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鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的療效分析

2016-08-02 08:36:13張建華張緒芳鄧繼聰周永煥
創(chuàng)傷外科雜志 2016年4期
關鍵詞:肩鎖肩部鎖骨

張建華,張緒芳,劉 騫,鄧繼聰,葉 根,周永煥

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·短篇論著·

鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的療效分析

張建華,張緒芳,劉騫,鄧繼聰,葉根,周永煥

目的探討應用鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的臨床效果。方法2010年3月~2013年4月,采用切開復位鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)內固定治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折患者20例,男性12例,女性8例;年齡18~65歲,平均38歲。道路交通傷8例,跌傷12例,均為急性損傷。術后采用日本骨科協(xié)會(JOA)肩部疾患評分標準進行療效分析。結果術后患者傷口均Ⅰ期愈合,無術后早期并發(fā)癥發(fā)生。20例患者均獲9~36個月隨訪,平均17.4個月。根據(jù)JOA肩部疾患療效評分標準,JOA總平均分為94.1分,疼痛評分為26.0分,功能評分為18.8分,活動范圍評分為26.5分。X線檢查示鎖骨骨折于術后3~6個月愈合,平均3.9個月,未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合病例。結論應用鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折固定可靠,能早期行功能鍛煉,術中應保護肩袖和肩鎖關節(jié)周圍組織減少損傷,骨折愈合后內固定需盡早取出。

鎖骨骨折; 鎖骨鉤; 鋼板; 內固定

鎖骨骨折是臨床常見骨折,其中鎖骨遠端骨折約占總數(shù)10%[1],大多數(shù)是由肩部直接暴力造成。Neer[2]依據(jù)骨折部位與喙鎖韌帶的相對關系,將其分為三種類型,其中Ⅱ型為不穩(wěn)定型骨折,是指伴有喙鎖韌帶中的錐形韌帶與骨折近端分離,但遠端仍與斜方韌帶相連,骨折存在明顯移位。Ⅱ型骨折雖只占遠端骨折發(fā)生率的1/4,但骨折不愈合率達22%~31%[3]。因此,目前多數(shù)學者主張手術治療。2010年3月~2013年4月,筆者應用鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折20例,隨訪療效滿意,報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組男性12例,女性8例;年齡18~65歲,平均38歲。道路交通傷8例,跌傷12例,均為急性損傷;左側13例,右側7例,均為閉合性骨折。患者出現(xiàn)局部腫脹疼痛,患側上臂外展及上舉功能受限,不伴同側長骨骨折、肩鎖關節(jié)脫位和神經(jīng)、血管等損傷,X線片示均為鎖骨遠端NeerⅡ型骨折。受傷至手術時間1~5d。

2手術方法

常規(guī)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉,平臥位,患肩墊高,常規(guī)消毒鋪巾。以骨折處為中心,沿肩峰至鎖骨做橫行切口,切開皮膚及皮下組織,顯露骨折斷端,清除斷端血腫,選擇合適大小鎖骨鉤鋼板,鋼板鉤部插入肩峰下,電鉆鉆孔,擰入鎖定螺釘。部分病例行喙鎖韌帶修復,C型臂透視,見骨折及內固定位置正常,沖洗傷口,逐層縫合傷口,無菌輔料包扎。

3術后處理

術后三角巾懸吊患肢2周,同時指導控制肩關節(jié)的主被動功能訓練,3周后加強主動活動。術后定期復查X線片示骨折愈合后取出內固定。

結 果

術后患者傷口均Ⅰ期愈合,無傷口感染及骨折不愈合病例。本組20例均獲隨訪9~34個月,平均17.4個月。根據(jù)日本骨科協(xié)會(JOA)肩部疾患療效評分標準進行評定,本組JOA總平均分為94.1分。疼痛評分為26.0分,其中2例出現(xiàn)運動后疼痛不適,3例日常生活主動活動時疼痛;功能評分為18.8分,患者均基本恢復到傷前生活功能水平,無肌肉萎縮表現(xiàn);活動范圍評分為26.5分,所有患者均在內固定取出術后2~3個月后恢復肩部正?;顒臃秶?。本組X線檢查示鎖骨骨折于術后3~6個月愈合,平均3.9個月,未發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折不愈合病例。典型病例見圖1。

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圖1患者女性,32歲,右肩部創(chuàng)傷1周余,行右鎖骨遠端骨折切開復位+鎖定鎖骨鉤板內固定。a.術前右肩關節(jié)正位片; b.術后1周X線

討 論

1治療方法的選擇

Allman(1967)提出了較完整的肩鎖關節(jié)損傷分類,而Neer[2]進一步總結完善了鎖骨遠端骨折的分類及對其預后的評估。鎖骨遠端NeerⅡ型骨折由于常常合并喙鎖韌帶損傷,導致骨折內側端缺乏韌帶維持,穩(wěn)定性差,由于胸鎖乳突肌等鎖骨周圍肌肉的牽拉而下向后上移位,致使鎖骨內外側端分離加大,形成不穩(wěn)定型骨折,不愈合率極高。Nordqvist等[4]隨訪110例鎖骨遠端骨折患者,隨訪時間15年,NeerⅠ型預后較好,NeerⅡ型22%骨不愈合。袁瑞新和楊鳳明[5]認為非手術治療長期制動的患者會出現(xiàn)肩部功能障礙,影響生活工作。因此大部分學者主張手術治療NeerⅡ型骨折。手術方法包括:克氏針張力帶內固定、喙鎖螺釘內固定以及近年來使用的鎖骨鉤鋼板內固定等多種方式,但對各種方式的利弊仍存在爭議。沈雷和戴力揚[6]報道使用張力帶鋼絲內固定在骨折愈合方面有較好結果,但存在如內固定松動、斷裂和感染等并發(fā)癥,且肩關節(jié)功能恢復較好,鎖骨鉤鋼板組可早期活動,肩關節(jié)功能恢復好。

2內固定的作用原理

此組患者使用的鎖骨鎖定鉤鋼板采用遠端鉤型部分和近端鋼板螺釘固定的張力帶原則,對骨折移位實施擠壓復位固定。鎖骨鉤鋼板的原理主要是通過穿過肩峰下的板鉤端和鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿作用,對鎖骨遠端產生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,從而使鎖骨保持穩(wěn)定性,尤其是垂直方向的穩(wěn)定性。同時鉤鋼板形成的杠桿作用又能使鎖骨遠端骨折貼合緊密,為骨折和喙鎖的愈合提供了穩(wěn)定無張力的環(huán)境,同時由于此種固定為動力性內固定,不影響肩鎖關節(jié)的微動,對肩鎖關節(jié)功能無明顯影響,患者能很快適應工作學習。

3并發(fā)癥

本組2例患者出現(xiàn)較明顯的肩部疼痛和活動范圍受限癥狀,分析原因可能有以下幾點: (1)鋼板遠端的鉤形部分過長,局部摩擦形成介質堆積,產生異物感及疼痛感; (2)鋼板鉤太偏前造成肩峰下撞擊; (3)不能早日進行關節(jié)功能鍛煉。因此對于骨折已愈合的患者,為了減少并發(fā)癥的發(fā)生,盡早取出內固定[7]。

4喙鎖韌帶的修復

由于喙鎖韌帶在肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性中起重要作用,盛韶山和趙紅[8]主張使用鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折時,強調修復喙鎖韌帶,但筆者僅對部分患者的喙鎖韌帶進行修補,未發(fā)現(xiàn)內固定取出后鎖骨遠端再次骨折病例。由此可見,在鎖骨遠端骨折治療中,不必過分強調喙鎖韌帶的修補。

[1] 馮傳漢,郭世跋,黃公怡.肩關節(jié)外科學[M].天津:天津科學技術出版社,1996:63.

[2] Neer CS.Fracture of the distal third of clavicle[J].Clin Orthop Relat Res,1968,58:43-50.

[3] 楊寶軍,屈建平.張力帶鋼絲內固定及喙鎖韌帶修復術治療鎖骨外端骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,13(2):154-155.

[4] Nordqvist A,Petersson C,Redlund-Johnell I.The natural course of lateral clavicle fracture. 15(11-21) year follow-up of 110 cases[J].Acta Orthop Scand,1993,64(1):87-91.

[5] 袁瑞新,楊鳳明.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(3):259.

[6] 沈雷,戴力揚.AO/ASIF肩鎖鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志,2002,9(2):109-110.

[7] 葉必謙,吳恙.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)全脫位及不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(12):828.

[8] 盛韶山,趙紅.鎖骨鉤板治療肩鎖關節(jié)脫位術后前方脫位[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,8(2):156-157.

(本文編輯: 黃小英)

Efficacy of clavicular hook locking plate system in the treatment of NeerⅡdistal clavicle fractures

ZHANGJian-hua,ZHANGXu-fang,LIUQian,DENGJi-cong,YEGen,ZHOUYong-huan

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Wufeng,Wufeng443400,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of clavicular hook plate fixation in the treatment the Neer Ⅱ distal clavicle fracture. MethodsDuring Mar.2010 and Apr.2013,clavicular hook plate was used in 20 cases. There were 12 males and 8 females with a mean age of 38(18-65) years. Eight cases were injured from traffic accident,12 cases from high falling and all were acute injuries. Postoperative shoulder function was evaluated with the JOA scoring system. ResultsAll the wounds healed primarily without significant complications. All patients were followed up with a mean period of 17.4(9-36) months. According to JOA shoulder disorders efficacy criteria,the average score was 94.1 points,the pain score was 26.0 points,the functional score was 18.8 points and the range of motion score was 26.5 points. X-ray examination showed that no nonunion happened and all the healing happened 3-6 months after the operations with an average of 3.9 months. ConclusionThe clavicular hook plate was reliable in the treatment of Neer II distal clavicle fracture. Patients counld start the fuctional exercise early. Meausres should be taken to protect rotator cuff and joint surrounding tissues and to reduce damage. Internal fixation should be removed as soon as possible after fracture healing.

clavicle fracture; clavicular hook; plate; internal fixation

1009-4237(2016)04-0228-03

443400 湖北,宜昌市五峰縣人民醫(yī)院骨科

R 683.41

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.015

2015-01-19;

2015-09-14)

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