袁逸民，姜　偉，張勝捷，張立進(jìn)，蔣　昊，陳　蔚，趙曉智，郭宏騫

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 泌尿外科,江蘇南京　210008)

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·臨床研究·

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤10例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁逸民，姜偉，張勝捷，張立進(jìn)，蔣昊，陳蔚，趙曉智，郭宏騫

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 泌尿外科,江蘇南京210008)

摘要：目的探討腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(EAML)的癥狀、診斷、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、治療方法及預(yù)后。方法通過(guò)對(duì)10例EAML患者臨床資料的回顧性分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床特點(diǎn)、組織學(xué)特征、鑒別診斷及治療方法。結(jié)果10例患者，平均年齡43.9歲，8例無(wú)明顯陽(yáng)性體征，2例有腰痛癥狀。CT平掃呈略高密度實(shí)性腫塊，邊界清楚；實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化密度最高，排泄期密度下降較少。分別行腎腫瘤剜除術(shù)和腎根治性切除術(shù)，組織學(xué)主要以上皮樣分化為主。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá)HMB45(+),A103(+)，SMA(+)，Ki67(+)，Desmin(+)。術(shù)后10例患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間13個(gè)月，9例存活，1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，12個(gè)月死亡。結(jié)論EAML臨床較少見(jiàn)，術(shù)前多無(wú)明顯癥狀，確診需組織病理結(jié)合免疫組化，治療方法可予腫瘤剜除或腎臟切除，預(yù)后大多良好，但少數(shù)具有潛在惡性，存在惡變可能，術(shù)后需要長(zhǎng)期密切隨訪(fǎng)。

關(guān)鍵詞：腎臟；上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；病理；免疫組化；預(yù)后

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma,EAML)是一種較少見(jiàn)的且具有惡性潛能的腎臟間葉源性腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)，最先由MAI等[1]報(bào)道。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)2004年出版的世界衛(wèi)生組織腫瘤分類(lèi)《泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》將腎AML分為經(jīng)典型AML和EAML，并認(rèn)為前者為良性，后者具有惡性潛能[2]。本文回顧性分析了2010年11月至2015年6月的10例腎EAML的臨床資料，探討其治療方法及預(yù)后。

1病例報(bào)告

1.1一般資料回顧性分析2010年11月至2015年6月經(jīng)過(guò)病理證實(shí)的10例腎臟EAML患者資料，其中男7例，女3例，年齡27～69歲，平均年齡43.9歲。本組腫瘤位于左側(cè)4例，右側(cè)6例;8例無(wú)明顯陽(yáng)性體征，2例伴腰痛癥狀。所有患者術(shù)前血尿常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。

1.2影像學(xué)檢查10例患者全部接受CT泌尿系平掃+增強(qiáng)檢查。平掃均呈混雜密度影或高密度影，其中8例邊界清，2例邊界不清。增強(qiáng)動(dòng)脈期均呈不均勻或部分均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度減低，呈“快進(jìn)快出”方式。本組患者中2例可見(jiàn)鈣化，8例未見(jiàn)明顯鈣化。10例局限于腎內(nèi)，未侵犯腎盂，未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，其中1例為多發(fā)灶，但未見(jiàn)明顯肝、肺轉(zhuǎn)移。CT測(cè)得腫瘤最小3.2 cm×3.0 cm，最大13.5 cm×13.2 cm，10例CT診斷結(jié)果均為腎癌可能。3例接受磁共振檢查，內(nèi)見(jiàn)條片狀短T1短T2影，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化。泌尿系超聲為低回聲或稍高回聲腫物。

1.3手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料提示的腫瘤體積，4例行根治性腎切除術(shù)，6例行保留腎單位的腎腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中均無(wú)較大出血，腫瘤與周?chē)M織界線(xiàn)較清楚，易分離，個(gè)別腫瘤與腰大肌稍粘連，余均與腎周脂肪不同程度粘連，術(shù)后住院時(shí)間7～16 d。

1.4病理結(jié)果及免疫組化術(shù)后病理提示：腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤大體標(biāo)本多呈灰白色或灰紅色，向腎臟表面突出，包膜多完整。切面呈灰黃色或灰白色，其中1例呈暗紅色破碎凝血塊樣，實(shí)性，質(zhì)軟。鏡下HE染色腎臟組織內(nèi)多見(jiàn)多邊形上皮樣細(xì)胞片狀分布，細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜雙色性、較一致，并多見(jiàn)后壁血管及灶片狀脂肪組織。免疫組化顯示，本組10例患者中，10例HMB45陽(yáng)性，其中3例(+++)，2例(++)，5例(+)；10例A103陽(yáng)性，其中1例(+++)，1例(++)，8例(+)；10例Ki67陽(yáng)性，其中2例>10%陽(yáng)性，2例5%陽(yáng)性，4例2%～3%陽(yáng)性，2例<2%陽(yáng)性；10例SMA陽(yáng)性，其中3例(+++)，3例(++)，4例(+)；4例Desimin陽(yáng)性；Vim和Actin陽(yáng)性各3例，均為(+)；CD34陽(yáng)性2例，均為(+)。

1.5隨訪(fǎng)結(jié)果術(shù)后患者隨訪(fǎng)3～58個(gè)月，中位隨訪(fǎng)13個(gè)月，所有患者術(shù)后均未采取化療和靶向治療等其他治療方案。10例患者目前9例存活，1例術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)后12個(gè)月死亡。9例存活患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查CT及B超，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常及轉(zhuǎn)移。

2討論

EAML是血管平滑肌脂肪瘤的罕見(jiàn)亞型，發(fā)病年齡范圍在30～72歲，平均發(fā)病年齡50歲，男女發(fā)病率相似。腎EAML的性質(zhì)不明，既往多認(rèn)為大多為良性，有惡性潛能，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其惡性程度與腫瘤的上皮樣細(xì)胞比例有很大關(guān)系，有時(shí)候可將上皮樣成分比例較多的EAML認(rèn)為是惡性。

腎EAML既表現(xiàn)典型的血管平滑肌脂肪瘤特征，也具有自身臨床特點(diǎn)。根據(jù)影像學(xué)檢查，易診斷為腎細(xì)胞癌、腎上腺皮質(zhì)癌或腎肉瘤[3]。CT表現(xiàn)腎臟內(nèi)部分與腎臟交界平直或呈楔型尖端指向腎門(mén)的“楔征”，或“皮質(zhì)掀起征”。病灶可含脂肪，平掃病灶部分密度較高，可有出血、囊變，鈣化較罕見(jiàn)。增強(qiáng)病灶可表現(xiàn)“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”，如果病灶顯示“黑星征”會(huì)更有助于鑒別[4]。本組10例患者，邊界大多清楚，平掃多呈混雜密度影或高密度影，動(dòng)脈期強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度減低(圖1)，與文獻(xiàn)報(bào)道較符合，但無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，CT均未見(jiàn)脂肪影，均誤診為腎細(xì)胞癌。MRI病灶均呈不均勻的混雜密度影，其內(nèi)可見(jiàn)條狀或片狀短T1短T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化。故影像學(xué)檢查在術(shù)前協(xié)助診斷方面有一定的意義，但無(wú)法協(xié)助確定診斷。

圖1腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤患者CT

A：平掃，右腎見(jiàn)巨大混雜密度腫塊，腎臟正常輪廓消失； B：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，右腎腫塊不均勻強(qiáng)化，中心大片液化壞死區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化，周?chē)⒃阝}化灶；C：增強(qiáng)掃描靜脈期，強(qiáng)化減退，外側(cè)緣顯示“皮質(zhì)掀起征”； D：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯示明顯“楔征”，呈楔型尖端指向腎門(mén)。

EAML多發(fā)于腎臟，少見(jiàn)于肝臟、盆腔、卵巢等部位，是脂肪組織、平滑肌(梭形或上皮樣)、后壁血管以不同的比例混合構(gòu)成的腫瘤。與經(jīng)典的血管平滑肌脂肪瘤不同的是，EAML主要由層狀嗜酸的單核或多核上皮樣細(xì)胞組成，當(dāng)腫瘤顯示不典型增生的特征時(shí)最易誤診[5]。EAML的HE典型表現(xiàn)為細(xì)胞核較大、核仁明顯，呈圓形或多邊形，圍繞血管呈套袖樣排列，并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞或大的神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞及短梭形排列[6]。本組HE染色病理切片觀(guān)察均有明顯的上皮樣細(xì)胞組成，形狀多呈圓形、橢圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，淡染或透亮，細(xì)胞核較大深染，核仁明顯。大多圍繞血管套袖樣分布(圖2)，與典型的腎EAML病理學(xué)表現(xiàn)一致，具有較大的診斷意義。

腎EAML在免疫組化方面的主要特點(diǎn)是：HMB45、Melan、CD63、tyrosinase和microphthalmia等黑色素細(xì)胞標(biāo)記物，以及SMA、Actin、calponin等平滑肌標(biāo)記物共同表達(dá)，也有Ki67、Vim、CD68、NSE、S-100、ER、PR、Desmin、CD117等也可陽(yáng)性表達(dá)。而上皮樣標(biāo)記一般呈陰性，這些特點(diǎn)對(duì)病理確診有重要的決定性意義[7]。此組10例中，HMB45、SMA、Ki67、Vim、Actin、Desmin、CD117等均有不同程度的陽(yáng)性表達(dá)(圖2)，具有EAML的顯著性特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷具有很大作用，臨床上根據(jù)病理結(jié)果聯(lián)合免疫組化結(jié)果，大多能明確診斷。也有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)Ki67和P53的表達(dá)對(duì)預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義[8]。

圖2腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤組織HE染色及免疫組化

A、B：HE染色(×400)，腫瘤細(xì)胞由層狀嗜酸的上皮樣細(xì)胞組成，胞質(zhì)豐富，淡染或透亮，細(xì)胞核較大、核仁明顯，呈上皮樣、圓形或多邊形；C～I(xiàn)：免疫組化(×100)。C:Actin(+)； D： A100(+)； E： Ki67(+)；F： HMB45(+)； G： Desmin(+)； H： SMA(+)； I： Vim(+)。

腎EAML大多數(shù)在術(shù)前會(huì)被誤診為腎癌或者血管平滑肌脂肪瘤，因?yàn)榫哂袗盒詽撃埽贁?shù)可侵犯鄰近器官或形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期曾有學(xué)者建議和文獻(xiàn)報(bào)道：認(rèn)為無(wú)論腫瘤大小及是否有癥狀，都應(yīng)及早手術(shù)并行根治性腎切除術(shù)[1，9]。近年來(lái)，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)腎EAML大多良性且單發(fā)，如果術(shù)前影像學(xué)檢查示腫瘤包膜完整且與周?chē)缇€(xiàn)較清楚，常規(guī)優(yōu)先采用保留腎單位的手術(shù)，借以保護(hù)腎臟功能，如腎腫瘤剜除術(shù)。本組10例患者，4例行根治性腎切除術(shù)，6例行保留腎單位的腎腫瘤剜除術(shù)。術(shù)后輔助治療方面，早期由于病例較少，對(duì)化學(xué)療法是否有效尚無(wú)肯定的結(jié)論，但轉(zhuǎn)移性的EAML建議行化學(xué)療法或靶向治療。近年來(lái)對(duì)EAML的認(rèn)識(shí)逐漸加深，由于EAML屬于PEComa家族，被認(rèn)為對(duì)化療敏感，對(duì)阿霉素、環(huán)磷酰胺、順鉑等有反應(yīng)[10]。但也有個(gè)案報(bào)道，EAML對(duì)于放療、化療以及分子靶向治療均不敏感。本組10例，4例行根治性腎切除術(shù)，6例行腎腫瘤剜除術(shù)，術(shù)后均未行接受其他治療。其中1例行根治性腎切除術(shù)患者，其術(shù)后病理報(bào)告示上皮樣平滑肌脂肪瘤伴廣泛退變、壞死，腫瘤組織穿透腎包膜達(dá)周?chē)窘M織。該患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，并未行化療及其他治療，術(shù)后12個(gè)月死亡，應(yīng)與其腫瘤穿透包膜、侵犯周?chē)M織、惡性程度較高、且術(shù)后未行其他輔助治療有關(guān)。其他9例，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)36個(gè)月，均暫未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)表現(xiàn)。故此10例中，根治性腎切除術(shù)與保留腎單位的腎腫瘤剜除術(shù)在預(yù)后方面并未表現(xiàn)出明顯差異性，待延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間可能有助于觀(guān)察兩種手術(shù)方式對(duì)于預(yù)后的影響。此組10例患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較低，也與EAML多良性、少數(shù)具有惡性潛能的特點(diǎn)相符。

腎EAML良惡性的鑒別標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中都沒(méi)有明確提及，大多數(shù)長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)無(wú)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，多以良性的生物學(xué)行為而被報(bào)道。DALGADO等[11]報(bào)道了一組EAML，隨訪(fǎng)1～8年未復(fù)發(fā)。而PEA等[9]曾報(bào)道了3例，其中2例發(fā)生了轉(zhuǎn)移，并且在確診后12～18個(gè)月內(nèi)死亡。近年來(lái)，有報(bào)道稱(chēng)，P53 陽(yáng)性提示有惡性變的趨勢(shì)，提出Ki67、P53有助于EAML良惡性的評(píng)估[12]。但對(duì)影響預(yù)后的因素，暫無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，可能與腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。本組10例，術(shù)后均未行其他輔助治療，1例腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并且術(shù)后半年發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后1年死亡;其他9例均存活，隨訪(fǎng)時(shí)間3～58個(gè)月，預(yù)后較好。

綜上所述，腎EAML的臨床癥狀無(wú)特異性，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)易誤診為腎癌或腎血管平滑肌脂肪瘤。對(duì)于癥狀不典型，發(fā)病于青壯年且合并結(jié)節(jié)性硬化，或CT發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)合并有脂肪成分或增強(qiáng)CT提示速升緩降占位的[13]，應(yīng)高度懷疑EAML，術(shù)后病理結(jié)果結(jié)合免疫組化結(jié)果對(duì)腎EAML的診斷具有重要意義。本病的治療方式以手術(shù)治療為主，包括根治性腎切除術(shù)和保留腎單位的腎腫瘤剜除術(shù)，但對(duì)于術(shù)后是否進(jìn)行輔助治療暫無(wú)確定結(jié)論。目前對(duì)于EAML的預(yù)后尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，根據(jù)本組觀(guān)察，認(rèn)為其預(yù)后較好，如有可能應(yīng)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)調(diào)查。

參考文獻(xiàn)：

[1] MAI KT,PERKINS DG,COLLINS JP.Epithelioid cell variant of renal angiomyolipoma [J].Histopathology,1996,28(3)：277-280.

[2] EBLE JN,SAUTER G,EPSTEINJI.Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs World herlth organization classification of tumours[M].IARC Press:Lyon,2004:65-69.

[3] ARMAH HB,PARWANI AV.Perivascular epithelioid cell tumor[J].Arch Pathol Lab Med,2009,133(4):648-654.

[4] KONOSU-FUKAYA S, NAKAMURA Y, FUJISHIMA F. Renal epithelioid angiomyolipoma with malignant features：Histological evaluation and novel immunohistochemical findings[J]. Pathol int,2014，64:133-141.

[5] 王曦龍,王洋,章俊,等.腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(11):838-844.

[6] 張海燕,劉安麗.上皮樣血管平滑肌脂肪瘤6例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2009,25(6):637-639.

[7] 石泓哲,李長(zhǎng)嶺,壽建忠,等.腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的診治[J].中國(guó)癌癥雜志，2013,23(3):207-210.

[8]HASSAN M, EL-HEFNAWY AS, ELSHAL AM, MOSBAH A, EL-BAZ M, SHAABAN A. Renal epithelioid angiomyolipoma：a rare variant with unusual behavior[J]. Int Urol Nephrol， 2014，46:317-322.

[9] PEA M,BONRTTI F,MARTIGNONI G,et al. Apparent renal cell carcinomas in tuberous sclerosis are heterogeneous:the identificantion of malignant epethelioid angiomyolipoma[J].Am J Surg Pathol,1998,22(2):180-187.

[10] 王小龍,魏海霞,韓哲,等.腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)腫瘤臨床,2013,4(12):229-232.

[11] DELGADO R,DE LEON BOJORGE B,ALBORES-SEAVEDRA J.Atypical angiomyolipoma of the kidney:a distinct morphologic variant that is easily confused with a variety of malignant neoplasms[J].Cancer,1998,83(8):1581-1592.

[12] CHANDRASOMA S, MOATAMED N, CHANG A, et al. Angiomyolipoma of the kidney:expanding disease spectrum demonstrated by 3 cases[J]. Appl Immunohistochem Mole Morphol, 2004, 12(3):277-283.

[13] FROEMMING AT, BOLAND J, CHEVILLE J, TAKAHASHI N, KAWASHIMA A. Renal epithelioid angiomyolipoma：imaging characteristics in nine cases with radiologic-pathologic correlation and review of the literature[J]. Am J Roentgenol,2013，200(2):W178-186.

(編輯王瑋)

收稿日期：2015-09-18修回日期：2015-11-10

通訊作者：郭宏騫，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師.E-mail:dr.ghq@163.com

作者簡(jiǎn)介:袁逸民(1989-)，男(漢)，碩士在讀.研究方向：泌尿系腫瘤.E-mail:yuanyimin50@sina.com

中圖分類(lèi)號(hào):R692.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.017

Renal epithelioid angiomyolipoma：a report of 10 cases and literature review

YUAN Yi-min, JIANG Wei, ZHANG Sheng-jie, ZHANG Li-jin, JIANG Hao, CHEN Wei, ZHAO Xiao-zhi, GUO Hong-qian

(Department of Urology, Drum Tower Clinical Medical College of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the symptoms, diagnosis, imaging and pathological features, treatment, and prognosis of renal epithelioid angiomyolipoma (EAML). MethodClinical data of 10 cases of renal EAML were retrospectively analyzed, and relevant literature was reviewed. ResultsOf the 10 cases, 7 were male and 3 were female, aged between 27 to 69 years (mean 43.9 years). Eight cases had no positive signs, and 2 had waist ache. Unenhanced CT showed slightly hyperdense lump with clear boundary, but no fat could be detected. The mass was enhanced obviously in the parenchymal phase and slightly decreased in excretory phase. Partial nephrectomy of the kidney and radical nephrectomy were performed. The epithelioid cells were large with round or polygon shape, arranged in nests or in sheets. Immunohistochemistolly, tumor cells were positive for HMB45, A103, SMA, Ki67 and Desmin. During the median follow-up of 13 months, 9 patients were alive, and the other one had recurrence 6 months and died 12 months after operation.ConclusionsEAML is a rare disease with no obvious symptoms. It may be easily confused with AML. CT is important in the diagnosis, but a confirmed diagnosis requires pathological and immunohistochemical tests. Surgery is the major treatment method. No standard prognosis exists to date.

KEY WORDS:renal; epithelioid angiomyolipoma; pathology; immunohistochemistry; prognosis