黃　磊，施兆發(fā)，王路兵，黃　俠

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上?！?02150）

經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)在肝門部膽管癌姑息性治療中應(yīng)用優(yōu)劣勢分析

黃磊，施兆發(fā)，王路兵，黃俠

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海202150）

【摘要】目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌的臨床優(yōu)劣勢。方法：回顧性分析我院2013年1月～2015年1月收治的68例經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌患者臨床資料，設(shè)為內(nèi)鏡組。同期將我院收治的62例行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道支架置入術(shù)治療肝門部膽管癌設(shè)為經(jīng)肝組。比較兩組患者置入成功率、術(shù)后并發(fā)癥及肝功能方面的差異。結(jié)果：內(nèi)鏡組患者膽道支架置入成功率為82.4%低于經(jīng)肝組95.2%；內(nèi)鏡組患者術(shù)后膽道感染、胰腺炎發(fā)生率分別為22.1%、8.8%高于經(jīng)肝組4.8%、0%，膽道出血發(fā)生率為1.5%低于經(jīng)肝組19.4%，而內(nèi)鏡組肝膿腫發(fā)生率無明顯差異；治療后內(nèi)鏡組患者ALT、TBil顯著下降。結(jié)論：經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌效果顯著，其置入成功率高，膽道出血少，有效改善患者肝功能，但其膽道感染及胰腺炎的發(fā)生率較高，而經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道感染及胰腺炎發(fā)生較少。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)；姑息性；肝門部膽管癌；臨床應(yīng)用

膽管癌是臨床上常見的惡性消化道腫瘤之一［1-2］，肝門部是其好發(fā)部位，早期臨床表現(xiàn)較為隱匿，治療也較為棘手，手術(shù)切除率較低，大部分患者常需姑息性治療。內(nèi)鏡技術(shù)在膽管癌腫瘤中的應(yīng)用越來越廣泛。本研究探討經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌的臨床優(yōu)劣勢，現(xiàn)匯報如下.

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2013年1月～2015 年1月收治的68例經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌患者臨床資料，設(shè)為內(nèi)鏡組。同期將我院收治的62例行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道支架置入術(shù)治療肝門部膽管癌設(shè)為經(jīng)肝組。內(nèi)鏡組68例，男性42例，女性26例；年齡44～86歲，平均年齡（58.7±6.3）歲；經(jīng)肝組62例，男性39例，女性23例；年齡42～88歲，平均年齡（58.8±6.5）歲；入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合肝門部膽管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②患者經(jīng)磁共振胰膽管造影明確梗阻部位；③患者無法手術(shù)或拒絕手術(shù)治療；④無嚴(yán)重臟器功能衰竭者；⑤患者簽署手術(shù)治療同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙，無法正常交流；②嚴(yán)重臟器功能障礙者；③患者有明確手術(shù)指針者；④未簽署手術(shù)治療同意書者；⑤患者有麻醉禁忌癥者；兩組在年齡、性別等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法內(nèi)鏡組：行磁共振胰膽管造影后判斷膽道梗阻部位，然后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，乳頭插管，選擇性膽管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管，必要時可行括約肌切開術(shù)，對膽道狹窄處可使用膽道擴(kuò)張?zhí)綏l，然后置入7-9cm的金屬支架，超過梗阻兩端至少1厘米以上，然后行泛影葡胺造影觀察膽道是否通暢，然后置入膽道引流管，進(jìn)而防止支架閉塞，3天后再次造影，若支架擴(kuò)張好則將外引流管拔出。

1.3觀察項目記錄兩組患者置入成功率、術(shù)后并發(fā)癥及肝功能方面的情況；術(shù)后并發(fā)癥包括膽道感染、胰腺炎、膽道出血及肝膿腫。治療前、治療后7天分別空腹測定患者肝功能。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS18.0軟件處理觀察項數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1置入成功率內(nèi)鏡組患者膽道支架置入成功率為82.4%低于經(jīng)肝組95.2%，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1　置入成功率在兩組間比較（χ2）

2.2術(shù)后并發(fā)癥內(nèi)鏡組患者術(shù)后膽道感染、胰腺炎發(fā)生率分別為22.1%、8.8%高于經(jīng)肝組4.8%、0%，膽道出血發(fā)生率為1.5%低于經(jīng)肝組19.4%，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而內(nèi)鏡組肝膿腫發(fā)生率為0%稍低于經(jīng)肝組1.6%，比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2　術(shù)后并發(fā)癥在兩組間比較

2.3肝功能治療后內(nèi)鏡組患者ALT、TBil顯著下降，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但其稍低于同期對照組，比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3　肝功能在兩組間比較

3　討論

肝門部膽管癌是威脅人類健康常見的惡性消化道腫瘤之一，其是指肝總管上端、左右肝管及其分叉處發(fā)生的癌［4-5］，其大約為全部惡性腫瘤的2%左右，由于其解剖位置較為特殊，早期臨床癥狀較為隱匿，很難早期診斷，患者總體預(yù)后也較差，給患者生命安全及身心健康帶來嚴(yán)重的不利影響。手術(shù)治療是肝門部膽管癌治療的主要手段之一，也是治愈的唯一選擇，然而約80%患者發(fā)現(xiàn)時為不可切除病灶，3年生存率也較低［6］，患者常需姑息性手術(shù)治療。肝門部膽管癌患者多數(shù)因梗阻性黃疸而發(fā)生死亡，因此如何減輕黃疸，改善患者肝功能，對肝門部膽管癌患者預(yù)后具有較大臨床意義。內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)是臨床主要減黃手段，然后對上述兩種方式的利弊，目前尚未有統(tǒng)一的結(jié)論［7］。

本研究觀察經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌的臨床應(yīng)用。其結(jié)果顯示：內(nèi)鏡組患者膽道支架置入成功率為82.4%低于經(jīng)肝組95.2%，比較有統(tǒng)計學(xué)差異；內(nèi)鏡組患者術(shù)后膽道感染、胰腺炎發(fā)生率分別為22.1%、8.8%高于經(jīng)肝組4.8%、0%，膽道出血發(fā)生率為1.5%低于經(jīng)肝組19.4%，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，而內(nèi)鏡組肝膿腫發(fā)生率為0%稍低于經(jīng)肝組1.6%，比較無統(tǒng)計學(xué)差異；治療后內(nèi)鏡組患者ALT、TBil顯著下降，比較有統(tǒng)計學(xué)差異，但其稍低于同期對照組，比較無統(tǒng)計學(xué)差異；因此，經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌效果顯著，其置入成功率高，膽道出血少，有效改善患者肝功能，但其膽道感染及胰腺炎的發(fā)生率較高，而經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道感染及胰腺炎發(fā)生較少，臨床應(yīng)人性化選擇手術(shù)方式。這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究資料相一致［8］。內(nèi)鏡、導(dǎo)絲等盡管均經(jīng)過嚴(yán)格的無菌消毒，但其通過十二指腸置入支架，存在細(xì)菌污染的可能，若污染延伸至梗阻以上部位，引流也不充分，則常發(fā)生膽道感染的可能，因此內(nèi)鏡膽道支架置入膽道感染發(fā)生率較高，而腸液反流到膽管也可能參與其中［9］。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架植入術(shù)膽道出血發(fā)生較高，若出血少或穿刺出血可給予止血藥物治療，若大量出血則應(yīng)給予輸注紅細(xì)胞，密切關(guān)注血壓及血紅蛋白的變化［10-11］。一般情況下，對肝門部膽管癌梗阻性黃疸者，內(nèi)鏡下治療為首選治療，其次為經(jīng)皮經(jīng)肝手術(shù)治療。若患者出現(xiàn)心肺功能差、高齡者一般不做內(nèi)鏡首選，若患者既往有胃空腸吻合史則更不宜進(jìn)行內(nèi)鏡治療，因其生理通道發(fā)生變化。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌效果顯著，其置入成功率高，膽道出血少，有效改善患者肝功能，但其膽道感染及胰腺炎的發(fā)生率較高，而經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道感染及胰腺炎發(fā)生較少，臨床應(yīng)人性化選擇手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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【中圖分類號】R735.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-016X（2016）03-0056-03

收稿日期：2016-02-03

通訊作者：黃俠，E-mail：shxiahuang@sina.com

Endoscopic biliary stent placement in hilar bile duct cancer palliative therapy application analysis of advantages and disadvantages

Huang Lei, Shi Zhao-fa, Wang Lu-bing, Huang Xia
（Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine Chongming Branch, Shanghai 202150）

［Abstract］Objective To explore the clinical advantages and disadvantages of endoscopic biliary stents in the palliative treatment of hilar cholangiocarcinoma. Methods The clinical data of 68 patients with hilar cholangiocarcinoma treated by endoscopic biliary stent implantation were retrospectively analyzed. 62 cases in January 2013-2015 year in January in our hospital were treated with percutaneous biliary stent placement for the treatment of hilar cholangiocarcinoma. The differences of successful rate, postoperative complications and liver function were compared between the two groups. Results Slightly lower than the incidence of liver abscess group liver group outcome of endoscopic biliary stent placement success rate was 82.4% lower than the liver group was 95.2%, compared with statistical difference； endoscopic groups of patients with postoperative infection of biliary tract, pancreatitis incidence rate was 22.1%, 8.8% higher than the 4.8%, 0%, biliary tract bleeding rate was 1.5% lower in the liver group 19.4%, compared with a significant difference, and endoscopic group was 0% after liver was 1.6%, there was no statistical difference； treatment after endoscopic group alt, TBIL decreased significantly, compared with statistical difference, but the slightly lower than the same period in the control group, no significant difference. Conclusion The endoscopic biliary stenting palliative therapy of hepatic hilar cholangiocarcinoma effect significantly, its placement and high success rate, biliary tract bleeding, effectively improve the liver function of patients, but a higher incidence of the infection of biliary tract and pancreatitis, and percutaneous transhepatic biliary tract infection and acute pancreatitis occurred less frequently.

［Key words］endoscopic biliary stent implantation； palliative； hilar cholangiocarcinoma； clinical application