辛玉宏，甘日強(qiáng)，李　岱，趙國平，鄭東升，趙振華，陳仕杰

(江門市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東江門　529000)

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·臨床研究·

兩種術(shù)式治療前列腺增生癥術(shù)后1年的尿動(dòng)力學(xué)比較

辛玉宏，甘日強(qiáng)，李岱，趙國平，鄭東升，趙振華，陳仕杰

(江門市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東江門529000)

摘要：目的用尿動(dòng)力學(xué)來評估目前兩種流行術(shù)式治療前列腺增生癥術(shù)后1年的療效。方法收集2013年9月至2014年8月1年間在本院接受手術(shù)的91例前列腺增生癥患者的臨床資料：一組行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，另一組行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，統(tǒng)計(jì)比較術(shù)前及術(shù)后1年各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)及尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)，觀察兩種術(shù)式術(shù)后1年的療效。結(jié)果納入研究的患者中接受前列腺電切術(shù)68例，剜除術(shù)23例。兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1年國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、前列腺體積(PV)、前列腺特異抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)、最大膀胱測壓容量(MCC)、膀胱順應(yīng)性(BC)、膀胱出口梗阻指數(shù)(BOOI)及等級(BOOL)、最大尿道閉合壓(Pura.clos.max)、膀胱逼尿肌不穩(wěn)定比率(DO)、再次手術(shù)率等指標(biāo)兩組比較無差異(P>0.05)。殘余尿、最大逼尿肌壓、前列腺部尿道壓、前列腺部尿道長度、早期尿失禁比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，剜除術(shù)組前列腺部尿道壓力及長度下降更明顯(P<0.05)，但早期尿失禁比例較高(電切術(shù)組2.9%，剜除術(shù)組17.4%，P=0.034)。結(jié)論兩種術(shù)式術(shù)后1年時(shí)療效相當(dāng)，剜除術(shù)組切除組織更徹底，遠(yuǎn)期預(yù)期效果更好，但臨床開展早期容易出現(xiàn)尿失禁。

關(guān)鍵詞：前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；尿動(dòng)力學(xué)檢查

前列腺增生癥(benign prostate hyperpiasia，BPH)是老年男性最常見的疾病之一，主要表現(xiàn)前列腺體積的增大、下尿路癥狀、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)、膀胱逼尿肌的繼發(fā)性損害等。目前治療方法主要有藥物及手術(shù)兩種方法，手術(shù)中最具代表性的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)早已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為BPH手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但自從我國學(xué)者自創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation and resection of prostate，TUERP)以來，TURP的地位也逐漸受到挑戰(zhàn)。在尿動(dòng)力學(xué)檢查應(yīng)用以前，術(shù)后評估手術(shù)效果手段有限，多靠患者主觀感受，包括國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)及生活質(zhì)量評分(quality of life score，QOL)，或者前列腺體積(prostatic volume，PV)、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)等客觀指標(biāo)，缺乏更加準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)來衡量。我院自2013年9月開展尿流動(dòng)力學(xué)檢查，對符合標(biāo)準(zhǔn)的BPH患者，術(shù)前收集全套尿流動(dòng)力學(xué)檢查資料，分別采用不同術(shù)式，術(shù)后1年再次對這些患者復(fù)查相同指標(biāo)，比較兩者差異，以了解手術(shù)療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例資料收集2013年9月至2014年8月1年間在本院住院診斷為BPH，并最終接受手術(shù)的患者共132例，術(shù)前做全套尿流動(dòng)力學(xué)檢查。排除手術(shù)禁忌證后由本院泌尿外科內(nèi)鏡操作技能最為熟練的兩位教授分別手術(shù)，一組行TURP，另一組行TUERP，術(shù)后病理證實(shí)為BPH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿流動(dòng)力學(xué)檢查前1周內(nèi)曾服用α受體拮抗劑或M受體阻滯劑；②合并有影響膀胱尿道功能的疾病，如膀胱結(jié)石、膀胱巨大憩室、尿潴留等；③缺少完整尿動(dòng)力學(xué)檢查資料者。132例患者按上述標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終入選病例中接受前列腺電切術(shù)組68例，剜除術(shù)組23例。

1.2尿流動(dòng)力學(xué)檢查采用荷蘭MMS公司產(chǎn)多通道尿動(dòng)力儀，嚴(yán)格按照國際尿控協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)方法檢查，記錄最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)、殘余尿(postvoid residual volume，PVR)、最大膀胱測壓容量(maximum cycstometric capacity，MCC)、膀胱順應(yīng)性(bladder capacity，BC)、最大逼尿肌壓(maximum detrusor pressure，Pdet.max)、前列腺部尿道壓(prostatic urethral pressure，Ppros)、前列腺部尿道長度(prostatic urethral length，PUL)、最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure，Pura.clos.max)等。應(yīng)用尿動(dòng)軟件自動(dòng)分析并生成Schaefer列線圖，確定BOO程度、膀胱出口梗阻指數(shù)及等級(bladder outlet obstruction index/level，BOOI/BOOL)，在充盈期膀胱壓力-容積測定曲線中，我們將出現(xiàn)兩次或兩次以上逼尿肌不穩(wěn)定波定義為合并膀胱逼尿肌不穩(wěn)定(detrusor overactivity，DO)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組指標(biāo)術(shù)前比較兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性差異(P均>0.05，表1)。

2.2兩組指標(biāo)術(shù)后比較PVR、Pdet.max、Ppros、PUL等指標(biāo)兩者有顯著性差異(P<0.05)，其余指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05，表1)。

*為Fisher’s精確概率檢驗(yàn)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較隨訪期間，如患者術(shù)后超過3個(gè)月仍有尿失禁，在排除急迫性尿失禁的基礎(chǔ)上，定義為早期壓力性尿失禁，如因術(shù)后繼發(fā)出血、嚴(yán)重尿道狹窄等原因需再次手術(shù)者定義為再次手術(shù)率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，TURP組早期尿失禁率(2.9%)低于TUERP組(17.4%，P=0.034)，再次手術(shù)率(5.9%)與 TUERP組(0%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.569)。

3討論

BPH主要由BOO、DO及逼尿肌收縮力下降三組癥狀構(gòu)成，其中BOO為始發(fā)因素[2]，也是手術(shù)能夠直接解決的問題，無論TURP或者TUERP，目的都是去除增生的腺體，減少尿道的壓迫，但兩者切除方法不同，TURP由前列腺部尿道黏膜往外科包膜方向切除，由于解剖層次不清晰，容易造成腺體殘留、包膜穿孔等情況，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的教授，也很難保證完整切除腺體。另外TURP為順行切除法，視野的遠(yuǎn)端往往窺視不清，切除時(shí)容易超出精阜水平誤傷括約肌，造成尿失禁，但只要能充分辨識(shí)解剖關(guān)系，一般發(fā)生率極低。TUERP采用逆推剝離法，首先確定精阜上緣及左右側(cè)葉的初始外科包膜平面，沿外科包膜層面將各葉腺體向膀胱頸方向逆推，完整剜除各葉腺體后再將已游離腺體切碎取出，由于定位較準(zhǔn)確，且剝離腺體方向與括約肌方向相反，理論上可有效避免誤傷括約肌，且腺體殘留更少，但也有人認(rèn)為TUERP在處理精阜附近腺體時(shí)逆推腺體可能造成括約肌肌纖維及尿道黏膜鈍性損傷，而且為了追求剜除徹底性，容易造成12點(diǎn)處括約肌損傷，雖然通過括約肌功能鍛煉多能恢復(fù)控尿，但早期尿失禁比率仍較TURP高，也成為不少醫(yī)院不愿意開展TUERP的重要原因之一。

本資料顯示，兩種術(shù)式術(shù)后1年時(shí)IPSS、QOL評分對比各自術(shù)前評分均有顯著好轉(zhuǎn)，但兩者對比無明顯差異，說明兩組患者術(shù)后1年主觀感受并沒有明顯的不同。從手術(shù)方法來講，一般TUERP比TURP切除腺體更加徹底，術(shù)后PV應(yīng)該更小，但目前我們測量PV主要依靠B超測前列腺外觀，并無法準(zhǔn)確反應(yīng)腺體切除后內(nèi)部空心程度，因此兩組術(shù)后PV也未有明顯差異。有學(xué)者研究指出，TUERP術(shù)后PSA下降程度比TURP更明顯[3]，由于PSA為前列腺腺體分泌，由此間接說明TUERP切除腺體更加徹底；但本資料顯示至少術(shù)后1年時(shí)并無明顯差異，由于BPH本身進(jìn)展緩慢，如將隨訪時(shí)限延長，或許兩者的差異才能顯示出來。

尿動(dòng)力學(xué)檢查一般用來評估術(shù)前排尿功能，作為手術(shù)效果的一個(gè)預(yù)測因子，它的測量結(jié)果較為準(zhǔn)確及客觀，越來越受到泌尿外科醫(yī)生的關(guān)注。同樣，我們也可以利用它來評估術(shù)后的療效，比主觀評分更有說服力。在排尿期癥狀的比較上，Qmax是最主要的指標(biāo)，主要反應(yīng)排尿通暢程度，同時(shí)BOOI及BOOL反應(yīng)BOO程度，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合起來可客觀反應(yīng)術(shù)后排尿期情況，兩組對比并無差異，說明術(shù)后1年時(shí)患者排尿期情況與前列腺增生腺體是否切除徹底并沒有太大關(guān)系，在膀胱功能沒有受損的情況下，只要能及時(shí)解除BOO，便可達(dá)到改善排尿的要求。另外，我們發(fā)現(xiàn)兩組對比中，PVR及Pdet.max有差異，但在很多研究中表明，PVR并不是一個(gè)很準(zhǔn)確的指標(biāo)，受多種外來因素影響，可重復(fù)性差，不能準(zhǔn)確反應(yīng)膀胱逼尿肌及BOO情況，因此較新的臨床指南已經(jīng)將其剔除出手術(shù)指征之外。國際排尿控制協(xié)會(huì)認(rèn)為：在排尿期當(dāng)Pdet.max<40 cmH2O時(shí)提示膀胱逼尿肌乏力，當(dāng)Pdet.max>80 cmH2O時(shí)提示BOO[4]，但在40～80 cmH2O之間，兩者的差異則沒有Qmax及BOOI等指標(biāo)來得準(zhǔn)確。尿動(dòng)力學(xué)檢查中MCC及BC可用來反應(yīng)儲(chǔ)尿期癥狀，在兩者的比較上并無差異。BC用來反應(yīng)膀胱功能，在早期膀胱功能代償期可以出現(xiàn)BC下降，而一旦膀胱功能失代償，則BC可以反而升高，我們發(fā)現(xiàn)，BPH患者中有很大一部分合并DO[5]，這也是我們術(shù)前擔(dān)心手術(shù)效果不佳的一個(gè)原因，但研究結(jié)果顯示，合并DO的大部分患者術(shù)后均得到改善，然而也有一部分患者變化不大，有資料顯示約30%的患者在前列腺術(shù)后癥狀緩解不明顯[6]，這可能與逼尿肌纖維變性有關(guān);另外，有少部分BPH患者小便癥狀僅僅是單純的儲(chǔ)尿期癥狀，這些患者接受了手術(shù)，效果不盡相同。如何判斷這些合并DO的BPH患者的手術(shù)指征，值得我們進(jìn)一步思考。在尿道測壓過程中，Ppros和PUL分別反映前列腺壓力及長度，可作為衡量前列腺腺體壓迫尿道的程度及長度，理論上腺體切得越干凈，前列腺窩空間越大，其值越小，在兩組術(shù)后1年的比較中，TUERP組數(shù)值更小，兩組有差異，這說明TUERP在切除腺體方面，確實(shí)要比TURP更加徹底。而反映括約肌功能的Pura.clos.max指標(biāo)，兩組并沒有明顯差異。有趣的是，我們在比較引人關(guān)注的尿失禁并發(fā)癥方面，TUERP組在早期壓力性尿失禁比率較高，但我們的Pura.clos.max指標(biāo)提示TUERP組術(shù)后括約肌功能并沒有明顯下降，這可能與TUERP切除腺體過于徹底，導(dǎo)致“矯枉過正”的緣故。其原因可能是括約肌長期受到增生腺體壓迫可導(dǎo)致彈性下降，在尿動(dòng)力學(xué)檢查及手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)患者增生腺體超出精阜甚至括約肌的并不在少數(shù)，另外BOO導(dǎo)致膀胱逼尿肌長期適應(yīng)高壓狀態(tài)，一旦BOO突然糾正，無殘留腺體作為緩沖，膀胱逼尿肌可能無法立即適應(yīng)其壓力差。由此考慮術(shù)后早期尿失禁為功能性改變，括約肌并無器質(zhì)性損傷，經(jīng)過盆底肌功能鍛煉，可完全恢復(fù)控尿功能，研究結(jié)果表明所有早期尿失禁通過功能鍛煉最終均恢復(fù)控尿功能。我們的資料顯示，TUERP組無再次手術(shù)病例，而TURP組術(shù)后因繼發(fā)出血再次手術(shù)止血的患者2例，因尿道狹窄再次手術(shù)的患者2例，但總體比率不高，兩組差異不明顯。

總之，兩種術(shù)式在治療BPH總體效果均較理想，在術(shù)后1年的比較中，并沒有哪組明顯占優(yōu)。但在某些指標(biāo)中說明，TUERP組更加徹底，理論上復(fù)發(fā)率更少，隨著隨訪期限的延長，TURP組殘留腺體可能繼續(xù)增生，這時(shí)TUERP組才可以逐漸顯示其優(yōu)勢。然而TUERP學(xué)習(xí)曲線較長，操作難度較大，在開展早期由于經(jīng)驗(yàn)及技巧不足，無法辨清外科包膜，反而容易誤傷括約肌造成尿失禁，這種并發(fā)癥給患者及醫(yī)生均帶來極大的困惑，這也大大制約了其在基層醫(yī)院或剛開始開展BPH手術(shù)醫(yī)院的發(fā)展。由于我院開展TUERP時(shí)間不長，手術(shù)技巧遠(yuǎn)未嫻熟，這樣可能是兩組比較差異不大的原因。TURP自從開展以來，手術(shù)技巧已趨于成熟，經(jīng)過證明其效果也很理想，很少出現(xiàn)尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，在很多醫(yī)院仍然可作為BPH患者的首選術(shù)式。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-11-11修回日期：2015-01-13

作者簡介:辛玉宏(1982-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士.研究方向：泌尿系腫瘤. E-mail:xinyuhong1982@hotmail.com

中圖分類號(hào):R365

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.018

Comparison of urodynamics one year after two surgical approaches to treat benign prostatic hyperplasia

XIN Yu-hong, GAN Ri-qiang, LI Dai, ZHAO Guo-ping, ZHENG Dong-sheng, ZHAO Zhen-hua, CHEN Shi-jie

(Department of Urology, People’s Hospital of Jiangmen, Jiangmen 529000, Guangdong)

ABSTRACT:ObjectiveTo assess the efficacy of two popular surgical approaches in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) by comparing the results of urodynamics tests one year after surgery.MethodsA total of 91 patients with BPH were treated with transurethral resection of prostate (TURP) or transurethral enucleation and resection of prostate (TUERP) during Sept. 2013 and Aug. 2014. The results of urodynamic tests one year after surgery were compared.ResultsOf all patients, 68 were treated with TURP, and 23 were treated with TUERP. There were no differences in the indicators between the two groups of patients before surgery. There were no statistical differences between the two groups in the international Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life score (QOL), prostatic volume (PV), prostate specific antigen (PSA), maximum urinary flow rate (Qmax), maximum cycstometric capacity (MCC), bladder capacity (BC), bladder outlet obstruction index/level (BOOI/BOOL), maximum urethral closure pressure (Pura.clos.max), detrusor overactivity rate (DO), second surgery rate one year after surgery. But there were differences in postvoid residual volume (PVR), maximum detrusor pressure (Pdet.max), prostatic urethral pressure (Ppros), prostatic urethral length (PUL), and urinary incontinence rate. The TUERP group had less prostatic urethral pressure and shorter prostatic urethral length, but higher incidence of urinary incontinence than the TURP group (2.9% vs. 17.4%, P=0.034).ConclusionThe curative effects of TUERP and TURP in the treatment of BPH are similar one year after surgery. TUERP can remove the gland more thoroughly and show better long-term efficacy, but may cause higher rate of urinary incontinence in the short term.

KEY WORDS:benign prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; transurethral enucleation and resection of prostate; urodynamics test