潘友俊，葛　宇，江厚象，程川兵，丁伯應(yīng)，姚　凱

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　1.胃腸外科；2.胸心外科，安徽　蕪湖　241001)

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·短篇報(bào)道·

直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥1例

潘友俊1，葛宇1，江厚象1，程川兵1，丁伯應(yīng)2，姚凱1

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院1.胃腸外科；2.胸心外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷及治療。方法：回顧性分析1例直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥的臨床資料。結(jié)果：患者，女，36歲，周期性反復(fù)血便3年余，腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸新生物。病理活檢示：乙狀結(jié)腸黏膜慢性炎，其中1枚組織中見子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)。CT示盆腔右側(cè)占位：①子宮內(nèi)膜異位癥，②腫瘤待排。經(jīng)手術(shù)及抗雌激素藥物治療后痊愈。結(jié)論：對(duì)周期性出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘、便血、里急后重、腸痙攣、腸梗阻等癥，CT或腸鏡提示腸道占位者，應(yīng)考慮腸道子宮內(nèi)膜異位癥的可能。病理檢查是確診的主要依據(jù)，應(yīng)綜合運(yùn)用手術(shù)及藥物治療等多種治療方法。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥；直腸；乙狀結(jié)腸

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.032

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是育齡期婦女的一種多發(fā)病、常見病，指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥[1]，常發(fā)生于生殖器官，以侵犯卵巢者最為多見，而異位于腸道者較少見,約占3%～37%[2]，現(xiàn)將我科去年收治的1例直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥病例報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，女，36歲，因反復(fù)血便3年余入院?；颊?年多來無明顯誘因下間斷性出現(xiàn)大便帶血，呈暗紅色，與月經(jīng)伴隨，每次歷時(shí)6～7 d，月經(jīng)結(jié)束后便血停止，偶伴腹痛腹脹、排便習(xí)慣改變、頭暈乏力等癥，考慮為“痔瘡”未予重視，近1月自覺腹痛腹脹加重。既往卵巢巧克力囊腫切除術(shù)后2年余，剖宮產(chǎn)術(shù)后7年，乙型肝炎史數(shù)年(具體年份不詳)，已婚已育，子女體健，平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)史，家族中否認(rèn)類似病史。直腸指檢：胸膝位，距肛緣10 cm處可觸及一腫物，大小約6.0 cm×5.0 cm，質(zhì)硬，表面光滑，無觸痛，指套無血染。術(shù)前腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸新生物。病理活檢示：乙狀結(jié)腸黏膜慢性炎，其中1枚組織中見子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)。CT示盆腔右側(cè)占位：①子宮內(nèi)膜異位癥，②腫瘤待排。

A：腸鏡，距肛緣15～25 cm乙狀結(jié)腸處可見一新生物，表面高低不平，質(zhì)中易出血，伴腸腔狹窄。B：CT檢查，盆腔右側(cè)見大小約4.7 cm×4.3 cm團(tuán)片狀軟組織密度影，與乙狀結(jié)腸分界不清。C：術(shù)前病理活檢示乙狀結(jié)腸標(biāo)本1枚組織中見子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)。D：術(shù)后病理示直腸乙狀結(jié)腸標(biāo)本病變累及腸管約1/2周，腸周找見淋巴結(jié)12枚，均呈反應(yīng)性增生，免疫組化標(biāo)記結(jié)果ER、PR顯示子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)(+)；CD10及Vimentin顯示子宮內(nèi)膜間質(zhì)(+)、SMA(-)、CK20(-)、CDX-2(-)、CEA(-)、Ki-67:2%(+)。

圖1輔助檢查結(jié)果

患者完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除禁忌后，在全身麻醉下行Dixon術(shù)(直腸乙狀結(jié)腸病損切除經(jīng)肛門吻合術(shù))，術(shù)中探查：距肛門約12 cm直乙交界處可觸及質(zhì)硬包塊，大小約6.5 cm×5.0 cm，與子宮頸部粘連，腸管狹窄。術(shù)中婦科會(huì)診意見僅行腸管病損切除。遂距腫塊上、下緣2 cm處完整切除腫塊，并徹底沖洗腹腔。術(shù)后病理示：直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后第4天患者月經(jīng)來潮，肛門未見出血，再次請(qǐng)婦科會(huì)診后予以抗雌激素藥物治療，術(shù)后第10天出院，預(yù)后良好，術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月隨訪未出現(xiàn)血便、腹痛等癥，復(fù)查腸鏡未見異常。

2討論

內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制包括Sampson經(jīng)血逆流種植、在位內(nèi)膜決定論、體腔上皮化生、干細(xì)胞理論、血管及淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說等理論。其中以經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論，即逆流至盆腔的子宮內(nèi)膜需經(jīng)粘附、侵襲、血管形成等過程得以種植、生長(zhǎng)、發(fā)生病變。相關(guān)基因的表達(dá)和調(diào)控異常、免疫炎癥反應(yīng)以及性激素受體表達(dá)異常等亦與內(nèi)異癥的發(fā)生密切相關(guān)。內(nèi)異癥有家族聚集性。一級(jí)親屬中有內(nèi)異癥患者的婦女發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)升高7～10倍。[3]

內(nèi)異癥最典型的臨床表現(xiàn)是痛經(jīng)、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛門墜痛等盆腔疼痛癥狀；異位于腸道者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便秘、便血、里急后重、腸痙攣、腸梗阻；泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、腎萎縮、腎功能喪失、高血壓等癥；肺及胸膜內(nèi)異癥可出現(xiàn)經(jīng)期咯血及氣胸；剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口、會(huì)陰切口內(nèi)異癥表現(xiàn)為瘢痕部位結(jié)節(jié)、與月經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛，40%～50%的患者可合并不孕[3]，而17%～44%的患者合并盆腔包塊(子宮內(nèi)膜異位囊腫)[3]。B超、CT、MRI、腸鏡等有助于腸道內(nèi)異癥的診斷。腹腔鏡檢查是目前通行的檢查手段，它可明確病變性質(zhì)、部位及范圍，并能進(jìn)行活檢，但因其具有侵襲性且較為昂貴，加之若深部?jī)?nèi)異癥病灶粘連隱蔽或定位于腹膜下空隙，腹腔鏡的診斷用途將受到限制。血清CA125水平檢測(cè)對(duì)早期內(nèi)異癥的診斷意義不大，其升高更多見于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者?？棺訉m內(nèi)膜抗體(Emab)作為內(nèi)異癥輔助診斷標(biāo)志物的價(jià)值正在進(jìn)一步研究中，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者Emab的發(fā)生率為78%～80%[4]。腸鏡或腹腔鏡下取病理活檢，病灶中見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)可明確診斷。該病無特異性臨床表現(xiàn)，病變?cè)缙诎Y狀不典型，后期多表現(xiàn)為周期性發(fā)作，患者往往因腸道癥狀就診于外科，臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，容易誤診為腸道腫瘤。故在臨床上遇見育齡期婦女出現(xiàn)周期性腹痛、腹脹、腹瀉、便血、腸梗阻等癥或既往曾行盆腔手術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀者，特別是文化程度不高、病史主訴不清者，應(yīng)全面詳細(xì)問診，考慮本病的可能性，不明確者可行病理檢查以確診。

內(nèi)異癥的治療原則為減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。須考慮患者年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、既往治療史、病變范圍、患者的意愿等因素，并應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療措施的個(gè)體化。目前的治療方法包括手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療(如輔助生殖技術(shù)治療)等[3]。腸道內(nèi)異癥癥狀明顯者，手術(shù)仍是其主要治療措施，無腸腔狹窄者，一般不主張切除腸壁或腸段，以病灶減滅為宜，如病灶較大，造成腸腔狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血者，則可行腸段切除加吻合術(shù)，術(shù)中應(yīng)完整地切除腫塊并反復(fù)沖洗盆腹腔，術(shù)后可根據(jù)病情選擇一線或二線藥物治療，治療藥物包括非甾體類抗炎藥(NSAID)、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)五大類。由于專業(yè)的限制，外科醫(yī)生診療腸道內(nèi)異癥時(shí)應(yīng)參考內(nèi)異癥方面的文獻(xiàn)和診療指南，并與婦科協(xié)調(diào)配合制定診療方案，治療后及時(shí)回訪，以評(píng)估預(yù)后。

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文章編號(hào)：1002-0217(2016)04-0408-02

收稿日期：2016-01-12

作者簡(jiǎn)介：潘友俊(1983-)，男，2015級(jí)碩士研究生，(電話)18226795157，(電子信箱) pan_youjun@126.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 711.71A

姚凱，男，副主任醫(yī)師，(電子信箱)862610317@qq.com，通信作者.