施雪松

胃腸道腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺治療對(duì)免疫功能的影響

施雪松

目的 觀察胃腸道腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺（Ala-Gln）治療對(duì)免疫功能的影響。方法 經(jīng)手術(shù)治療的胃腸道腫瘤患者70例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，2組均術(shù)后予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）等基礎(chǔ)治療，觀察組聯(lián)合Ala-Gln注射液治療，對(duì)比2組術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、前白蛋白（PAB）、血漿白蛋白（Alb）及血IgA、IgM、IgG水平。結(jié)果 觀察組術(shù)后6d、7d、8d進(jìn)食量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后4d、8d Alb、TF均優(yōu)于同期對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后4d、8d平均PAB氮平衡均優(yōu)于同期對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后8d平均IgA為（3.0±0.5）g/L優(yōu)于同期對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后4d、8d平均IgM為（1.2±0.4）g/L、（1.6±0.8）g/L，均優(yōu)于同期對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 TPN聯(lián)合Ala-Gln用于胃腸道腫瘤術(shù)后強(qiáng)化治療可顯著改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能，安全有效。

胃腸道腫瘤 丙氨酰谷氨酰胺 術(shù)后 免疫功能

消化道腫瘤患者圍術(shù)期多有免疫失衡、營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，尤其在術(shù)后階段，較多患者未能充足攝入營(yíng)養(yǎng)、機(jī)體有活躍的分解代謝功能，更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足、負(fù)氮平衡問題，這對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案的調(diào)整提出更高的要求［1］。目前消化道腫瘤臨床會(huì)將全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）作為術(shù)后首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，但不宜連續(xù)使用。丙氨酰谷氨酰胺（Ala-Gln）克服TPN營(yíng)養(yǎng)支持誘發(fā)谷氨酰胺（Gln）的缺乏，維持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝的平衡，避免Gln水溶分解，提高患者術(shù)后免疫力［2］。本文探討Ala-Gln在胃腸道腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和免疫力調(diào)節(jié)的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年2月本院手術(shù)治療的胃腸道腫瘤患者70例，均未見肝腎功能不全和嚴(yán)重貧血，圍術(shù)期＜3個(gè)月無免疫抑制、腫瘤化療、激素治療史，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。2組均接受相同的根治性手術(shù)治療，對(duì)照組患者35例，男22例，女13例；年齡44～82歲，平均年齡（59.1±2.7）歲。觀察組患者35例，男20例，女15例；年齡42～80歲，平均年齡（59.5±2.3）歲。2組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 2組均術(shù)后中心靜脈置管處理，術(shù)后首日予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)支持1周，攝入熱量為1045kJ/（kg·d），主要攝入20%脂肪乳劑、葡萄糖，并穩(wěn)定在6：4的糖脂比，攝入氮量0.2g/（kg·d），維持522kJ：1g的熱氮比。在無菌條件下完成脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素、電解質(zhì)、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向全營(yíng)養(yǎng)液的混合配制，全部置入3L無菌袋內(nèi)。觀察組在上述基礎(chǔ)支持的同時(shí)予以Ala-Gln注射液強(qiáng)化支持，0.4g/（kg·d）。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較2組患者術(shù)后尿路感染、腹腔感染、切口感染、肺部感染、切口裂開發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及患者術(shù)后4～8d進(jìn)食情況［3］。觀察2組患者術(shù)前及術(shù)后4d、8d轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、前白蛋白（PAB）、血漿白蛋白（Alb）指標(biāo)變化，分別測(cè)定術(shù)前及術(shù)后4d、8d 24h尿液含氮量，氮平衡（g/d）=攝入氮-（24h尿素氮+3）［4］。并測(cè)定患者術(shù)前及術(shù)后4d、8d血標(biāo)本血清免疫球蛋白IgM、IgG、IgA三項(xiàng)指標(biāo)變化［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后進(jìn)食及并發(fā)癥比較 見表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

表2 兩組患者術(shù)后進(jìn)食量比較［ml，（±s）］

表2 兩組患者術(shù)后進(jìn)食量比較［ml，（±s）］

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別　4d　5d　6d　7d　8d觀察組（n=35）　150.6±8.1　213.0±11.2　347.6±13.1*　479.2±19.4*613.1±10.7*對(duì)照組（n=35）　147.7±15.8　199.6±20.1　290.8±13.5　343.3±15.6　513.8±17.4

2.2 兩組患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見表3、表4。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Alb、PAB比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Alb、PAB比較（±s）

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別　Alb（g/L）　PAB（mg/L）術(shù)前　　術(shù)后4d　　術(shù)后8d　　術(shù)前　　術(shù)后4d　　術(shù)后8d觀察組　39.7±2.2　36.7±2.1*　38.2±3.0*　256.7±10.5 222.1±5.8*244.1±5.7*對(duì)照組　40.2±1.1　34.5±3.3　35.4±2.2　248.0±6.2　216.2±3.8　2.33.1±6.3

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后TF、氮平衡比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后TF、氮平衡比較（±s）

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別　TF（g/L）　　氮平衡（g/d）術(shù)前　　術(shù)后4d　　術(shù)后8d　　術(shù)前　　術(shù)后4d　　術(shù)后8d觀察組　3.2±1.0　2.3±0.5*　2.8±0.3*　-3.7±0.8　-6.9±0.9*　-2.3±0.9*對(duì)照組　3.4±0.5　2.0±0.4　2.4±0.6　-4.2±0.3　-9.9±0.7　-3.9±0.8

2.3 兩組患者圍術(shù)期免疫功能變化 見表5。

3　 討論

人體日常代謝和營(yíng)養(yǎng)攝入均與Gln緊密相關(guān)，這是人體不可缺少的氨基酸，作為游離氨基酸大量存在于人體內(nèi)，占人體內(nèi)氨基酸總量的60%，而人體血液中游離氨基酸中25%為Gln［6］。其在人體內(nèi)有十分重要的作用。其可作為腸黏膜上皮細(xì)胞供能物質(zhì)，刺激上皮細(xì)胞修復(fù)新生，還是胃腸黏膜屏障作用的支持者，其作用利于阻礙血液循環(huán)內(nèi)混入腸腔病原微生物［7］。Gln也是重要的核算、堿基、氨基酸、蛋白質(zhì)生化代謝中間體，參與組織細(xì)胞中的氨轉(zhuǎn)運(yùn)作用，調(diào)節(jié)負(fù)氮平衡、強(qiáng)化機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成作用。Gln可直接為巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞提供能量，間接強(qiáng)化機(jī)體免疫功能［8］。其參與GSH合成作用，能產(chǎn)生大量GSH強(qiáng)化機(jī)體解毒和抗氧化等功能，可見Gln的存在對(duì)維持腸道功能完整性和結(jié)構(gòu)完整性十分必要［9］。胃腸腫瘤患者接受手術(shù)治療及術(shù)后感染狀態(tài)下存在不同程度的分解代謝功能亢進(jìn)現(xiàn)象，有較強(qiáng)的蛋白質(zhì)分解能力，體內(nèi)內(nèi)源性合成所產(chǎn)生的Gln遠(yuǎn)不能滿足術(shù)后營(yíng)養(yǎng)需求和免疫重建需求，因而需要予以及時(shí)補(bǔ)充，而常見的基礎(chǔ)TPN等治療并不能提升體內(nèi)Gln水平，因而可能誘發(fā)術(shù)后腸源性敗血癥、細(xì)菌易位、腸黏膜屏障功能弱化、胰腺萎縮、小腸萎縮，提高患者術(shù)后恢復(fù)前的死亡風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生幾率［10］。

Ala-Gln有較強(qiáng)的補(bǔ)充術(shù)后營(yíng)養(yǎng)以及改善免疫功能的效果?；A(chǔ)療法聯(lián)合Ala-Gln治療有助于全面平衡各類營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、維持負(fù)氮平衡，可連續(xù)使用而副作用少，術(shù)后8d，基礎(chǔ)支持治療聯(lián)合Ala-Gln強(qiáng)化治療的營(yíng)養(yǎng)改善及免疫調(diào)節(jié)作用十分明顯，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)、飲食指標(biāo)均優(yōu)于單純基礎(chǔ)支持治療患者［11］。原因主要是胃腸腫瘤術(shù)后常規(guī)TPN支持治療僅能提供人體代謝所需主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但不能維持Gln水平，影響術(shù)后免疫調(diào)節(jié)。Ala-Gln注射液的應(yīng)用較好補(bǔ)充患者術(shù)后體內(nèi)Gln，促進(jìn)免疫細(xì)胞的分化增殖、促進(jìn)核酸合成，改善B細(xì)胞功能，全面提升術(shù)后機(jī)體免疫力，從而明顯降低術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生幾率。總之，TPN聯(lián)合Ala-Gln用于胃腸道腫瘤患者術(shù)后強(qiáng)化治療可顯著改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能，安全有效。

1 揭志剛，李偉，李正榮，等.丙氨酰谷氨酰胺對(duì)胃腸道腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)及免疫功能的影響.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2010，4（2）：128～131.

2 劉慶國(guó)，么蘭.老年胃腸道腫瘤患者腹腔免疫化療療效及其對(duì)生存質(zhì)量的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（5）：1045～1046.

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210006 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 普外科

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后IgM、IgG、IgA免疫指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05

IgM（g/L）術(shù)前術(shù)后4d術(shù)后8d術(shù)前術(shù)后4d術(shù)后8d術(shù)前術(shù)后4d術(shù)后8d觀察組2.2±0.32.0±0.63.0±0.5*10.3±0.36.9±1.09.8±0.51.8±0.21.2±0.4*1.6±0.8*對(duì)照組2.4±0.22.2±0.62.4±0.111.1±0.67.2±0.59.3±0.81.6±0.50.8±0.21.2±0.3組別IgA（g/L）IgG（g/L）