fā)生[10]。對此提出了改良側(cè)方切口，自外側(cè)副韌帶前緣沿關(guān)節(jié)間隙向脛骨結(jié)節(jié)做弧形小切口。孫景福等[11]利用了該切口治療脛骨平臺骨折，在26例患者中有14例為后外側(cè)塌陷，皆取得較好的療效，術(shù)中使用的解剖型鎖定接骨板對脛骨內(nèi)或外髁骨折能提供良好的支撐，利于骨折復位后的維持，且此種入路具有皮瓣剝離范圍小，術(shù)中不干擾髕韌帶，不需鑿下脛骨骨塊不影響伸膝裝置的優(yōu)點；此外該切口因沿肢體長軸，膝關(guān)節(jié)活動時不增加切口張力，利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[12]。綜上所述，針對關(guān)節(jié)面塌陷程度較小，但仍需切開復位的患者，應用前外側(cè)切口或其改良入路可以盡可能地減少周圍結(jié)構(gòu)的損傷，達到功能復位的效果，且此種入路已有廣泛的臨床證據(jù)，風險較小。但對于關(guān)節(jié)面塌陷程度較大，甚至累及半月板及外側(cè)韌帶的損傷，若應用該種入路仍需另作切口以探查損傷結(jié)構(gòu)，且由于暴露面積較小，無法確保復位質(zhì)量，故該入路并不適用。

2經(jīng)腓骨小頭入路

脛骨平臺骨折累及后外側(cè)角，這些位置的骨折碎片通常被腓骨頭以及周邊的韌帶結(jié)構(gòu)所遮蓋，為了充分暴露術(shù)野并便于安放支撐物，一些學者提出經(jīng)腓骨的后外側(cè)入路治療此種骨折。Lobenhoffer等[13]報道了采用經(jīng)腓骨的后外側(cè)入路治療12例單純后外側(cè)骨折，該入路取股二頭肌外側(cè)肌腱前側(cè)的長弧形切口(圖2)，近端起自髕骨近端以上約3cm，向遠端延伸約6cm。于股二頭肌后側(cè)分離保護腓總神經(jīng)，暴露腓骨，在腓骨頸處截斷腓骨頭，分離上脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，將腓骨頭向上拉開，內(nèi)旋脛骨，即可暴露后外側(cè)骨折塊。利用后外側(cè)支撐鋼板可將其固定。腓骨頭復位固定可用螺釘或張力帶，經(jīng)過平均4年的隨訪，手術(shù)優(yōu)良率達80%。Sun和Luo[14]指出該種入路需要有效的保護淺表的腓總神經(jīng)，手術(shù)風險較大，且截斷腓骨小頭往往會導致膝關(guān)節(jié)外側(cè)力學結(jié)構(gòu)的損傷。術(shù)后出現(xiàn)后遺癥概率較高。針對此問題Yu等[15]提出了腓骨小頭的改良截斷術(shù)(圖3)，雖成功避開了損傷附著在腓骨頭處的外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱與弓狀韌帶的機會，但是腓骨內(nèi)側(cè)的切除必然損傷了骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，骨的強度及支撐作用仍會被削弱[16]。綜上所述，經(jīng)腓骨小頭的入路可以最大程度地暴露術(shù)野，針對塌陷面積較大、結(jié)構(gòu)損傷較多、其它入路無法暴露足夠術(shù)野的病例，此種入路便于探查損傷結(jié)構(gòu)，達到最佳的固定復位，臨床上應予以考慮。但此種方法對周圍組織的損傷較大，特別是改變了正常的膝關(guān)節(jié)外側(cè)力學結(jié)構(gòu)，對于患者的膝關(guān)節(jié)功能有一定影響，且該種入路的臨床證據(jù)較少，仍需進一步研究其改良方案。

圖2截斷腓骨小頭的后外側(cè)入路圖3腓骨小頭改良截斷術(shù)

3后側(cè)入路

近年來，許多學者意識到傳統(tǒng)的前外側(cè)入路在處理和充分暴露后外側(cè)脛骨平臺骨折方面較為困難，對此Carlson[17]設(shè)計了后內(nèi)/外側(cè)雙切口入路治療后方雙髁脛骨平臺骨折(圖4)，充分暴露后關(guān)節(jié)間隙及脛骨平臺后髁，為骨折的直視復位、植骨及內(nèi)固定提供了良好的操作空間，其后外側(cè)切口為自后方邊緣至股二頭肌間的長約10cm的較平緩的“S”形曲線，利用腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間的間隙，通過向內(nèi)側(cè)拉腓腸肌外側(cè)頭并分離比目魚肌位于腓骨頭的起點，來擴大暴露范圍，但有學者認為該方法較適用于暴露外側(cè)關(guān)節(jié)盤，而對于后外側(cè)骨折的后方部分的復位和固定則顯得較為困難。Bhattacharyya等[18]報道了采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形入路治療脛骨平臺后側(cè)劈裂骨折(圖5)，13例患者術(shù)后平均隨訪20個月，大多取得了滿意的療效，其打斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并從其內(nèi)側(cè)進行分離，血管神經(jīng)束也一同被拉向外側(cè)，因而避免了脛前血管分叉對遠端分離的影響。但也有學者認為該術(shù)式損傷過大，并不適合單純脛骨平臺后外側(cè)骨折的情況。針對這些問題Chang等[19]改良了Carlson的后外側(cè)入路(圖6)，該切口位于腓骨內(nèi)側(cè)1～2cm，起自腓骨頭平面上3cm，遠端垂直延伸8～10cm。其避開了腓總神經(jīng)且平行于腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走形方向，這大大減少了這兩束神經(jīng)損傷的風險。除此之外切口的內(nèi)移使得術(shù)中只需8～10cm長的手術(shù)切口即可充分暴露脛骨平臺外側(cè)髁，故減少了手術(shù)創(chuàng)傷。較Carlson設(shè)計的后外側(cè)入路的“S”形切口橫跨淺表的腓總神經(jīng)，及偏外的切口使得暴露后方骨折塊困難的弊端，有更安全、損傷小、暴露充分的優(yōu)勢。但其自己也提出，該種入路只適用于骨折線位于脛骨平臺下4cm以上的塌陷，對于更大面積的塌陷則并不適用。而Frosch等[20]提出改良的經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺骨折的手術(shù)方法(圖7)，以腓骨小頭作為解剖標志，切口起自關(guān)節(jié)線上3cm，沿腓骨延伸至遠端約15cm，結(jié)合外側(cè)關(guān)節(jié)切開術(shù)可以完全暴露包括外側(cè)角的外側(cè)脛骨平臺，該切口可給予腓總神經(jīng)分離解剖并予以保護，較前外側(cè)切口誤傷腓總神經(jīng)的機會減少，術(shù)中最大程度地保護了后外側(cè)的韌帶并且避免了腓骨截骨術(shù)，減少了腓骨內(nèi)側(cè)的切除損傷其正常解剖結(jié)構(gòu)，強度及支撐作用被削弱的弊端，從而達到較良好的骨折復位固定效果,其較Chang等[19]所提出的切口，適用范圍更廣，但損傷也更大。在此基礎(chǔ)上程曉東和鄭曙翹[16]提出了進一步改良，即在髂脛束后緣切開關(guān)節(jié)，在腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌間進入脛骨后外側(cè)平臺，并在臨床病例實踐中取得滿意的療效。綜上所述，針對后側(cè)入路，一方面，其可以較充分地暴露脛骨平臺后髁及關(guān)節(jié)間隙，為骨折的直視復位和植骨內(nèi)固定提供了良好的操作空間；另一方面，后側(cè)入路及各種改良切口入路最大程度地避開了周圍的相關(guān)結(jié)構(gòu)，減少了不必要的損傷，且隨著研究的深入，針對不同程度的骨折塌陷，都可以找到相對合適的后側(cè)入路方案。但目前對于后側(cè)入路及其各種改良入路的研究并不透徹，且臨床證據(jù)較少，一些后側(cè)改良入路的臨床意義仍有待商榷。

圖4　Carlson后外側(cè)切口入路

圖5　膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形切口入路

圖6　Chang等改良后外側(cè)入路

圖7　 Frosch等改良后外側(cè)入路

4小結(jié)

在單純脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療過程中，做好解剖復位、填塞植骨及堅強內(nèi)固定是公認的“三要素”。首先選擇合適的手術(shù)入路至關(guān)重要，手術(shù)入路的關(guān)鍵就是使得暴露充分同時為內(nèi)固定鋼板提供良好的術(shù)野和放置空間，并減少損傷。針對脛骨平臺單純后外側(cè)骨折的治療，綜合各種因素，筆者認為鑒于該種骨折的特殊性，術(shù)者需采用個性化治療方案，具體治療方案的選擇需充分考慮骨折處的局部軟組織損傷情況、骨折損傷機制和移位情況以及是否合并其他部位損傷、治療技術(shù)條件等多重因素。綜合考慮整體情況，采用個性化的治療方案，對于患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復，改善手術(shù)療效、提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。

5展望

脛骨平臺骨折治療的目的是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生并恢復下肢的正常力線、無痛的關(guān)節(jié)活動，恢復穩(wěn)定、完整的關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的活動[21]。雖然目前針對脛骨平臺單純后外側(cè)骨折的相關(guān)研究已相當透徹，但由于該骨折部位的特殊性，目前所提出的入路方案大多難以兼顧所有的問題，該部位的入路方案仍然值得進一步探究。筆者認為，針對該類骨折，若損傷范圍較大，使用聯(lián)合入路不失為一種新的思路，如前后聯(lián)合入路，其對于后側(cè)暴露的術(shù)野較好，而前側(cè)的暴露也彌補了后側(cè)術(shù)野暴露的不足，即不行腓骨小頭切除術(shù)也可暴露足夠大的術(shù)野，固定復位更加確切直觀，且盡可能地保護周圍組織不受損傷。而聯(lián)合切口也為鋼板的放置提供基礎(chǔ)，便于精確的塑形與減少由于螺釘過長導致的刺激。但該種入路所牽涉的結(jié)構(gòu)較多，需要對該部位進行全面的解剖學研究。另一方面，由于近些年來發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折常常伴有半月板、韌帶等并發(fā)的損傷，用傳統(tǒng)的切開復位術(shù)治療脛骨平臺骨折有時不打開關(guān)節(jié)腔或?qū)﹃P(guān)節(jié)腔探查不細致，常造成因骨折引起遺漏，從而導致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或畸形。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)先詳細檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況，以免漏診或造成并發(fā)癥[22-25]，可以使關(guān)節(jié)內(nèi)復位更加精確，判斷更為準確，降低術(shù)后畸形愈合率，能明顯提高患者的治愈率，臨床上值得推廣。同時近年來隨著新型固定材料的發(fā)展，或許可以促進新的針對該問題的處理思路的產(chǎn)生。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Progress in surgical approach of simple posterolateral tibial plateau fracture

WANGMiao1，XUShuo-gui2,YANGXiang-qun3，ZHANGXi3，HUWen-jun4

(1.The 4th Team of Student Brigade;2.The Emergency Department of Changhai Hospital;3.Department of Human Anatomy;4.The 7th Team of Student Brigade,Second Military Medical University,Shanghai200433,China)

Simple posterolateral tibial plateau fracture is a special type of fracture of tibial plateau. Due to the fracture location, the cover of the fibular head and the neurovascular bundle，it is difficult to directly expose the fracture area during the operation. In recent years,with the development of the basic research and clinical surgical method,some new approaches provide new suggestions for treating this kind facture. This paper reviewed new approaches reported in recent years to provide reference for the clinical treatment for this type of fracture.

tibial plateau facture; posterolateral; approach

1009-4237(2016)04-0247-04

第二軍醫(yī)大學本科學員創(chuàng)新實踐能力解剖學孵化基地基金項目資助(FH-044)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學學員旅學員四隊(汪淼)；長海醫(yī)院急診科(許碩貴)；基礎(chǔ)部解剖學教研室(楊向群，張喜)；學員旅學員七隊(胡文君)

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.021

2015-02-17；

2015-03-30)