馬進榮，蔣君濤，孫曉文，李維國，張　捷，郭三維，阮　淵，夏術(shù)階

(1.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院外科，江蘇通州　226300；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科，上?！?200080)

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·臨床研究·

后腹腔鏡與輸尿管鏡技術(shù)用于感染性輸尿管上段結(jié)石取石碎石的比較

馬進榮1，蔣君濤2，孫曉文2，李維國2，張捷2，郭三維2，阮淵2，夏術(shù)階2

(1.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院外科，江蘇通州226300；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200080)

摘要：目的比較腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石的療效和安全性。方法回顧性分析189例有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，統(tǒng)計兩種手術(shù)方式的結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥，特別是感染并發(fā)癥情況，評價兩種手術(shù)方式的療效和安全性。 結(jié)果腹腔鏡手術(shù)組患者81例，輸尿管鏡手術(shù)組患者108例。兩組患者的年齡、性別比例無統(tǒng)計學差異。腹腔鏡手術(shù)組患者的結(jié)石直徑[(16.1±1.4) mm vs.(10.4±1.6)mm]、手術(shù)時間[(78.5±12.6)min vs. (37.3±14.7)min,P<0.05]、住院時間[(7.6±1.5)d vs.(4.7±1.8) d,P<0.05)]均明顯大于輸尿管鏡手術(shù)組患者(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后1月時的結(jié)石清除率為98.8%，輸尿管鏡組為88.9%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后高熱(>38.5 ℃)的發(fā)生率明顯低于輸尿管鏡手術(shù)組(4.9% vs.11.1%，P<0.05)。結(jié)論對于有明確上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者，腹腔鏡切開取石術(shù)較輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石清除率高，術(shù)后感染并發(fā)癥少，但手術(shù)時間、住院時間較長。

關(guān)鍵詞:輸尿管結(jié)石；感染；治療；腔鏡手術(shù)

梗阻性輸尿管上段結(jié)石，是指輸尿管上段結(jié)石同時導(dǎo)致結(jié)石近端上尿路擴張、積水。因結(jié)石、積水同時存在，易導(dǎo)致上尿路感染，部分患者有明確的上尿路急性感染的表現(xiàn)，使治療更為復(fù)雜。對此種情況的患者，首先是控制上尿路感染，待感染得到控制后再行針對結(jié)石的治療。輸尿管鏡鈥激光碎石(ureteroscopiclithotripsy，URSL)較為普遍地應(yīng)用于此類患者的治療，可較為迅速地解除上尿路梗阻。但輸尿管鏡手術(shù)過程中，不可避免地會導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力升高，容易引發(fā)感染的擴散、加重，有發(fā)生尿源性膿毒血癥甚至感染性休克的風險。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneallaparoscopicureterolithotomy,RPLU)雖操作較輸尿管鏡復(fù)雜，但不會導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力的升高，可一次性完整取出結(jié)石。我們回顧性分析2007～2014兩種方法治療的有明確上尿路感染史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者病史資料，比較其結(jié)石清除率及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1材料與方法

1.1病例資料回顧性收集分析2007年1月至2014年12月在上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科治療的、有明確急性上尿路感染表現(xiàn)的單側(cè)梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。排除雙側(cè)上尿路結(jié)石、輸尿管結(jié)石伴有同側(cè)腎結(jié)石的患者。

患者經(jīng)抗感染治療(58例單純抗生素治療，20例行經(jīng)皮腎造瘺+抗生素治療；131例行留置輸尿管內(nèi)雙J管+抗生素治療)，在急性感染得到控制后(體溫正常，血白細胞正常范圍)行結(jié)石手術(shù)治療。

20例行經(jīng)皮腎造瘺引流控制感染的患者，之后行PCNL取石，排除在本次分析之外。其余189例患者，向患者說明兩種手術(shù)方法的利弊后，根據(jù)患者選擇的手術(shù)方法進行手術(shù)治療。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療81例，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療108例。1.2手術(shù)方法兩種術(shù)式均采用全身麻醉。輸尿管鏡手術(shù)：取截石位。F8/9.8半硬輸尿管鏡經(jīng)尿道入膀胱，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行進鏡入患側(cè)輸尿管內(nèi)，上行達輸尿管結(jié)石所在部位。經(jīng)輸尿管鏡操作通道引入400μm鈥激光光纖，鈥激光(LISAlaserproducts，OHG)功率為40W。將結(jié)石粉碎為<2mm的碎屑。常規(guī)留置F4.7 雙J管。

腹腔鏡手術(shù)：取健側(cè)臥位。常規(guī)三孔法建立腹膜后操作空間和通道。3個操作Trocar分別位于髂嵴上腋中線、肋緣下腋前線、肋緣下腋后線。游離輸尿管上段，在輸尿管結(jié)石上方切開輸尿管壁，取出結(jié)石后，常規(guī)留置F4.7雙J管?？晌站€間斷縫合輸尿管切口，留置腹膜后引流管1根。3d后，如無漏尿表現(xiàn)，拔除引流管。

1.3術(shù)后隨訪患者術(shù)后1個月時行腹部KUB平片檢查，評價結(jié)石清除情況。KUB發(fā)現(xiàn)有結(jié)石碎塊定義為結(jié)石未清除。術(shù)后半年時行泌尿系統(tǒng)B超檢查，了解腎積水恢復(fù)情況。術(shù)后并發(fā)癥情況采用Clavien分級方法進行歸類分析。

1.4統(tǒng)計學方法運用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。對于臨床資料及術(shù)中、術(shù)后資料比較，非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)兩組間的比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料189例患者的臨床資料，包括年齡、性別、結(jié)石直徑、手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率等情況見表1。

表1腹腔鏡手術(shù)組與輸尿管鏡手術(shù)組患者的臨床資料

項目腹腔鏡手術(shù)組輸尿管鏡手術(shù)組P值例數(shù)81108年齡[歲,中位(范圍)]53(22～78)51(23～81)0.471性別(男/女)61/2087/21>0.05結(jié)石直徑(mm,x±s)16.1±1.410.4±1.60.012手術(shù)時間(min,x±s)78.5±12.637.3±14.70.011住院時間(d,x±s)7.6±1.54.7±1.80.026術(shù)前留置雙J管 [例(%)]55(67.9)76(70.4)>0.05術(shù)前尿培養(yǎng)陽性 [例(%)]10(12.3)11(10.2)>0.05糖尿病患者[例(%)]17(21.0)23(21.3)>0.05術(shù)后1月結(jié)石清除率(%)98.8 88.9<0.01

2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥情況見表2。

表2腹腔鏡組與輸尿管鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

1例腹腔鏡手術(shù)組的患者因術(shù)中結(jié)石移位入腎盂內(nèi)，改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療。3例輸尿管鏡手術(shù)組患者因結(jié)石遠端輸尿管扭曲，輸尿管鏡不能達到結(jié)石所在位置，改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療；6例患者有>4mm的結(jié)石碎塊移位入腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)，術(shù)后行體外沖擊波碎石治療。

RPLU組患者，結(jié)石直徑顯著大于URSL組患者(P=0.012)；RPLU組手術(shù)時間、住院時間也明顯長于URSL組患者(P<0.05)；術(shù)后1月的結(jié)石清除率RPLU組明顯高于URS組(98.8% vs.88.9%,P<0.01)。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后發(fā)生高熱(>38.5 ℃)的患者比例明顯低于輸尿管鏡手術(shù)組(P<0.05)。3例輸尿管鏡手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，血培養(yǎng)細菌陽性，診斷為尿源性膿毒血癥；其中2例有感染性休克表現(xiàn)。均經(jīng)積極抗感染、抗休克治療后治愈。

所有患者均完成了術(shù)后6個月時的隨訪，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄患者，腎積水情況均有好轉(zhuǎn)。

3討論

輸尿管結(jié)石的治療原則是最大限度去除結(jié)石，恢復(fù)輸尿管腔尿液引流的通暢性，緩解腎絞痛，控制尿路感染，保護腎功能。對于梗阻性輸尿管上段結(jié)石，特別是結(jié)石直徑大于1cm時，可選擇的外科治療方法包括SWL、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡以及開放手術(shù)取石[1]。但對于外科治療前有明確尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石，在感染控制后選用何種治療方法更合適，文獻中討論較少。

上段輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的結(jié)石近端上尿路積水臨床上常見，部分患者因梗阻較長時間得不到緩解，會發(fā)生上尿路急性感染。在這種情況下，首先要控制感染，預(yù)防尿源性膿毒血癥和感染性休克的發(fā)生，感染控制后再處理輸尿管結(jié)石。

需要外科手段處理的輸尿管上段結(jié)石，在結(jié)石手術(shù)治療的具體方式選擇上，輸尿管鏡下碎石是臨床最常用的方法。腹腔鏡下輸尿管切開取石通常應(yīng)用于SWL、輸尿管鏡、PNL手術(shù)失敗后的患者。但對于急性上尿路感染后的輸尿管上段結(jié)石，在選擇手術(shù)方式時，應(yīng)該把術(shù)后可能發(fā)生的感染問題給予充分的估計和考慮。雖然手術(shù)前已經(jīng)控制了急性感染，但導(dǎo)致感染發(fā)生的細菌以及細菌產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物，并不一定完全得到清除。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，特別是感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率可能較無急性感染表現(xiàn)的輸尿管結(jié)石有所增加[2]。

URSL手術(shù)過程中，不可避免地會導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力的升高以及集合系統(tǒng)內(nèi)尿液的返流，可能引發(fā)全身性的感染反應(yīng)[3-4]。而腹腔鏡輸尿管切開取石，對腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力的干擾較小，輸尿管切開后能進一步引流結(jié)石近端的尿液，降低腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力，從邏輯上推測，尿源性全身感染的發(fā)生幾率應(yīng)該較輸尿管鏡手術(shù)更低。我們證實了這一推測:腹腔鏡手術(shù)組患者，術(shù)后暫時性低熱及體溫超過38.5 ℃的患者比例均低于輸尿管鏡手術(shù)組，且差距具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明腹腔鏡切開取石較輸尿管鏡手術(shù)在術(shù)后感染控制方面更具優(yōu)勢。輸尿管鏡手術(shù)組患者，術(shù)后3例患者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，而腹腔鏡手術(shù)組無1例患者出現(xiàn)全身性嚴重感染，也說明腹腔鏡切開取石較輸尿管手術(shù)在處理此類患者上安全性更高。

在結(jié)石清除率上，腹腔鏡手術(shù)組患者的結(jié)石清除率更高(98.8% vs. 88.9%，P<0.05),這一結(jié)果與近期文獻報道的前瞻性研究結(jié)果一致[5]。文獻報道，輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石過程中，結(jié)石從輸尿管上段回退到腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)的發(fā)生率可達5%～40%[6],這是導(dǎo)致輸尿管鏡手術(shù)后結(jié)石清除率降低的主要原因。而腹腔鏡手術(shù)過程中，結(jié)石回退入腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)的幾率很低，輸尿管切開后可將結(jié)石完整取出，明顯提高了結(jié)石的清除率。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)也有其缺點，如手術(shù)時間、術(shù)后住院時間較長，操作步驟多，需要在全麻下手術(shù)等。但對于既往有明確上尿路感染病史的輸尿管上段結(jié)石患者，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在術(shù)后感染發(fā)生率、結(jié)石清除率方面較輸尿管鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。對于此類患者，特別是術(shù)前患者病情因素導(dǎo)致術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的可能性較高時，可考慮采用腹腔鏡切開取石手術(shù)方式。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-10-06修回日期：2016-01-03

基金項目：上海市科委項目(No.13DZ1940603)

通訊作者：孫曉文，主任醫(yī)師. E-mail:sunxiaow1973@163.com

作者簡介:馬進榮(1982-)，男(漢族)，本科，主治醫(yī)師.主要從事泌尿外科腔鏡手術(shù). E-mail:185815408@qq.com

中圖分類號:R693.4

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.007

Comparison between retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in treating obstructive upper ureteral stones with urosepsis

MA Jin-rong1, JIANG Jun-tao2, SUN Xiao-wen2, LI Wei-guo2, ZHANG Jie2, GUO San-wei2, RUAN Yuan2, XIA Shu-jie2

(1.DepartmentofSurgery,People’sHospitalofTongzhou,Nantong226300; 2.DepartmentofUrology,FirstPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200080,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the safety and efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RPLU) and ureteroscopic lithotripsy (URSL) in the treatment of obstructive upper ureteral stones with urosepsis.MethodsThe medical records of 189 patients who had obstructive upper ureteral stones presented with urosepsis undergoing RPLU or URSL at our hospital were reviewed retrospectively. The stone clearance rates and complications were compared and analyzed.ResultsOf all patients, 81 received RPLU and 108 underwent URSL. There were no statistical differences in terms of age and gender between the two groups of patients. RPLU patients had bigger stones [(16.1±1.4) vs. (10.4±1.6)mm, P<0.05], longer operation time [(78.5±12.6)min vs. (37.3±14.7)min,P<0.05] and hospital stays [(7.6±1.5)d vs. (4.7±1.8)d,P<0.05), and higher stone clearance rate (98.8% vs.88.9%, P<0.01) than those of URSL patients. The incidence of high fever (>38.5 ℃) after RPLU was significantly less than that of URSL (4.9%vs. 11.1%, P<0.05). ConclusionsFor the surgical treatment of obstructive upper ureteral stones presented with urosepsis, RPLU can provide better stone clearance rate and cause less fever than URSL, but the operation time and hospital stay are longer than those of URSL.

KEY WORDS:ureteral stones; infection; treatment; laparoscopic surgery