張　瓊，蘆曉磊，楊亞培

?

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者視野缺損和瞳孔的關(guān)系

張瓊1，蘆曉磊2，楊亞培1

1Department of Ophthalmology, Chongqing Qianjiang National Hospital, Chongqing 409000, China;2Enshi Huiyi Eye Hospital, Enshi 445000, Hubei Province, China

Correspondence to:Xiao-Lei Lu. Enshi Huiyi Eye Hospital, Enshi 445000, Hubei Province, China.luxiaolei710110@163.com

Received：2016-05-13Accepted：2016-07-14

?AIM: To evaluate the pupil light reflex in patients with primary open angle glaucoma, and to investigate the relation between pupil and visual field defect.

?METHODS: From July 2014 to October 2015, 115 eyes in 86 patients with primary open angle glaucoma and 23 eyes in 16 healthy individuals were continuously enrolled in this study. All the subjects received comprehensive eye examination, visual field examination (Humphrey, SITA Standard 24-2) and dynamic pupil measurement (MonCV3 Metrovision). According to the visual field and the Glaucoma Staging System, the patients with glaucoma were divided into 5 subgroups: stage 1, stage 2, stage 3, stage 4 and stage 5. The parameters of pupillary light reflex were as follows: pupil diameter (minimum, maximum), latency and duration of contraction, latency and duration of dilatation, contraction amplitude, contraction and dilatation speed, and percent of pupil contraction (PPC). SPSS 19.0 statistical software was used to analyze the measurement results.

?RESULTS: The control group significantly differed from the stage 4 subgroup (P=0.032) and stage 5 subgroup (P=0.014) in terms of minimum pupil diameter; there was significant difference in the pupil contraction speed between groups(F=648.675,P<0.01), and the contraction speed in stage 5 subgroup was significantly lower than those in the other subgroups and control group (P<0.05); the control group significantly differed from the stage 3, stage 4, and stage 5 subgroup in terms of PPC(P<0.05). Pupil contraction speed, PPC and minimum diameter showed correlation with the stages of glaucoma.

?CONCLUSION: Pupil contraction ability in patients with primary open angle glaucoma was impaired, and the degree of impairment is related with the degree of visual field defect.

Citation:Zhang Q, Lu XL, Yang YP.Relation of visual field defect with pupil in patients with primary open angle glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1498-1500

摘要

目的：測(cè)量原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者的瞳孔對(duì)光反射，探索青光眼患者視野缺損和瞳孔的關(guān)系。

方法：連續(xù)選取2014-07/2015-10于我院就診的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者86例115眼和健康個(gè)體16例23眼納入本研究，所有受試者均接受全面的眼科檢查、視野檢查(Humphrey, SITA Standard 24-2)和動(dòng)態(tài)瞳孔測(cè)量(MonCV3 Metrovision)。依據(jù)視野檢查結(jié)果和青光眼分期系統(tǒng)，將青光眼患者分為5個(gè)亞組，即1期亞組、2期亞組、3期亞組、4期亞組和5期亞組。瞳孔對(duì)光反射相關(guān)的測(cè)量指標(biāo)包括：瞳孔直徑(最小和最大瞳孔直徑)、收縮和開(kāi)大的潛伏時(shí)間、收縮和開(kāi)大的持續(xù)時(shí)間、收縮和開(kāi)大的速度、收縮幅度以及瞳孔收縮比例。使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：青光眼組中4期亞組和5期亞組的最小瞳孔直徑與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032，P=0.014)；各組的瞳孔收縮速度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=648.675,P<0.01)，其中5期亞組的瞳孔收縮速度小于其他亞組和對(duì)照組(P<0.05)；3期、4期和5期亞組的瞳孔收縮比例與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；瞳孔收縮速度、瞳孔收縮比例和最小瞳孔直徑與青光眼的視野分期相關(guān)。

結(jié)論：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者的瞳孔瞳孔收縮能力有所下降，瞳孔收縮能力的下降與視野缺損程度相關(guān)。

關(guān)鍵詞：青光眼；瞳孔；對(duì)光反射

引用：張瓊，蘆曉磊，楊亞培.原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者視野缺損和瞳孔的關(guān)系.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1498-1500

0引言

瞳孔對(duì)光反射(pupil light reflex, PLR)的路徑包括感受器、傳入神經(jīng)、瞳孔反射中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器(瞳孔擴(kuò)大肌和瞳孔括約肌)五部分。反射路徑中任何部位的病變都可能引起瞳孔的反射異常。臨床上根據(jù)病變部位可分為傳入性瞳孔反射異常和傳出性瞳孔反射異常，此外一些影響視路完整性的疾病也有可能對(duì)瞳孔對(duì)光反射產(chǎn)生影響，例如青光眼。青光眼是世界范圍內(nèi)的致盲眼病[1]，患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)生漸進(jìn)性的損害和軸突丟失。本文旨在觀察原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者的瞳孔對(duì)光反射，從而為青光眼的診斷和隨訪提供有效的臨床數(shù)據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象連續(xù)選取2014-07/2015-10來(lái)我院眼科就診且初次確診為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患者86例115眼納入青光眼組，健康個(gè)體16例23眼納入對(duì)照組，根據(jù)青光眼分期系統(tǒng)[2](Glaucoma Staging System, GSS)將青光眼患者納入各個(gè)亞組，各組均收集23眼后停止納入，一般資料見(jiàn)表1。采用全國(guó)青光眼學(xué)組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)受試者進(jìn)行診斷和篩選[3]。對(duì)照組受試者需具有正常的眼壓(<21mmHg)、視乳頭和視野，無(wú)任何眼部疾病，無(wú)青光眼家族史。存在以下情況的受試者不能納入青光眼組：(1)最佳矯正視力<0.1；(2)可能影響瞳孔運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)性疾病、糖尿病、甲狀腺疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)剝脫綜合征、色素播散綜合征和繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼等眼部疾??；(4)內(nèi)眼手術(shù)史、眼部激光手術(shù)史；(5)裂隙燈下發(fā)現(xiàn)眼前節(jié)改變；(6)局部或全身使用有可能影響虹膜運(yùn)動(dòng)的藥物，如溴莫尼定[4]、毛果蕓香堿或麻醉類止痛藥。本研究經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行，并獲得每一位受試者的知情同意。所有入組患者均接受詳細(xì)的常規(guī)眼科檢查、瞳孔檢查和視野檢查，青光眼組患者的瞳孔和視野檢查均在接受青光眼相關(guān)治療前進(jìn)行。

1.2方法

1.2.1青光眼分期評(píng)價(jià)方法使用青光眼分期系統(tǒng)對(duì)受試者視野臨床分期進(jìn)行評(píng)估。具體方法如下：根據(jù)Humphrey視野計(jì)的24-2程序，以平均缺損為橫軸，矯正模式標(biāo)準(zhǔn)偏差(correct pattern standard deviation, CPSD)或矯正缺損變異(corrected loss variance, CLV)為縱軸，用曲線將視野缺損分為6期：(1)0期：正常視野；(2)1期：早期視野缺損；(3)2期：中等視野缺損；(4)3期：進(jìn)展視野缺損；(5)4期：嚴(yán)重視野缺損；(6)5期：絕對(duì)視野缺損。

1.2.2視野的測(cè)量方法使用Humphrey自動(dòng)視野計(jì)對(duì)受試者進(jìn)行檢查和評(píng)估。所有檢查均采用SITA(the Swedish Interactive Thresholding Algorithm)標(biāo)準(zhǔn)閾值檢測(cè)策略和24-2程序。去除正位于生理盲點(diǎn)上方和下方兩點(diǎn)的檢測(cè)位點(diǎn)，保留52個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)進(jìn)行分析。受試者瞳孔均大于3mm，且在屈光鏡片矯正后進(jìn)行檢查。視野檢查通過(guò)STATPAC分析獲得以下參數(shù)：平均缺損(mean deviation, MD)、模式標(biāo)準(zhǔn)差(pattern standard deviation, PSD)、視野指數(shù)(visual field index,VFI)和青光眼半視野(Glaucoma Hemifield Test, GHT)結(jié)果。對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，假陽(yáng)性率>33%、假陰性率>33%或固視丟失率>20%者認(rèn)為測(cè)量結(jié)果不可靠[5]，不予入組。每位受試者均接受三次視野檢測(cè)，取重復(fù)性較高的一次結(jié)果進(jìn)行記錄和分析。

1.2.3瞳孔檢查方法使用MonCV3瞳孔測(cè)量?jī)x測(cè)量瞳孔對(duì)光反射。受試者在暗室內(nèi)暗適應(yīng)5min后逐眼測(cè)量，一眼測(cè)量時(shí)用擋板遮蓋另外一眼。囑受試者將下頜置于下頜托，雙眼注視前方33cm處的視標(biāo)，白燈點(diǎn)亮200ms后熄滅3300ms，以此規(guī)律反復(fù)持續(xù)90s，在此過(guò)程中，瞳孔測(cè)量?jī)x的內(nèi)置軟件實(shí)時(shí)記錄和分析瞳孔直徑。刺激光源總照度100cd/m2, 總強(qiáng)度20cd·s/m。測(cè)量指標(biāo)包括瞳孔直徑(最小和最大瞳孔直徑)、收縮潛伏時(shí)間、收縮持續(xù)時(shí)間、收縮幅度、收縮速度、開(kāi)大潛伏時(shí)間、開(kāi)大持續(xù)時(shí)間、開(kāi)大速度和瞳孔收縮比例(percent pupil contraction, PPC)。其中最小和最大瞳孔直徑分別為90s內(nèi)瞳孔直徑的最小值和最大值；瞳孔自接受白燈刺激到產(chǎn)生收縮所需時(shí)間為收縮潛伏時(shí)間，自白燈刺激結(jié)束到開(kāi)始開(kāi)大所需時(shí)間為開(kāi)大潛伏時(shí)間；瞳孔自開(kāi)始收縮(/開(kāi)大)到停止收縮(/開(kāi)大)所經(jīng)時(shí)間為收縮(/開(kāi)大)持續(xù)時(shí)間；瞳孔在收縮過(guò)程中的直徑變化為收縮幅度；瞳孔在單位時(shí)間(s)內(nèi)的瞳孔直徑變化為收縮或開(kāi)大速度；瞳孔收縮過(guò)程中最小瞳孔直徑與初始瞳孔直徑的比值即為瞳孔收縮比例。為了減小誤差，所有檢查均在上午9∶00～11∶00完成，重復(fù)3次取平均值。

表1青光眼組和對(duì)照組患者基本信息

分組男/女(例)年齡(x±s,歲)例數(shù)(眼數(shù))青光眼組1期8/765.7±3.715(23)2期9/968.1±5.418(23)3期7/1362.9±7.520(23)4期8/867.6±5.516(23)5期10/769.2±7.817(23)對(duì)照組7/968.5±3.316(23)

表2　青光眼組和對(duì)照組患者瞳孔直徑的比較　±s，mm)

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析和LSD-t檢驗(yàn)比較各組觀察指標(biāo)的差異，使用Logistic回歸評(píng)價(jià)瞳孔對(duì)光反射相關(guān)指標(biāo)和青光眼視野臨床分期之間的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1瞳孔直徑青光眼組中4期亞組和5期亞組的最小瞳孔直徑與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032、0.014)。各組最大瞳孔直徑相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.155,P=0.955)，見(jiàn)表2。

2.2瞳孔收縮速度各組的瞳孔收縮速度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=648.675,P<0.01)。其中，青光眼組中5期亞組的瞳孔收縮速度顯著小于1期亞組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2期亞組，3期亞組、4期亞組和對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023，0.015，0.034，)，見(jiàn)表3。

2.3瞳孔收縮比例青光眼組中3期、4期和5期亞組的PPC和對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.224;P=0.042,P=0.044,P=0.032)。

2.4 Logistic回歸分析結(jié)果瞳孔收縮速度(Wald=23.778,P=0.001)、瞳孔收縮比例(Wald=9.425,P=0.003)和最小瞳孔直徑(Wald=8.256,P=0.036)等指標(biāo)均與青光眼視野分期相關(guān)，最大瞳孔直徑、收縮潛伏時(shí)間、收縮持續(xù)時(shí)間、收縮幅度、開(kāi)大潛伏時(shí)間、開(kāi)大持續(xù)時(shí)間和開(kāi)大速度均與青光眼視野分期不相關(guān)(P>0.05)。

表3　青光眼組和對(duì)照組患者瞳孔對(duì)光反射的比較　±s

3討論

青光眼是一組具有特征性視神經(jīng)損害和進(jìn)行性視野缺損的眼部疾病[6]，病理性眼壓升高是其主要危險(xiǎn)因素之一。在青光眼的發(fā)展過(guò)程中，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells, RGCs)發(fā)生凋亡，其中包括RGCs胞體的喪失和軸突的變性。視野檢查作為一種心理物理學(xué)的檢測(cè)方法，對(duì)青光眼的診斷、病情進(jìn)展評(píng)估和治療具有一定的意義，因此我們選擇一種基于視野的臨床分期方法，對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)估和分組，同時(shí)測(cè)量受試者瞳孔對(duì)光反射過(guò)程，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以期為今后的臨床工作提供參考。

瞳孔的形態(tài)、大小和反應(yīng)受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的共同支配，其生理狀態(tài)受諸多因素的影響[7]，如眼部病變、屈光狀態(tài)、精神狀態(tài)、注視目標(biāo)的距離及周圍環(huán)境光線的強(qiáng)弱等。瞳孔對(duì)光反射是一個(gè)評(píng)價(jià)視路完整性以及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的客觀指標(biāo)，近年來(lái)獲得越來(lái)越多的關(guān)注。瞳孔對(duì)光反射的途徑首先始于周圍光線對(duì)視網(wǎng)膜感光細(xì)胞(視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞)的刺激。其傳入纖維與視覺(jué)纖維同行于視神經(jīng)中并在視交叉中發(fā)生部分交叉，在接近外側(cè)膝狀體時(shí)離開(kāi)視束，經(jīng)四疊體上丘臂進(jìn)入中腦頂蓋前區(qū)的頂蓋前核，更換神經(jīng)元后組成頂蓋動(dòng)眼束，并分為兩部分，一部分繞過(guò)大腦導(dǎo)水管與同側(cè)的Edinger-Westphal核相聯(lián)系；另一部分經(jīng)后聯(lián)合交叉到對(duì)側(cè)的Edinger-Westphal核并與之聯(lián)系。Edinger-Westphal核為瞳孔運(yùn)動(dòng)中樞，在接受刺激后即發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，沿傳出神經(jīng)纖維(Edinger-Westphal核發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維)到達(dá)效應(yīng)器。傳出纖維與動(dòng)眼神經(jīng)纖維伴行，在睫狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)更換神經(jīng)元后作用于瞳孔括約肌，當(dāng)其受到神經(jīng)沖動(dòng)而興奮時(shí)使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小。當(dāng)光刺激減弱或除去時(shí)，瞳孔發(fā)生散大反射的路徑除了由于副交感神經(jīng)中樞的興奮性減弱的因素外，還可能與Budge中樞的參與有關(guān)。

在對(duì)光反射過(guò)程中，瞳孔的收縮速度和最小瞳孔直徑一方面反應(yīng)了神經(jīng)沖動(dòng)傳入信號(hào)的強(qiáng)弱程度，另一方面也反應(yīng)了效應(yīng)器(即瞳孔括約肌)的功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示各組間瞳孔收縮速度有顯著差異，其中青光眼5期亞組的瞳孔收縮速度顯著小于其他亞組，4期和5期亞組的最小瞳孔直徑顯著大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而青光眼組所有受試者既往均未接受任何內(nèi)眼手術(shù)，因此我們認(rèn)為，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者的瞳孔收縮能力隨病程進(jìn)展而下降。究其原因，可能是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞體的喪失和軸突的變性，降低了視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的感光能力，從而導(dǎo)致傳入的神經(jīng)沖動(dòng)減少，最終到達(dá)反射效應(yīng)器的神經(jīng)沖動(dòng)也隨之較少，使得瞳孔括約肌收縮幅度減小。Logistic回歸顯示瞳孔收縮速度、瞳孔收縮比例和最小瞳孔直徑等指標(biāo)均與青光眼視野分期相關(guān)，這也提醒我們重視青光眼患者的瞳孔對(duì)光反射檢查，收縮相對(duì)較不靈敏的開(kāi)角型青光眼患者可能具有較為嚴(yán)重的視野缺損和視神經(jīng)損害。我們的研究還發(fā)現(xiàn)青光眼3期亞組的PPC顯著低于對(duì)照組，而其他亞組與對(duì)照組的PPC無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于樣本量稍小和測(cè)量誤差決定，我們分析PPC有可能隨青光眼進(jìn)展而逐漸下降。

此外，最近的研究表明，嚙齒類和靈長(zhǎng)類動(dòng)物的視網(wǎng)膜存在一種感光性的視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞(photosensitive retinal ganglion cells, ipRGCs)[8-9]，它與大腦中負(fù)責(zé)非圖像形成視覺(jué)功能的區(qū)域密切相關(guān)[10]，如瞳孔對(duì)光反射。許多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，青光眼患者視網(wǎng)膜的ipRCGs功能受損，因此，本研究所觀察到的瞳孔變化也可能和RGCs的損害，尤其是ipRGCs的損害有關(guān)。對(duì)于青光眼患者，我們計(jì)劃聯(lián)合瞳孔對(duì)光反射和視覺(jué)誘發(fā)電位進(jìn)行更加全面地檢測(cè)和觀察。

綜上所述，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者瞳孔對(duì)光反射能力發(fā)生變化，瞳孔收縮速度有可能作為一個(gè)新的指標(biāo)來(lái)評(píng)估青光眼的病情進(jìn)展。

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作者單位：1(409000)中國(guó)重慶市黔江民族醫(yī)院眼科；2(445000)中國(guó)湖北省恩施市，恩施慧益眼科

作者簡(jiǎn)介：張瓊，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障和青光眼。

通訊作者：蘆曉磊，副主任醫(yī)師，眼科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼底病.luxiaolei710110@163.com

收稿日期：2016-05-13 修回日期： 2016-07-14

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.24

?KEYWORDS:glaucoma; pupil; light reflex

Relation of visual field defect with pupil in patients with primary open angle glaucoma

Qiong Zhang1, Xiao-Lei Lu2, Ya-Pei Yang1

Abstract