趙　建，　張慧敏，　沈一葉，　?！∧?，　徐　庚

?

臨床與基礎(chǔ)研究

三維適形放療技術(shù)在精原細胞瘤中的應(yīng)用

趙建，張慧敏，沈一葉，牛娜，徐庚

第一作者： 趙建，男，主管技師，研究方向：腫瘤放療，E-mail:15312054321@126.com

【摘要】目的探討三維適形放療技術(shù)在精原細胞瘤中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析江蘇省腫瘤醫(yī)院2008年3月到2014年9月收治的47例精原細胞瘤患者的臨床資料，其中23例行常規(guī)放射治療(對照組)，24例予以三維適形放療技術(shù)照射(觀察組)。比較兩組患者的療效及不良反應(yīng)。結(jié)果治療結(jié)束后6周評價近期療效，觀察組CR 54.2%、PR 37.5%，總有效率91.7%；對照組CR 52.2%、PR 39.1%，總有效率91.3%。觀察組的放療副反應(yīng)(包括皮膚反應(yīng)、消化道癥狀、骨髓抑制)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論三維適形放療技術(shù)治療精原細胞瘤與常規(guī)放療療效相同，但放療不良反應(yīng)明顯減輕。

【關(guān)鍵詞】三維適形放療技術(shù)；精原細胞瘤；放射治療

睪丸惡性腫瘤中最常見的為睪丸生殖細胞瘤(germ cell tumor, GCT)，約占95%，而其中精原細胞瘤占睪丸生殖細胞瘤一半以上，其中75%～80%為臨床Ⅰ期[1]。精原細胞瘤的發(fā)病年齡高峰是35～40歲。精原細胞瘤對放射治療高度敏感，Ⅰ期精原細胞瘤的5年無病生存率可達95%以上，因此放療是睪丸精原細胞瘤重要的治療手段。三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT)技術(shù)是通過調(diào)整照射野形態(tài)、角度及照射野權(quán)重，使得高劑量區(qū)劑量分布的形狀在三維方向上與病變(靶區(qū))的形狀相一致[2]，與常規(guī)放射治療相比，高劑量分布區(qū)與靶區(qū)的三維立體形狀的適合度大大提高，靶區(qū)周圍正常組織和器官的受照射范圍顯著減少，可使靶區(qū)處方劑量進一步提高，減少周圍正常組織并發(fā)癥。我院自2008年以來將三維適形放療技術(shù)應(yīng)用于精原細胞瘤，明顯降低了放療并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2008年3月至2014年9月我科共收治精原細胞瘤高位睪丸切除術(shù)或腹部腫塊切除/活檢術(shù)后患者47例，其中23例行常規(guī)放射治療(對照組)，24例予以三維適形放療技術(shù)照射(觀察組)。對照組年齡21～61歲，中位年齡42歲；腫瘤位于左睪丸9例，右睪丸10例，隱睪2例，縱隔1例，回盲部1例。觀察組年齡21～59歲，中位年齡40歲；腫瘤位于左睪丸9例，右睪丸11例，隱睪3例，縱隔1例。兩組患者在年齡、性別、疾病分期、原發(fā)部位等差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有一定可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組采用常規(guī)放療。患者取仰臥位，在模擬定位機透視下定出照射野邊界，照射野包括腹主動脈旁和同側(cè)髂血管盆腔淋巴引流區(qū)，呈“狗腿”樣照射野。上界位于第十胸椎下緣；兩側(cè)界在體中線各旁開4～5 cm，健側(cè)在第五腰椎下緣與閉孔內(nèi)緣垂線與恥骨聯(lián)合上2 cm交點之連線，患側(cè)向下延伸至第四腰椎下緣與髖臼外緣連線，雙側(cè)沿閉孔內(nèi)緣或髖臼外緣垂直向下；下界到閉孔下緣。其中“腹主動脈旁野”上界在第十胸椎體下緣；下界在第五腰椎體下緣；側(cè)界包全腰椎橫突[3]。如果為左側(cè)睪丸腫瘤，則外延包括左側(cè)腎門。制模室制作前后兩對稱擋野鉛塊，6MV高能X線0°和180°照射，前后野權(quán)重配比1∶1。

1.2.2觀察組采用三維適形放療技術(shù)。患者取仰臥位，在模擬定位機拍攝前后野X線定位片，勾畫靶區(qū)范圍，選擇射野中心及劑量歸一點，通過TPS為患者制作多葉光欄(MLC，Multileaf Collimator)三維適形計劃，6MV高能X線0°和180°同中心對穿照射，前后野劑量比1∶1。

治療時間為術(shù)后第2～4周。均采用加速器6MV高能X線照射腹主動脈旁+髂腹股溝區(qū)。兩組患者照射野均涉及脊髓、腎、肝、小腸、胃、直腸、膀胱等重要器官的保護，尤其應(yīng)注意保護對側(cè)正常睪丸。治療時將健側(cè)睪丸牽拉出照射野，使用“L”型紙板遮擋，保留患者生育功能。Ⅰ期患者的預(yù)防照射劑量DT 20～26 Gy，單次劑量150～180 cGy，常規(guī)分割(每日1次，每周5次)。ⅡA～B期患者照射劑量DT 30 Gy，然后縮野至腫瘤區(qū)補量DT 6 Gy，單次劑量150～180 cGy，常規(guī)分割。

1.3觀察指標

于放療結(jié)束后第6周行CT檢查，進行近期療效評價。完全緩解(CR)，腫瘤完全消退；部分緩解(PR)，腫瘤消退≥50%且無新病灶出現(xiàn)；無變化(NR)，腫瘤消退<50%或增大<25%；病變進展(PD)，腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。總有效率=CR+ PR。另根據(jù)腫瘤放射治療組(RTOG)急性放射性損傷分級標準評定放療副反應(yīng)。

1.4數(shù)據(jù)處理

將所得數(shù)據(jù)輸入到SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組患者治療結(jié)束第6周CT檢查評價近期療效見表1，可見兩組總有效率(91.7%比91.3%)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者放療副反應(yīng)情況見表2，可見皮膚反應(yīng)、消化道反應(yīng)、骨髓抑制例數(shù)及嚴重度觀察組均少(輕)于對照組(P<0.05)。

表1　兩組近期療效對比(例，%)

表2　兩組患者放療反應(yīng)對比(例)

3討論

睪丸腫瘤相對少見，但Manecksha等[4]分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，睪丸精原細胞瘤的發(fā)病率在全球絕大多數(shù)地方呈上升趨勢。精原細胞瘤是可以根治的惡性腫瘤[5]，其公認的治療手段是睪丸切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)體外放療。但放療可引起近期毒副反應(yīng)，包括骨髓抑制、急性放射性腸炎等，遠期并發(fā)癥包括不育以及放射性第二原發(fā)腫瘤等[6-7]。因此放療引起的長期毒副反應(yīng)不容忽視[8]，尤其是第二原發(fā)腫瘤和不育，這應(yīng)引起放療從業(yè)人員的重視，著重關(guān)注患者長期的生存質(zhì)量。

3D-CRT現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，屬于精確放射治療的范疇[9]。照射野高劑量區(qū)分布的形狀與病變靶區(qū)高度吻合，靶區(qū)劑量分布的改善和靶區(qū)周圍正常組織受照范圍的減少，可有效減少周圍正常組織的并發(fā)癥，改善患者的皮膚反應(yīng)，減輕消化道癥狀和血象反應(yīng)。盡管兩者都采用前后兩野的布野方式，但劑量歸一點的選擇不同，三維適形放射治療選擇臨床靶區(qū)CTV(clinical target volume)立體幾何中心為設(shè)野中心及劑量歸一點，而普通常規(guī)放射治療是采用近似照射野的幾何中心并以體厚的一半作為劑量歸一點。常規(guī)照射野是根據(jù)患者的骨性標志來確定治療區(qū)域的，并不一定適合每個患者，有可能偏小，也有可能偏大，甚至漏照。而三維適形放射治療計劃能夠做到更有針對性，符合患者個體化需求。此外，三維適形放射治療技術(shù)在劑量的適形度、靶區(qū)覆蓋率及劑量均勻性方面均優(yōu)于普通常規(guī)放射治療，同時也降低了睪丸的散射劑量，這對于周圍正常組織和重要器官的保護顯得尤為重要。本研究對比了三維適形放射治療與普通常規(guī)放射治療兩種放療技術(shù)的療效及放療副反應(yīng)指標的變化差異。結(jié)果顯示，兩種方法的總有效率基本相當，但三維適形放射治療組的放療副反應(yīng)(包括皮膚反應(yīng)、消化道癥狀、骨髓抑制)病例數(shù)與嚴重度均明顯要低于對照組(P<0.05)，應(yīng)為睪丸精原細胞瘤放療時的首選。

參考文獻：

[1]張學齊，劉卓煒，周芳堅，等.臨床Ⅰ期睪丸精原細胞瘤綜合治療10年經(jīng)驗總結(jié)[J].癌癥，2010,29(1)：98-101.

[2]王瑞芝.腫瘤放射治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：45.

[3]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學[M].第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：921-931.

[4]MANECKSHA R P，F(xiàn)ITZPATRICK J M．Epidemiology of testicular cancer[J]．BJU Int，2009，104(9B)：1329-1333．

[5]徐志勇，趙艷海, 張雪芳，等.Ⅰ-Ⅱb期睪丸精原細胞瘤術(shù)后三維適形放療近期療效觀察[J].廣東醫(yī)學，2010,31(12)：1560-1561.

[6]WANDERAS E H, FOSSA S D, TRETLI S. Risk of a second germ cell cancer after treatment of a primary germ cell cancer in 2201 Norwegian male patients[J]. Eur J Cancer, 1997, 33(2)：244-252.

[7]WANDERAS E H, FOSSA S D, TRETLI S. Risk of subsequent non-germ cell cancer after treatment of germ cell cancer in 2006 Norwegian male patients[J]. Eur J Cancer, 1997, 33(2)：253-262.

[8]鄧翀，石麗婉，林勤，等.Ⅰ期睪丸精原細胞瘤術(shù)后三維適形放療與常規(guī)放療的劑量學對比分析[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17(9)：848-852.

[9]于金明,謝鵬.腫瘤放射治療研究新進展[J].中國腫瘤外科雜志,2009,1(4):193-195.

作者單位：210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科

通訊作者：張慧敏，女，主管護師，研究方向：腫瘤護理與放療，E-mail:zhanghuiminnj@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.012

文章編號：1674-4136(2016)02-0117-03

[收稿日期：2015-08-28][本文編輯：李筱蕾]