文/樊 榮

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持續(xù)、正確、安全地
把事情做好

文/樊 榮

醫(yī)療是一個關(guān)于生命的行業(yè)。因此，保障患者安全，追求零差錯是行業(yè)永恒的目標(biāo)。這一特點和航空業(yè)有著驚人的相似。但是，醫(yī)學(xué)還是建立在人與人之間的科學(xué)。人終究是會犯錯的。即使是再簡單不過的事情，即使是再嚴(yán)格的紀(jì)律和要求，人依然會犯錯。比如，開刀開錯了左右、藥品配錯了濃度、輸血弄錯了血型。人與生俱來會有記憶或注意力的謬誤，尤其是對于一些單調(diào)的例行事項。所以，人們提出了用加強(qiáng)管理手段來防范錯誤，如查對制度。但有一項研究表明，護(hù)理人員每連續(xù)查對300次就至少會有2次錯誤。即使雙人查對，也無法徹底避免錯誤的發(fā)生。后來發(fā)現(xiàn)，其實往往出錯的并不是管理，而是人們的內(nèi)心。明明有制度，就是不執(zhí)行，麻痹大意，缺乏慎獨精神。有監(jiān)管時，就認(rèn)真執(zhí)行。沒人監(jiān)管，就囫圇了事。即使在雙人查對中，第一個人往往會想，反正還有人幫我查對，我差不多看看就算了。而第二個人往往會想，反正別人已經(jīng)查對過了，我差不多看看就算了。胡適先生當(dāng)年《差不多先生傳》中的人物至今在各個行業(yè)依然廣泛存在，并且代表著一批人的人生態(tài)度。正因如此，如何讓制度真正有效執(zhí)行，如何能按照要求和規(guī)范，持續(xù)、正確、安全地把事情做好，便成了管理的關(guān)鍵。

讀了阿圖·葛文德《清單革命》一書，感懷于作者從一名醫(yī)生的職責(zé)出發(fā)，持續(xù)探究通過有效的管理來避免診療差錯，甚至親身深入航空、建筑等行業(yè)去汲取管理精髓，驗證自身思考。全球每年要實施2.3億臺大型手術(shù)，但外科手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率在3%—17%之間。每年，全球至少有700萬人在術(shù)后殘疾，而至少有100萬人在術(shù)中死亡。而作者硬是靠著自己堅定不移的執(zhí)著追求，一步步將《手術(shù)安全核查表》由個人的一個思考嘗試，到世衛(wèi)組織的全球性項目試點，最終發(fā)展到全球推廣。其職業(yè)素養(yǎng)和精神追求不得不讓人欽佩。而最終的試點結(jié)果表明，8家試點醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率下降36%，術(shù)后死亡率下降47%，感染率下降約50%，因大出血及技術(shù)問題需要再次手術(shù)治療的患者減少25%。所有試點醫(yī)院，清單的使用顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥，有7家醫(yī)院的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降了10%以上。

事實證明，清單確實有利于我們持續(xù)、正確、安全地把事情做好。而全世界，正在掀起一場清單革命。

清單的本質(zhì)

談清單的本質(zhì)，就不得不先提兩個理論：奶酪模型和海恩法則。

瑞士奶酪模型，也叫Reason模型或航空事故理論模型，是由詹姆斯·瑞森提出。其核心理念是，組織活動可以分為不同層面，每個層面都有漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發(fā)生，模型強(qiáng)調(diào)的是加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。

海恩法則，是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者帕布斯·海恩提出的一個在航空界關(guān)于安全飛行的法則。海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強(qiáng)調(diào)的是風(fēng)險防控的前移。

清單的設(shè)計與使用，正是將那些容易導(dǎo)致嚴(yán)重事故的隱患點設(shè)計成清單在工作執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行核對確認(rèn)。因此，清單的本質(zhì)應(yīng)為環(huán)節(jié)質(zhì)控。

“無知之錯”與“無能之錯”。時至今日，我們所做的事情完全超出了能力范圍。人類并非全知全能，即使得到先進(jìn)科技的支持，我們的能力也是有限的。

人類的錯誤可以分為兩大類型。

第一類錯誤是“無知之錯”，我們犯錯是因為沒有掌握相關(guān)知識，科學(xué)只讓我們部分理解了世界的運(yùn)行規(guī)律。

第二類錯誤是“無能之錯”，我們犯錯并非因為沒有掌握相關(guān)知識，而是因為沒有正確使用這些知識。

古人云“不知者，不罪”。超出現(xiàn)有認(rèn)知水平的原因所導(dǎo)致的錯誤不能被過多苛求。但對于已知的知識水平，卻由于自身的失誤使用導(dǎo)致錯誤結(jié)局，這就應(yīng)該嚴(yán)格杜絕。

醫(yī)學(xué)上也是如此，醫(yī)學(xué)是有限的，是存在風(fēng)險的。例如《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條，患者有損害，限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。這里指的就是“無知之錯”。對于無知之錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。

另外，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十七條，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。其中，“與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”指的就是合理的注意義務(wù)。而未盡到合理的注意義務(wù)則是指出現(xiàn)了疏忽大意或過于自信的錯誤，即沒有正確地使用這些知識，未體現(xiàn)當(dāng)時醫(yī)療水平的“無能之錯”。對于這種“無能之錯”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

無知可被原諒，無能不可原諒。而隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，科學(xué)為我們積累了大量知識。以至于我們現(xiàn)在不能只應(yīng)對“無知之錯”的挑戰(zhàn)，還要投入大量精力應(yīng)對“無能之錯”。知識的量和復(fù)雜性與日俱增，人們掌握知識的難度也與日俱增。而在21世紀(jì)初的醫(yī)學(xué)問題，我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，原來傾向于“無知之錯”地天平現(xiàn)在越來越傾向于“無能之錯”。

這，就需要清單的作用了。

清單的設(shè)計

沒有任何一張清單能涵蓋所有的意外情況。冗長和用語含糊不清的清單只會增加核對的困難而不會對效率和準(zhǔn)確率有明顯提高。因此，清單的設(shè)計必須要注意6大要點。

設(shè)定清晰的檢查點

使用者在這些節(jié)點，根據(jù)清單所列出的項目執(zhí)行檢查程序。檢查點必須定義清晰，易于界定，利于操作，避免形成時間段。同時，檢查點還包括異常情況發(fā)生的時間點。

選擇合適的類型

編制者需要根據(jù)使用場合和使用目的，在操作-確認(rèn)和邊讀邊做這兩種清單中選擇合適的類型。對于操作完成后的核對，則應(yīng)使用操作-確認(rèn)表單。對于操作路徑或指南，則應(yīng)使用邊讀邊做清單。

設(shè)定適量的關(guān)鍵點

清單使用的目的是在短時間內(nèi)完成項目核對或路徑指導(dǎo)。項目過多、過于冗長的清單，會讓操作者感到厭倦，可能會導(dǎo)致步驟省略。檢查項目最好在5-9項之間。要在全部檢查項目中選擇那些簡單卻易犯錯的、后果嚴(yán)重的關(guān)鍵點作為表單的最終檢查項目。

選擇準(zhǔn)確的用語

為方便使用，采用QT語言設(shè)計用戶交界面，避免用戶誤輸出或誤操作導(dǎo)致程序崩潰，基本的界面設(shè)計見圖2。同時，為使用戶熟悉程序的使用，在界面中添加提示子模塊，在輸入?yún)?shù)時提示用戶，確保輸入的參數(shù)正確和程序運(yùn)行正常。此外，設(shè)計多線程管理功能，保證程序運(yùn)行時主界面不卡頓。

由于清單使用的短時高效，就對語言表述提出了較高的要求。要做到精煉、準(zhǔn)確。用語不應(yīng)存在異議或定義不明，避免在使用過程中不同使用者出現(xiàn)理解偏差而導(dǎo)致差錯。

設(shè)計簡潔有序的版式

為了便于在使用過程中識別區(qū)分，清單的設(shè)計應(yīng)使用簡潔有序的版式，并可以通過不同的顏色、編碼、字號、邊框等元素，來區(qū)分不同的內(nèi)容模塊，使得使用者在使用過程中不易混淆或遺漏。但元素的使用一定不宜過多，否則反而會使清單雜亂無章，產(chǎn)生視覺疲勞。

實踐中持續(xù)改進(jìn)

清單是否適合臨床工作應(yīng)用，必須經(jīng)過實踐檢驗。并且，醫(yī)學(xué)是在不斷發(fā)展的，管理手段同樣如此。清單必須根據(jù)實踐中出現(xiàn)的問題以及新的變化及時更新調(diào)整，以完成PDCA循環(huán)的持續(xù)改善。這樣才能保證清單在臨床工作中具備持續(xù)的指導(dǎo)意義。

清單的使用

有兩位專門研究復(fù)雜性科學(xué)的教授將世界上的問題分為了三類：簡單問題、復(fù)雜問題和極端復(fù)雜問題。

復(fù)雜問題無法找到直接的解決方法，但可分解為一系列簡單問題，需要掌握不同專業(yè)技能的人組成團(tuán)隊通力解決。

極端復(fù)雜問題會有不同的方法，同時結(jié)果的不確定非常大。

因此，我們在實踐過程中要做到以下幾點。

簡單問題持續(xù)確保正確

人皆會犯錯，即使是對于最簡單不過的問題。

對于簡單問題，可以用直接的方法來迫使必要行為的發(fā)生。工程師將其稱為“強(qiáng)制函數(shù)”。我們所需要做的就是使用清單，將必要的關(guān)鍵點行為進(jìn)行列舉，以確保準(zhǔn)確執(zhí)行。

在診療工作中，清單可分為兩種：一種是執(zhí)行-確認(rèn)清單。例如《手術(shù)安全核查表》《醫(yī)囑單》《體溫單》等，均是在執(zhí)行后登記確認(rèn)簽字。另一種是邊讀邊做清單。例如《除顫儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》《臨床路徑》《傳染病疫情上報流程》等，均是比照規(guī)范流程邊讀邊執(zhí)行。無論是何種清單，都必須嚴(yán)格地執(zhí)行。尤其是在缺乏監(jiān)管的時候，必須要具備慎獨精神。不要把清單當(dāng)做負(fù)擔(dān)，而是依靠使用清單的習(xí)慣來避免人由于遺忘或注意力不集中而出現(xiàn)的差錯。

復(fù)雜問題充分溝通放權(quán)

復(fù)雜問題由一系列簡單問題所構(gòu)成，需要不同專業(yè)技能的人協(xié)力解決。因此，對于復(fù)雜問題，一方面需要使用一整套清單來確保那些看似簡單但十分重要的步驟不被人們忽略，另一方面使用另一套清單來確保人們充分溝通，互相協(xié)調(diào)，承擔(dān)責(zé)任，并賦予他們權(quán)力，讓他們用所知的最佳方法來解決瞬息萬變和出人意料的問題。

在醫(yī)療中同樣是這樣，當(dāng)今醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，?？漆t(yī)師在各個領(lǐng)域探索越來越深入，然而綜合性治療就相應(yīng)顯得較為欠缺。對于患者來說，尤其是對于老年患者，通常所患疾病并非一種。因而在治療上絕不是將不同疾病的治療手段進(jìn)行簡單加和，而是有機(jī)的整合。因此，針對醫(yī)學(xué)分科過細(xì)帶來的弊端，整合式醫(yī)療開始在各個醫(yī)院被喚起。這就需要各個?？频尼t(yī)師形成團(tuán)隊，使用聯(lián)合門診、多學(xué)科查房、科間會診、疑難病例討論等形式，通過有效的溝通、分工、協(xié)作來解決患者復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病。這就需要通過清單，來確定在合適的時間讓相應(yīng)的專科通過恰當(dāng)?shù)姆绞絹磉M(jìn)行支持協(xié)作。會診、轉(zhuǎn)診的義務(wù)也是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)的一部分。如果未盡到會診、轉(zhuǎn)診的義務(wù)，造成患者損害的，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

另外，在醫(yī)院管理工作中更是如此。涉及到多部門協(xié)作的項目，不可能由單個部門的單個清單來解決。溝通協(xié)調(diào)與分工就需要周密的安排，往往需要有專門的日常計劃表來統(tǒng)籌排程，以促進(jìn)各部門之間的有效溝通和整體工作進(jìn)度效率。

意外事件靈活識別應(yīng)對

意外事件往往是不可預(yù)見、沒有準(zhǔn)備的，沒有相應(yīng)的清單或指南可供參考，卻必須要在短時間內(nèi)做出決策。這個時候，解決問題的主角就不是清單，而是人。需要人根據(jù)現(xiàn)狀，依據(jù)知識和經(jīng)驗靈活應(yīng)對。

在診療活動中，意外事件尤為常見。這時候考驗的就是醫(yī)務(wù)人員的快速診斷和急診急救能力。盡管隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于常見急性癥狀的處理應(yīng)對已經(jīng)有了相應(yīng)的流程圖，正如飛行員使用的清單一樣，但仍舊有一些超出常見突發(fā)癥狀之外的情況出現(xiàn)，需要由醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。無論最終的結(jié)局是成功還是失敗，醫(yī)生都應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條，醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)，患者有損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，無論是成功還是失敗，醫(yī)生的每一次嘗試都是對疾病的探究，都是為了一項新的“非正常清單”的早日制定和有效實施，從而避免今后的悲劇重演。

醫(yī)學(xué)，總是在不斷的失敗中斬棘前行。

作者單位/北京清華長庚醫(yī)院