楊定東，王紹林，張晶晶，劉小彬

(蕪湖市第二人民醫(yī)院　麻醉科，安徽　蕪湖　241000)

?

·麻醉醫(yī)學(xué)·

超聲檢查在左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的臨床應(yīng)用

楊定東，王紹林，張晶晶，劉小彬

(蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖241000)

【摘要】目的：探討肺部超聲檢查在左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管(LDLT)定位中的作用和可行性。方法：共納入需單肺通氣的ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)胸科手術(shù)成年患者80例，男61例，女19例，年齡36～79歲，平均(62±10)歲。隨機(jī)分為超聲組和臨床組，每組各40例。臨床組通過(guò)呼吸音和氣道壓定位，將左側(cè)或右側(cè)單肺通氣時(shí)僅通氣側(cè)有呼吸音且氣道壓<40 cmH2O評(píng)估為導(dǎo)管位置合適。超聲組通過(guò)超聲檢查患者雙側(cè)胸膜及膈肌的相對(duì)運(yùn)動(dòng)及氣道壓定位，將左側(cè)或右側(cè)單肺通氣時(shí)僅通氣側(cè)有胸膜和膈肌運(yùn)動(dòng)且氣道壓<40 cmH2O評(píng)估為導(dǎo)管位置合適。最后經(jīng)纖維支氣管鏡判斷導(dǎo)管準(zhǔn)確位置。結(jié)果：通過(guò)纖維支氣管鏡驗(yàn)證，臨床組和超聲組LDLT定位合適例數(shù)分別為24例(60.0%)和33例(82.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；臨床組判斷LDLT位置的特異度為6.25%，準(zhǔn)確率為62.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為61.5%，而超聲組特異度為28.6%，準(zhǔn)確率為87.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.8%，兩組準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：超聲檢查肺運(yùn)動(dòng)聯(lián)合氣道壓監(jiān)測(cè)的方法能提高LDLT定位合適的成功率，其判斷LDLT位置的準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，在纖維支氣管鏡不具備或不合適的情況下，是LDLT插管定位的另一較好選擇。

【關(guān)鍵詞】超聲檢查；介入性，雙腔支氣管導(dǎo)管；單肺通氣

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.023

通過(guò)纖維支氣管鏡對(duì)雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行定位是最可靠的方法，然而臨床上存在纖維支氣管鏡不具備或纖維支氣管鏡不適合的情況。另一方面，常用于雙腔支氣管導(dǎo)管定位的臨床方法，包括肺部聽(tīng)診、吸痰管法、PetCO2監(jiān)測(cè)、氣道壓監(jiān)測(cè)、支氣管套囊壓監(jiān)測(cè)等或聯(lián)合應(yīng)用，這些方法定位的準(zhǔn)確率報(bào)道不一且存在一定缺點(diǎn)[1-5]。已有研究將超聲檢查用于單腔管的定位[6-9]。本研究將探討超聲肺部檢查在左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管(left-sided double-lumen endobronchial tube，LDLT)定位中的作用。

1資料與方法

1.1病例選擇與分組選擇需單肺通氣的ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)胸科手術(shù)成年患者，術(shù)前評(píng)估排除不適合LDLT插管以及氣胸患者。納入患者隨機(jī)分為超聲組和臨床組。超聲組通過(guò)超聲檢查患者雙側(cè)胸膜及膈肌的相對(duì)運(yùn)動(dòng)及氣道壓判斷LDLT位置；臨床組通過(guò)聽(tīng)診患者雙肺呼吸音及氣道壓判斷LDLT位置。

本研究共納入患者80例，男61例，女19例，年齡36～79歲，平均(62±10)歲。兩組各40例。使用的LDLT均為Mallinckrodt DLT(Broncho-Cath,Mallinckrodt Medical Ltd,Athlone,Ireland)。使用的超聲儀為便捷式超聲設(shè)備(NanoMaxx，F(xiàn)UJIFILM SonoSite公司)和高頻線(xiàn)陣探頭(L25n，13-6 MHz)。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2方法所有患者行全憑靜脈麻醉：靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，靜脈泵注丙泊酚、間斷靜注舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉。手術(shù)進(jìn)胸前即刻開(kāi)始單肺通氣，同時(shí)將手術(shù)側(cè)導(dǎo)管管腔與大氣開(kāi)放。LDLT插管方法參考Miller麻醉學(xué)[1]，使用直接喉鏡，當(dāng)LDLT支氣管端套囊整個(gè)通過(guò)聲帶后，將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°置入LDLT，插管直到中等阻力時(shí)停止。予LDLT主管套囊充氣，再次通過(guò)PetCO2判斷，確定LDLT位于氣管內(nèi)后左側(cè)支氣管套囊充氣2～3 mL。然后兩組患者通過(guò)不同方法調(diào)節(jié)LDLT位置和判斷是否合適，定位時(shí)患者均為仰臥位，予機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/min。

臨床組通過(guò)呼吸音和氣道壓定位。聽(tīng)診位置包括前胸壁上部和胸側(cè)壁。首先行雙肺通氣，調(diào)節(jié)導(dǎo)管至雙肺均有呼吸音；然后順序夾閉氣管端和支氣管端導(dǎo)管行單肺通氣，盡量調(diào)節(jié)至僅通氣側(cè)有呼吸音且氣道壓<40 cmH2O。

超聲組通過(guò)超聲檢查患者雙側(cè)胸膜及膈肌的相對(duì)運(yùn)動(dòng)及氣道壓進(jìn)行定位。同樣先行雙肺通氣，調(diào)節(jié)導(dǎo)管至雙肺均有胸膜及膈肌運(yùn)動(dòng)征象；然后順序夾閉氣管端和支氣管端導(dǎo)管行單肺通氣，盡量調(diào)節(jié)至僅通氣側(cè)有胸膜及膈肌運(yùn)動(dòng)且氣道壓<40 cmH2O。

胸膜運(yùn)動(dòng)(即肺滑動(dòng)征)：超聲高頻探頭置于患者鎖骨中線(xiàn)第2、3或第3、4肋間，垂直于胸壁，采用肋間隙法縱向掃描，B型超聲圖像顯示臟、壁層胸膜的強(qiáng)高回聲線(xiàn)(即胸膜線(xiàn))及上約0.5 cm處相鄰肋骨(高回聲)構(gòu)成蝙蝠樣圖像即蝙蝠征。當(dāng)有肺通氣時(shí)可見(jiàn)臟、壁層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)相互滑動(dòng)，稱(chēng)為肺滑動(dòng)征(圖1)。

箭頭所示為胸膜線(xiàn)。

圖1胸膜運(yùn)動(dòng)超聲顯像

膈肌的運(yùn)動(dòng)觀察：超聲探頭置于患者腋前線(xiàn)第7、8肋間或第8、9肋間，垂直于胸壁，采用肋間隙法縱向掃描，當(dāng)呼吸運(yùn)動(dòng)存在，B型超聲圖像可見(jiàn)膈肌的來(lái)回運(yùn)動(dòng)，見(jiàn)圖2。

箭頭指向?yàn)殡跫?超聲顯像為內(nèi)外邊高回聲，中間低回聲的結(jié)構(gòu))。

圖2膈肌運(yùn)動(dòng)的超聲顯像

兩組患者通過(guò)上述方法盡量調(diào)節(jié)LDLT到合適位置，如果調(diào)節(jié)導(dǎo)管時(shí)間(從喉鏡置入開(kāi)始計(jì)算)超過(guò)5 min仍無(wú)法將導(dǎo)管調(diào)節(jié)到合適位置，則停止調(diào)節(jié)。記錄兩種方法評(píng)估導(dǎo)管位置是否合適后再固定導(dǎo)管，記錄兩組從喉鏡置入到開(kāi)始導(dǎo)管固定所需的時(shí)間(定義為導(dǎo)管定位時(shí)間)。最后由另一名麻醉醫(yī)師通過(guò)纖維支氣管鏡判斷導(dǎo)管準(zhǔn)確位置，纖維支氣管鏡評(píng)估為合適的LDLT位置是要求纖維支氣管鏡下從右管腔可見(jiàn)充氣的支氣管藍(lán)套囊且不超過(guò)隆突；同時(shí)從左管腔清晰可見(jiàn)左上、下肺葉支氣管開(kāi)口。

1.3主要觀察與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.3.1觀察指標(biāo) ①通過(guò)纖維支氣管鏡評(píng)估確定的兩組LDLT位置合適的例數(shù)。②兩組患者的LDLT定位時(shí)間。③兩組方法判斷LDLT位置的準(zhǔn)確性。

1.3.2統(tǒng)計(jì)指標(biāo)兩種方法的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，計(jì)算方法如下：

真陽(yáng)性定義為通過(guò)臨床組或超聲組方法以及纖維支氣管鏡評(píng)估均為L(zhǎng)DLT位置合適；真陰性定義為通過(guò)臨床組或超聲組方法以及纖維支氣管鏡評(píng)估均為L(zhǎng)DLT位置不合適；假陽(yáng)性定義為通過(guò)臨床組或超聲組方法判斷為L(zhǎng)DLT位置合適，而纖維支氣管鏡評(píng)估為不合適；假陰性定義為通過(guò)臨床組或超聲組方法判斷為L(zhǎng)DLT位置不合適，而纖維支氣管鏡評(píng)估為合適。

2結(jié)果

兩組患者的性別比、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI等一般性資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組患者的一般資料(n=40)

組別性別比/(男/女)年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kgBMI/(kg/m2)臨床組32/862±9166±663±1022.3±3.8超聲組29/1162±10164±759±1122.6±4.0χ2或(t)值0.621-0.136 1.7141.620-0.286P值0.4310.8920.0900.1090.775

臨床組和超聲組LDLT定位合適例數(shù)分別為24例(60.0%)和33例(82.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LDLT定位時(shí)間分別為(148±35)s和(152±48) s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組方法LDLT定位合適例數(shù)及定位時(shí)間(n=40)

組別定位合適例數(shù)定位時(shí)間/s臨床組24(60.0%)*148±35超聲組33(82.5%)152±48χ2(或t)值4.943-0.375P值0.0260.708

*P<0.05。

兩組患者中均無(wú)假陰性病例。臨床組24例(60.0%)真陽(yáng)性、1例(2.5%)真陰性和15例(37.5%)假陽(yáng)性；超聲組33例(82.5%)真陽(yáng)性、2例(5%)真陰性和5例(12.5%)假陽(yáng)性。因此，兩組方法判斷LDLT位置的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%，臨床組判斷LDLT位置的特異度為6.25%，準(zhǔn)確率為62.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為61.5%，而超聲組特異度為28.6%，準(zhǔn)確率為87.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.8%，其中，兩組的準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組判斷LDLT位置的敏感性、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值(n=40)%

*P<0.05。

3討論

有研究通過(guò)超聲顯示呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)雙側(cè)膈肌和胸膜的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)判斷氣管導(dǎo)管的位置，獲得了很好的臨床效果[6-9]。超聲可快速、有效地觀察膈肌及胸膜的運(yùn)動(dòng)，是肺運(yùn)動(dòng)的間接而肯定的指標(biāo)，且可反映肺運(yùn)動(dòng)的幅度[10-11]。如果氣管內(nèi)導(dǎo)管位置正確，可見(jiàn)雙側(cè)膈肌和胸膜運(yùn)動(dòng)，而如果導(dǎo)管插入右側(cè)主支氣管，則左側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)消失或顯著減弱同時(shí)僅右側(cè)可見(jiàn)胸膜運(yùn)動(dòng)[6,8]。

本研究對(duì)LDLT位置的超聲判斷類(lèi)似于支氣管內(nèi)插管。另外，本研究中將氣道壓的觀察加入對(duì)LDLT位置的判斷，是因?yàn)樵贚DLT定位中，氣道壓異常增加的最常見(jiàn)原因是導(dǎo)管位置不良，其他可能原因包括支氣管痙攣、氣道內(nèi)有分泌物、血液或麻醉過(guò)淺、肌松程度不夠等，因此，雖然氣道壓不能單獨(dú)用于臨床判斷，但臨床方法定位中增加氣道壓的觀察理論上有助于提高插管的成功率，且觀察氣道壓不增加導(dǎo)管定位時(shí)間。在纖維支氣管鏡準(zhǔn)確定位LDLT的情況下，單肺通氣時(shí)的氣道壓一般<30 cmH2O。而如果單肺通氣的氣道壓超過(guò)40 cmH2O，則雙LDLT位置幾乎均異常且需調(diào)整。因本研究?jī)山MLDLT定位方法均為間接反映導(dǎo)管的位置，因此應(yīng)選擇單肺通氣不超過(guò)40 cmH2O作為定位的輔助方法。

本研究結(jié)果表明，與肺部聽(tīng)診聯(lián)合氣道壓進(jìn)行LDLT定位相比，通過(guò)超聲定位的LDLT的合適例數(shù)更高?？赡茉?yàn)椋撼暱筛庇^、更準(zhǔn)確地判斷肺運(yùn)動(dòng)的有無(wú)或運(yùn)動(dòng)幅度，另一方面，聽(tīng)診呼吸音的大小在同等潮氣量下受氣流速度的影響，另外患者肥胖、慢支肺氣腫、胸腔積液等因素也會(huì)導(dǎo)致呼吸音減弱，以及個(gè)人的聽(tīng)診水平均會(huì)影響通過(guò)聽(tīng)診對(duì)肺運(yùn)動(dòng)的判斷的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果還表明，與肺部聽(tīng)診聯(lián)合氣道壓相比，通過(guò)超聲檢查判斷LDLT位置的準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相對(duì)更高。而因?yàn)閮山M所有患者中均無(wú)假陰性病例，所以?xún)山M方法的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%。

當(dāng)然，通過(guò)超聲檢查肺部運(yùn)動(dòng)判斷LDLT位置也有其缺陷，包括患者有皮下氣腫、氣胸等因素影響超聲成像的觀察，本研究所納入標(biāo)準(zhǔn)均排除了氣胸患者。

綜上所述，與臨床肺部聽(tīng)診聯(lián)合氣道壓相比，通過(guò)超聲檢查肺運(yùn)動(dòng)聯(lián)合氣道壓的方法能增加LDLT定位合適的成功率，其判斷LDLT位置的準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也更高。在纖維支氣管鏡不具備或不合適的情況下，是LDLT插管定位的另一較好的選擇。

【參考文獻(xiàn)】

[1]RONALD D.MILLER.米勒麻醉學(xué)[M].鄧小明,曾因明，譯.7版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011:1848-1850.

[2]李明星，劉繼，周玉萍，等.“吸痰管通暢法”判斷雙腔支氣管導(dǎo)管前段位置[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(6):372.

[3]SHAFIEHA MJ,SIT J,KARTHA R,etal.End-tidal CO2analyzers in proper positioning of the double-lumen tubes[J].Anesthesiology,1986,64(6):844-845.

[4]BRODSKY JB,LEMMENS HJ.Left doublelumen tubes:Clinical experience with 1170 patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2003,17(3):289-298.

[5]BAHK JH,OH YS.A new and simple maneuver to position the left-sided double-lumen tube without the aid of fiberoptic bronchoscope[J].Anesth Analg,1998,86(8):1271-1275.

[6]SUSTIC A.Role of ultrasound in the airway management of critically ill patients[J].Crit Care Med,2007,35(5 Suppl):S173-177.

[7]HSIEH KS,LEE CL,LIN CC,etal.Secondary confirmation of endotracheal tube position by ultrasound image[J].Crit Care Med,2004,32(9 Suppl):S374-377.

[8]CHUN R,KIRKPATRICK AW,SIROIS M,etal.Where′s the tube?Evaluation of hand-held ultrasound in confirming endotracheal tube placement[J].Prehosp Disaster Med,2004,19(4):366-369.

[9]PARK SC,RYU JH,YEOM SR,etal.Confirmation of endotracheal intubation by combined ultrasonographic methods in the emergency department[J].Emerg Med Australas，2009，21(4):293-297.

[10] GERSCOVICH EO,CRONAN M,MCGAHAN JP,etal.Ultrasonographic evaluation of diaphragmatic motion[J].J Ultrasound Med,2001,20(6):597-604.

[11] MüLLER NL.Imaging of the pleura[J].Radiology,1993,186(2):297-309.

文章編號(hào)：1002-0217(2016)04-0381-04

基金項(xiàng)目：蕪湖市科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(2013HM24)

收稿日期：2015-12-22

作者簡(jiǎn)介：楊定東(1974-)，男，副主任醫(yī)師，(電話(huà))18055316715，(電子信箱)yang.dd1220@aliyun.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 655A

Clinical application of ultrasound examination in confirming position of left-sided double-lumen endobronchial tubes

YANG Dingdong,WANG Shaolin,ZHANG Jingjing,LIU Xiaobin

Department of anesthesiology,Wuhu No.2 People′s Hospital,Wuhu 241000,China

【Abstract】Objective：To assess the feasibility of lung ultrasound examination combined with airway pressure monitoring in confirming the position of left-sided double-lumen endobronchial tube(LDLT).Methods:Eight patients(ASA Ⅰ-Ⅱ)undergoing elective thoracic surgery,required one-lung ventilation were randomized into the clinical method group (Group A) and the ultrasonic method group (Group B)(n=40 each).The position of LDLT was determined by auscultation of the lungs and airway pressure in Group A.The position of the catheter was assessed as appropriate if breath sounds were auscultated only in ventilation side and airway pressure were less than 40 cmH2O when one lung ventilation was provided.While in Group B,the position of LDLT was judged by ultrasound examination of pleural and diaphragmatic movement and airway pressure.The position of the catheter was assessed as appropriate if pleura and diaphragm moved only in ventilation side and airway pressure were less than 40 cmH2O when one lung ventilation was provided.Finally,the catheter was positioned via fiber bronchoscopy.Results:Correct position of LDLT was 24 (60%) and 33 (82.5%) for Group A and Group B,and the difference was statistically significant (P<0.05).The specificity,accuracy and positive predictive value was 6.25%,62.5% and 61.5% for the clinical method group,and 28.6%,87.5% and 86.8% for the ultrasonic method group,respectively.The difference was significant regarding the accuracy and positive predictive value(P<0.05).Conclusion:Compared with the method of auscultation and airway pressure monitoring,using ultrasound examination of lung movement and airway pressure monitoring has higher successful rate in LDLT positioning,and higher accuracy and positive predictive value of position evaluation.

【Key words】ultrasonography;double-lumen endobronchial tube;one-lung ventilation

王紹林，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)wuhuwsl@163.com，通信作者.