王　瓊，李　霞

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液凈化中心，長沙　410003）

扣眼穿刺對血液透析患者生活質(zhì)量和依從性的影響

王瓊，李霞

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液凈化中心，長沙410003）

【摘要】目的：探討扣眼穿刺對血液透析患者生活質(zhì)量和依從性的影響。方法：方便性抽樣選擇2014年1月～2014年12月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液凈化中心采用自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行維持性血液透析的患者120例，分別采用扣眼法（試驗組60例）及傳統(tǒng)區(qū)域法（對照組60例）穿刺內(nèi)瘺，比較兩組患者生活質(zhì)量和依從性。結(jié)果：與區(qū)域穿刺組患者相比，扣眼穿刺組患者KDQOL-SF1.3分及其各條目得分和依從性均顯著提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：扣眼穿刺可改善老年血液透析患者的生活質(zhì)量，提高患者血液透析依從性。

【關(guān)鍵詞】血液透析；生活質(zhì)量；依從性；扣眼穿刺

自體動靜脈內(nèi)瘺被形象的稱為維持性血液透析患者的“生命線”，具有血流量穩(wěn)定、安全、使用時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此維護(hù)好自體動靜脈內(nèi)瘺對維持性血液透析患者生活質(zhì)量具有重要意義［1］。因此，臨床上需要采用合適的穿刺方法提高內(nèi)瘺使用時間，以保證透析常規(guī)開展。目前在我國較常使用的內(nèi)簍穿刺方法是區(qū)域穿刺法，但是區(qū)域穿刺法可能導(dǎo)致血栓形成、血管狹窄、穿刺困難及動脈瘤等，降低了透析患者生活質(zhì)量和透析依從性，從而限制了其使用［2］。因此，國內(nèi)外透析醫(yī)生和護(hù)士一直試圖改進(jìn)穿刺方法，以提高透析患者生活質(zhì)量和透析依從性?？垩鄞┐谭ㄊ切陆谂R床推廣使用的內(nèi)簍穿刺方法，該穿刺方法對血管長度無特別要求，適用于任何術(shù)式的動靜脈內(nèi)瘺，明顯減輕了透析患者的穿刺疼痛感，穿刺成功率顯著提高，因此更易被患者接受［3］。為提高血液透析患者治療依從性和生活質(zhì)量，本科室自2013年12月開始在透析患者中采用扣眼穿刺技術(shù)，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料方便性抽樣選取于2014年1月～2014 年12月在湘雅醫(yī)院血液透析中心接受維持性血液透析的患者120例，其中60例（男36例、女24例）接受扣眼穿刺作為試驗組，60例（男33例、女27例）作為對照組，兩組患者平均年齡分別為（64.1±12.42）歲和（62.7± 12.15）歲，透齡均為1～5年。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病、透析年限、透析頻率等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均為前臂自體動靜脈內(nèi)瘺成熟4～6周后采用16號帶側(cè)孔可旋轉(zhuǎn)不銹鋼內(nèi)瘺針，每次透析4h，血流量220～300ml。透析結(jié)束后先兩指按壓止血10～15min，再用彈性繃帶包扎4h。

1.2穿刺方法

1.2.1扣眼法每例患者由透析室同一護(hù)士穿刺，以同樣進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、進(jìn)針穿刺點（即“三同”）連續(xù)穿刺10次左右隧道形成，隧道形成后采用ABLE16G鈍針穿刺。鈍針進(jìn)入針眼角度應(yīng)稍大于區(qū)域穿刺法角度，約30°，沿隧道慢慢進(jìn)入內(nèi)簍。

1.2.2區(qū)域法在局部一個小的區(qū)域內(nèi)反復(fù)進(jìn)行穿刺，每次為不同的進(jìn)針點，針距在1cm之內(nèi)。

1.3研究方法

1.3.1生活質(zhì)量問卷調(diào)查采用腎臟疾病生活質(zhì)量簡表1.3版（KDQOLSF1.3）［4］評估透析患者生活質(zhì)量。KDQOLSF1.3包括普適性量表SF-36和終末期腎病指向（ESRD-targetedareas）兩部分［5］。SF-36包括9個維度，分別為：體能（PF）、體力所致的角色受限（PHP）、疼痛（P）、一般健康看法（GHP）、情感狀況（EW）、情感所致的角色受限EHP）、社會功能（SF2）、精力狀況（EF）和總體健康評級（OHR），PHP、P及EHP3個維度評分越低，則生活質(zhì)量越高，其余6個維度得分越高，則生活質(zhì)量高好。ESRD-targetedareas包括癥狀與不適（SP）、腎臟病對日常生活的影響（EKD）、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（BKD）、工作狀況（WS）、認(rèn)知功能（CF）、社交質(zhì)量（QSI）、性功能（SF1）、睡眠（S）、社會支持（SS）、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵（DSE）和患者滿意度（PS）等11個維度。SP、EKD 及BKD3個維度評分越低，則生活質(zhì)量越高，其余8個維度得分越高，則生活質(zhì)量高好［6］。所有受試者在血液凈化治療后1h完成對研究對象的評估。

1.3.2依從性調(diào)查表該調(diào)查表為自行設(shè)計，包括血液透析治療依從性、生活控制依從性兩個方面，內(nèi)容包括規(guī)律透析、藥物治療、活動作息、飲食控制和自我監(jiān)測等條目，每個條目設(shè)置4個等級，即完全符合、較符合、較不符合、完全不符合，對應(yīng)分值為4、3、2、1分，總分40分，分值越高說明患者血液透析治療的依從性越高。依從性調(diào)查在2015年6月由專人調(diào)查完成，共發(fā)放調(diào)查問卷120份，回收有效問卷114，回收有效率95.0%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。實施舒適護(hù)理前后患者生活質(zhì)量評分得分和依從性比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較兩組患者的年齡、透析年限、平均動脈壓（MAP）、血肌酐、血白蛋白、血紅蛋白、Ca、P、PTH、心胸比、RRF、血脂、Kt/V等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組患者生活質(zhì)量狀況本研究結(jié)果顯示扣眼穿刺組患者KDQOL-SF得分為（69.45±24.19）分，其中SF-36（49.82±19.17）分，ESRDtargeted（55.46±18.37）分，各維度得分均高于區(qū)域穿刺組患者（KDQOL-SF、SF-36和ESRDtargeted評分分別為57.28±12.82分、38.43±11.62及42.84±16.38），提示扣眼穿刺組患者總體生活質(zhì)量高于區(qū)域穿刺組。在各維度得分中，扣眼穿刺組患者P、OHR、WS、S及PS等維度得分較高（表2）。

2.3兩組患者依從性情況兩組患者依從性比較見表3。從表3可見，扣眼穿刺組患者依從性高于區(qū)域穿刺組患者，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者的一般情況比較

表2　兩組患者生活質(zhì)量比較

表3　兩組患者依從性得分比較

3　討論

維持性血液透析患者因為穿刺所帶來的緊張和壓力以及疼痛等負(fù)面情緒對患者的生活質(zhì)量有很大的負(fù)面影響，有關(guān)扣眼穿刺和繩梯穿刺的比較早在1979年文獻(xiàn)就有記載［4］，認(rèn)為扣眼穿刺與區(qū)域穿刺相比有一些優(yōu)點，已經(jīng)在國外一些專家的研究中得到證實［5，6］。但是在國內(nèi)實際臨床應(yīng)用中因為各種原因并末引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。目前臨床上血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的穿刺以區(qū)域穿刺為主，但是對于內(nèi)瘺可供穿刺長度較短者、穿刺難度較大者采用區(qū)域穿刺具有相當(dāng)大的難度，經(jīng)常會反復(fù)穿刺，加重患者的緊張和壓力等負(fù)面情緒［7］。本研究結(jié)果證實，扣眼穿刺組患者總體生活質(zhì)量高于區(qū)域穿刺組血液透析患者，扣眼穿刺組患者生活質(zhì)量得分較高的條目多與患者疼痛密切相關(guān)的維度，如疼痛（P）2項、總體健康評級（OHR）1項、工作狀況（WS）2項、睡眠（S）4項及患者滿意度（patient satisfaction，PS）1項等。國內(nèi)賴翠芳等［8］也發(fā)現(xiàn)扣眼法穿刺組患者疼痛感覺明顯低于區(qū)域穿刺組患者，扣眼法穿刺能夠顯著降低血透動靜脈內(nèi)瘺患者疼痛感，提高患者滿意度?？垩坌纬杉此淼赖男纬?，疤痕圍繞著隧道，降低了神經(jīng)的敏感度，因而降低了患者疼痛感。雖然也有研究認(rèn)為扣眼法穿刺與其他穿刺方法產(chǎn)生的疼痛無明顯差［9］，但是多數(shù)學(xué)者研究顯示，扣眼法可降低穿刺的疼痛程度［8，10，11］。

本研究表明扣眼穿刺組患與OHR、WS、S及PS等疼痛相關(guān)的維度評分明顯優(yōu)于區(qū)域穿刺組患者?？垩鄞┐探M患者OHR評分高于區(qū)域穿刺組的原因，一方面是由于扣眼組患者疼痛降低，使患者OHR增加，Gerry Oster等在65歲以上神經(jīng)痛患者中也發(fā)現(xiàn)，疼痛評分與患者OHR成反比［12］，與本研究結(jié)果一致。此外，扣眼穿刺組患者OHR評分還可能與扣眼穿刺降低了內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥，增加內(nèi)瘺使用壽命有關(guān)。國內(nèi)林芳宇等對維持性性腹膜透析患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)后，患者內(nèi)瘺并發(fā)癥顯著降低，同時患者生活質(zhì)量也顯著升高，且患者生活質(zhì)量升高與內(nèi)瘺并發(fā)癥降低密切相關(guān)［13］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)扣眼穿刺組患者工作狀態(tài)（WS）評分和睡眠（S）評分明顯高于區(qū)域穿刺組患者。McCrackenLM等［14］采用相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者慢性疼痛與抑郁、焦慮正相關(guān)，與工作狀態(tài)負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果類似?；颊唛L期處于慢性疼痛狀態(tài)，易使患者焦慮、抑郁，從而導(dǎo)致工作狀態(tài)下降。此外，由于區(qū)域穿刺容易導(dǎo)致血管瘤，影響美觀，也使患者工作意愿下降。同樣疼痛與睡眠緊密相關(guān)，疼痛使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等負(fù)面心理級交感神經(jīng)的興奮，從而使入眠困難，即使入睡，不經(jīng)意體位變化也能是患者疼痛加重，使患者清醒后難以再次入眠。疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響會使腎上腺素分泌增加、胰島素分泌受到抑制、皮質(zhì)醇和醛固酮分泌增加、甲狀腺素分泌增加，這些激素的釋放或抑制會使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，也也可能會使患者難以入睡或無法進(jìn)入深睡眠。另外，疼痛與睡眠剝奪會相互作用進(jìn)入惡性循環(huán)，比如REM睡眠的增加會導(dǎo)致疼痛的敏感性升高，使得疼痛在睡眠剝奪時會加重，而強(qiáng)烈的疼痛使患者更難入睡［15］。國內(nèi)張振宇等人研究表明，ICU中睡眠質(zhì)量與疼痛和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)［16］。由于扣眼穿刺組患者疼痛輕、總體健康評級、工作狀態(tài)及睡眠質(zhì)量較好，因此扣眼穿刺組患者滿意度和依從性也相應(yīng)高于區(qū)域穿刺組患者。

總之，扣眼穿刺能有效提高維持性透析患者血液透析依從性和生活質(zhì)量，使透析患者能產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的希望與信心，積極、主動地配合治療。

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【中圖分類號】R574

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-016X（2016）03-0031-03

收稿日期：2016-01-10

通訊作者：李霞，E-mail：1277090330@qq.com

Effect of Buttonhole puncture on the quality of life and the curative compliance of patients undergoing hemodialysis

Wang Qiong , Li Xia
（Hemodialysis Center, Xiangya Hospital of Central South University , Changsha, 410003 China）

［Abstract］Objective To invesgate the effects of Buttonhole puncture on the quality of life and the curative compliance of patients undergoing hemodialysis. Methods By convenience sampling,totally 120 patients with maintenance hemodialysis by autogenous arteriovenous fistula puncture were divided into experimental group and control group,with 60 patients in each group. Quality of life and the curative compliance were compared between the two groups.Results The scores on KDQOLSF1.3 and medical compliance of Buttonhole puncture group were both significantly higher than those in fistula puncture group. Conclusion Buttonhole puncture may be helpful for the improvement of the quality of life and the medical compliance of hemodialysis in patients undergoing hemodialysis.

［Key words］hemodialysis； quality of life； compliance； Buttonhole puncture