陸驍霖，　朱　耀，　甘華磊，　楊曉群，　鄭愛華，　張翠珠，　楊唯一，沈　瑩，戴　波，　葉定偉

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前列腺癌專題

前列腺癌根治術(shù)后大切片與常規(guī)切片病理評分的比較

陸驍霖，朱耀，甘華磊，楊曉群，鄭愛華，張翠珠，楊唯一，沈瑩，戴波，葉定偉

第一作者： 陸驍霖，男，博士研究生，研究方向：前列腺癌、腎癌，E-mail:08301010191@fudam.edu.cn

【摘要】目的為進(jìn)一步分析根治性前列腺癌標(biāo)本處理大切片與常規(guī)切片兩種方法在病理評分上有無差異，從而評價(jià)大切片技術(shù)在術(shù)后前列腺癌中的診斷價(jià)值。方法選取2012年9月至2015年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行前列腺癌根治術(shù)共635例患者的臨床資料。其中327例術(shù)后行普通病理制片，308例使用大切片技術(shù)處理標(biāo)本?；仡櫺缘厥占颊吲R床資料，包括：患者確診時(shí)年齡、身高、體重、術(shù)前PSA水平、術(shù)前確診方式、術(shù)前穿刺診斷和Gleason評分、術(shù)后病理診斷和術(shù)后病理評分。結(jié)果 比較常規(guī)切片組和大切片組患者在手術(shù)年齡，BMI，術(shù)前PSA值，前列腺癌穿刺確診時(shí)Gleason評分、RP術(shù)后病理Gleason評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但將患者的術(shù)后病理診斷按最新5級評分系統(tǒng)(2015 Gleason Grade Groups，GGG)進(jìn)行分層，兩組間出現(xiàn)了明顯的差異，顯示大切片技術(shù)可以更多地檢出GS 4+3的患者。同時(shí)大切片組術(shù)后GS相較穿刺GS升高的比例更大(31.5% vs 23.3%)，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，大切片組與Gleason升高相關(guān)。結(jié)論前列腺癌多灶性的特點(diǎn)使得大切片技術(shù)相對傳統(tǒng)病理切片存在明顯優(yōu)勢，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】前列腺癌根治術(shù)；大切片技術(shù)；5級評分系統(tǒng)；Gleason評分

前列腺癌發(fā)病率逐年升高。有報(bào)道在2015年前列腺癌新發(fā)病例有60 300例，而死亡病例約26 600例[1]。對于局限性的前列腺癌，前列腺癌根治術(shù)仍是主要且最為有效的治療手段[2-3]。術(shù)后病理無疑對疾病預(yù)后的判斷，是否需要輔助內(nèi)分泌治療等臨床決策起到?jīng)Q定作用。

目前對于根治性前列腺癌的標(biāo)本處理方法有兩種，常規(guī)切片方法和大切片技術(shù)。由于前列腺癌往往分散在整個(gè)前列腺組織中，傳統(tǒng)取材方法是將前列腺切成20～40個(gè)組織塊后進(jìn)一步處理制片，破壞了前列腺的完整性；而大切片制作時(shí)是對前列腺整個(gè)切面分層取材，保留了前列腺的完整性[4]。我院先前已比較過傳統(tǒng)切片與大切片在病理診斷上的影響，發(fā)現(xiàn)大切片對手術(shù)切緣及精囊侵犯的陽性率檢出率更高[5]。

本研究旨在進(jìn)一步分析大切片與常規(guī)切片在病理評分上有無差異，從而評價(jià)大切片技術(shù)在術(shù)后前列腺癌中的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對象及分組選取2012年9月至2015年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行前列腺癌根治術(shù)患者的資料，共635例(表1)。因新輔助內(nèi)分泌治療會影響術(shù)前術(shù)后病理評分，故所選取的患者均未行術(shù)前內(nèi)分泌治療。其中327例術(shù)后行普通病理制片，308例使用大切片技術(shù)處理標(biāo)本。所有患者平均年齡(66.30±8.50)歲，術(shù)前平均PSA為(19.62±25.02)ng/ml。所有患者均經(jīng)病理診斷或病理切片會診確診為前列腺腺癌，行RP前均行盆腔增強(qiáng)MRI、全身骨掃描、胸部X線片、腹部B超等檢查，排除內(nèi)臟和骨骼的轉(zhuǎn)移。

通過病歷系統(tǒng)回顧性地收集患者臨床資料，包括：患者確診時(shí)年齡、身高、體重、術(shù)前PSA水平、術(shù)前確診方式、術(shù)前穿刺診斷和Gleason評分、術(shù)后病理診斷和術(shù)后病理評分。并統(tǒng)計(jì)術(shù)后病理Gleason評分相較于術(shù)前有升高的情況。

表1　前列腺癌根治術(shù)患者總體一般情況

*術(shù)前GS評分中21例為外院案例，僅有前列腺癌診斷，缺失GS評分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.2大切片的制作新鮮前列腺標(biāo)本離體后立即送病理科，以不溶于酒精、二甲苯等溶液的紅綠燃料標(biāo)記前列腺左右兩側(cè)，吹干后甲醛固定。次日將固定完的標(biāo)本沿著垂直于尿道的方向作冠狀切。尖部、底部和精囊獨(dú)自離斷，其余部分作水平切，每塊厚度為 0.3～0.4 cm。依次編號，用鏤空板條固定，自動組織脫水機(jī)中脫水，脫水機(jī)試劑溫度設(shè)定為45℃，高密度石蠟溫度設(shè)定為65 ℃。組織包埋后制成大蠟塊，整修后鑲裝，在日常用的平推式病理切片機(jī)上切片，5.5 cm×7.5 cm或7.7 cm×10.0 cm大玻璃片進(jìn)行漂片[4-5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。兩組患者手術(shù)時(shí)年齡、BMI和術(shù)前PSA值采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);患者術(shù)前前列腺癌確診方式，確診時(shí)Gleason評分，RP后病理Gleason評分，GGG評分等比較采用χ2檢驗(yàn);通過Logistic回歸分析影響術(shù)后Gleason評分升高的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，比較常規(guī)切片組和大切片組，患者在手術(shù)年齡，BMI，術(shù)前PSA值，前列腺癌穿刺確診時(shí)Gleason評分，RP術(shù)后病理Gleason評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但將這些患者術(shù)后病理診斷按最新5級評分系統(tǒng)[6](2015 Gleason Grade Groups，GGG)進(jìn)行分層，兩組間出現(xiàn)了明顯的差異。5級評分系統(tǒng)將原來的Gleason 6定為GGG 1，Gleason 3+4為GGG 2，Gleason 4+3為GGG 3，Gleason 8為GGG 4，Gleason 9～10為GGG 5。仔細(xì)觀察兩組數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)差異主要體現(xiàn)在GGG 3上，即通過大切片技術(shù)可以更多地檢出GS 4+3的患者(表2)。

表2　常規(guī)切片組與大切片組比較結(jié)果

*術(shù)前GS評分中21例為外院穿刺，僅有前列腺癌診斷，缺失GS評分?jǐn)?shù)據(jù)。

比較術(shù)后Gleason評分相較術(shù)前穿刺升高的情況，發(fā)現(xiàn)大切片組有97例(31.5%)GS評分升高，而常規(guī)切片組為76例(23.3%)，大切片組GS升高的比例更大。通過單因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后Gleason評分升高的因素包括術(shù)前GS(OR=0.387，P=0.000)、術(shù)后GS(OR=1.864，P=0.000)和是否大切片組(OR=1.518，P=0.02)；年齡、術(shù)前PSA和BMI與之無關(guān)。因?yàn)樾g(shù)前與術(shù)后GS與Gleason評分升高直接相關(guān)，因此多因素分析不予納入。多因素分析發(fā)現(xiàn)是否為大切片組仍與Gleason升高相關(guān)(OR=1.493，P=0.03，表3)。說明相較于常規(guī)病理切片，使用大切片技術(shù)能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)Gleason評分升高的情況。

表3　前列腺癌術(shù)后GS評分升高因素的Logistic回歸分析

3討論

前列腺癌根治術(shù)為局限性前列腺癌最主要的治療手段，而術(shù)后準(zhǔn)確的病理結(jié)果是疾病診斷最為關(guān)鍵的一環(huán)。但限于技術(shù)等原因，雖然大切片技術(shù)在國外早已展開，在國內(nèi)仍未進(jìn)入常規(guī)。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2012年起常規(guī)對前列腺癌根治術(shù)后標(biāo)本開展大切片技術(shù)。傳統(tǒng)前列腺癌病理切片將前列腺切為諸多組織塊，破壞了前列腺完整性，對腫瘤整體判斷包括分布、腫瘤負(fù)荷、切緣等情況的觀察存在難度。大切片技術(shù)即減少了制片的數(shù)量，又保證了前列腺的完整性，使得病理科醫(yī)生可以在顯微鏡下直觀地觀察整個(gè)前列腺標(biāo)本橫斷面全貌，有利于勾畫出腫瘤范圍，定位腫瘤，觀察到前列腺各區(qū)、精囊腺的累及情況和切緣[7-9]，同時(shí)也有利于和影像學(xué)諸如CT、MRI等進(jìn)行對照。

本研究選取2012年9月至2015年7月于我院行前列腺癌根治術(shù)后做前列腺病理大切片的患者353例作為研究組，同時(shí)選取同一時(shí)期在我院接受RP的388例做常規(guī)病理切片的患者作為對照組進(jìn)行對比研究。發(fā)現(xiàn)兩者在病理評分上存在差異，尤其是以最新5級評分系統(tǒng)進(jìn)行分層后，大切片組可以更準(zhǔn)確地在Gleason 7分的患者中區(qū)分3+4和4+3的情況。最新5級評分系統(tǒng)由LOEB教授提出[6]，該研究納入5 880 例前列腺癌患者，其中有4 325 例接受根治性前列腺癌切除術(shù)，根據(jù)5級評分系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前GGG 評分 1～5所對應(yīng)的患者4 年無生化復(fù)發(fā)生存率分別為89%、82%、74%、77%和49%。而根據(jù)術(shù)后GGG評分，1～5分對應(yīng)的生存率分別為92%、85%、73%、63%和51%，存在明顯差異。而該評分將Gleason 7分的情況分開評為2個(gè)等級，即3+4的2級和4+3的3級；可見，在病理層面上區(qū)分這兩種情況至關(guān)重要，而根據(jù)本文的研究結(jié)果，大切片無疑在這一點(diǎn)上存在優(yōu)勢。

在分子病理迅速發(fā)展的今天，雖然許多分子標(biāo)志物已被證明對前列腺癌的生物學(xué)行為起到重要的影響作用，對于預(yù)后的判斷也很有價(jià)值，但病理Gleason評分仍是最重要的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。FREELAND教授等人隨訪了5 096例RP術(shù)后患者，隨訪長度達(dá)到15年之久，發(fā)現(xiàn)Gleason<8和Gleason≥8分的患者前列腺癌特異死亡風(fēng)險(xiǎn)存在明顯差異(HR=2.33，P=0.002)；同時(shí)Gleason≥8分的患者PSA倍增時(shí)間也更短，3年內(nèi)生化復(fù)發(fā)的比例也更高[10]。

穿刺的病理評分升高對臨床決策至關(guān)重要，它直接影響了我們對患者后續(xù)處理的選擇，應(yīng)當(dāng)是觀察隨訪，手術(shù)亦或是放化療[11]。Gleason評分更高的患者，術(shù)后包膜外侵犯，精囊腺侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例更高[12]。RTOG 92-021臨床實(shí)驗(yàn)也表明術(shù)后長期內(nèi)分泌治療或放療只對Gleason評分8～10分的患者帶來生存獲益[13]。另有研究表明Gleason 8,9和10分的患者，術(shù)后8年無進(jìn)展生存率分別是40%，32%和27%[14]。5年P(guān)SA無進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)對Gleason 8和9分的患者分別是50%和35%[15]?？梢姕?zhǔn)確病理分級對術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估和臨床決策至關(guān)重要。而通過本研究，表明了大切片對病理結(jié)果評估根據(jù)的優(yōu)勢。

前列腺癌多灶性的特點(diǎn)使得大切片技術(shù)相對傳統(tǒng)病理切片存在明顯優(yōu)勢。雖然大切片對技術(shù)要求較高，但其仍值得在前列腺癌病理診斷中推廣應(yīng)用。

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作者單位：200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系(陸驍霖，朱耀，張翠珠，楊唯一，沈瑩，戴波，葉定偉)； 2000322上海，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系(甘華磊，楊曉群，鄭愛華)

通訊作者：葉定偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：前列腺癌，腎癌，膀胱癌，E-mail: dwyeli@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.003

文章編號：1674-4136(2016)02-0076-04

Corresponding author:YE Dingwei,E-mail: dwyeli@163.com

[收稿日期：2016-02-23][本文編輯：李筱蕾]

Comparative analysis of pathologic grade between whole mount processing and conventional sampling of radical prostatectomy specimens

LUXiaolin1，ZHUYao1，GANHualei2，YANGXiaoqun2，ZHENGAihua2，ZHANGCuizhu1，YANGWeiyi1，SHENYing1，DAIBo1，YEDingwei1.

(1.DepartmentofUrology,FudanUniversityShanghaiCancerCenter，DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofPathology,FudanUniversityShanghaiCancerCenter,DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Abstract：ObjectiveWe aimed to evaluate the significance of whole mount technique in the diagnosis of the prostate cancer by comparing the pathological grade between whole mount patients and conventional ones after radical prostatectomy (RP).MethodsWe retrospectively collected the data of 635 patients who were treated with radical prostatectomy from Sep. 2012 to Jul. 2015. Among them, 327 of the specimens were treated by conventional sampling way, while 308 of them were using whole mount processing technique.Clinical and pathological features like age, BMI, biopsy diagnosis, PSA level and pathological diagnosis were also collected.ResultsTwo groups shared similar preoperative parameters. Also there was no significant difference between the whole mount and the conventional sampling groups in postoperative Gleason score. Significant difference was shown between two groups in the new 2015 Gleason Grade Groups score (GGG).The whole mount technique is more sensitive in finding out the patients with GS 4+3 prostate cancer. Plus, more patients were found Gleason sum upgrading between biopsy and radical prostatectomy specimens in whole mount processing group(31.5% vs 23.3%). Logistic analysis indicated that the pathological technique was correlated with GS upgrading.ConclusionThe whole mount technique has advantage in the diagnosis of the pathological grade compared with the conventional sampling technique and is strongly recommended in routine use.

Keywords：Radical prostatectomy;Whole mount processing;Gleason Grade Groups score;Gleason score