劉　銘，曾　果，成仲夏

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飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)的效果及預(yù)后

劉銘1，曾果2，成仲夏1

Correspondence to:Ming Liu. Department of Ophthalmology, Affiliated Hosptial/Clinical Medical College of Chengdu University, Chengdu 610000, Sichuan Province, China. 15174363@qq.com

Received：2016-04-10Accepted：2016-07-07

?AIM: To analyze the effects of femtosecond laser assisted cataract surgery (FLACS) in the treatment of cataract and its effect on prognosis.

?METHODS: Forty-two cases (42 eyes) of patients with cataract who were treated in the Department of Ophthalmology in our hospital between January 2012 and December 2014 were selected as the study objects. According to the order of treatment, they were divided into control group and observation group, 21 cases in each. The control group was treated with traditional phacoemulsification cataract surgery (PCS). On the basis, the observation group was treated with femtosecond laser. The effective phacoemulsification time (EPT), cumulative dissipated energy (CDE), fluid flow and monitored pressure of the two groups were recorded. The rate of corneal endothelial loss and the situation of Tyndall phenomenon were statistically analyzed. The two groups were followed up for 1a. The long-term visual acuity recovery was observed. The best corrected visual acuity (BCVA) was recorded, and the long-term complications were statistically analyzed.

?RESULTS: 1) The total response rate in observation group was 95% while in control group was 90% (P>0.05); 2) the surgery time of the observation group was longer than that of the control group (P<0.05) but EPT was shorter than that of the control group. CDM and liquid flow were less than those of the control group (P<0.05); 3) at 1d after surgery, there was no significant difference in intraocular pressure between the two groups (P>0.05); the rates of Tyndall phenomenon and corneal endothelial loss in the observation group were lower than those in the control group (P<0.05); 4) BCVA of the two groups at different time after surgery were significantly higher than that before surgery (P<0.05). However, at 1d, 3mo, 6mo and 1a after surgery, BCVA of the observation group was better than that of the control group (P<0.05); 5) the incidence of complications in the observation group after surgery (14%) was lower than that in the control group (43%) (P<0.05).

?CONCLUSION: The surgical effects of FLACS in the treatment of cataract are good. After surgery, the visual acuity of patients is improved significantly and the incidence of postoperative complications is low. However, the surgery time is long and cost is high, so it is difficult to popularize.

Citation:Liu M, Zeng G, Cheng ZX.Effects of femtosecond laser assisted cataract surgery and the prognosis of patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1557-1560

摘要

目的：分析飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)(femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)治療白內(nèi)障患者的效果及對(duì)其預(yù)后的影響。

方法：選擇2012-01/2014-12我院眼科收治的白內(nèi)障患者42例42眼作為研究對(duì)象，按就診順序分為對(duì)照組與觀察組，各21例21眼，對(duì)照組給予傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)(phacoemulsification cataract surgery，PCS)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用飛秒激光治療，記錄兩組術(shù)中有效超聲乳化時(shí)間(effective phacoemulsification time，EPT)、超聲乳化總能量(cumulative dissipated energy，CDE)、液流量、監(jiān)測(cè)眼壓、統(tǒng)計(jì)角膜內(nèi)皮丟失率、房水閃輝情況。兩組均隨訪1a，觀察遠(yuǎn)期視力和并發(fā)癥情況。

結(jié)果：觀察組總有效率為95%，與對(duì)照組的90%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但EPT，CDM及液流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1d眼壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組房水閃輝、角膜內(nèi)皮丟失率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后不同時(shí)間兩組BCVA均較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1d，3、6mo,1a觀察組BCVA均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14%，低于對(duì)照組的43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：FLACS治療白內(nèi)障患者手術(shù)效果好、術(shù)后視力改善明顯、并發(fā)癥發(fā)生率低，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；飛秒激光；超聲乳化手術(shù)；視力

引用：劉銘，曾果，成仲夏.飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)的效果及預(yù)后.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1557-1560

0引言

白內(nèi)障是我國(guó)首位的致盲眼病，隨老齡化進(jìn)程的加快，全球白內(nèi)障發(fā)病率不斷上升[1]。超聲乳化手術(shù)是目前治療白內(nèi)障的常用方法，但研究表示，雖其療效肯定，但其精確性欠佳，且超聲乳化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或超聲能量過(guò)大，均可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。自2009年外國(guó)學(xué)者首次報(bào)道飛秒激光治療白內(nèi)障病例后，飛秒激光技術(shù)成功引入臨床[3]。研究證實(shí)其有較高的瞬時(shí)功率，靶向聚焦定位優(yōu)勢(shì)好，術(shù)中可充分保護(hù)虹膜、角膜、晶狀體等結(jié)構(gòu)，精確性高，可控性好[4]。為分析飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障的效果，我院對(duì)收治的42例白內(nèi)障患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2012-01/2014-12我院眼科收治的白內(nèi)障患者42例42眼作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為白內(nèi)障，且均為單眼白內(nèi)障者；(2)年齡>18歲，有固定聯(lián)系方式；(3)自愿接受手術(shù)治療；(4)知情研究?jī)?nèi)容，自愿參與，可完成術(shù)后1a隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲，伴嚴(yán)重精神病、全身性疾病者；(2)有角膜病變、青光眼、視網(wǎng)膜病變等眼部疾病史者；(3)伴眼球震顫、斜弱視、瞳孔無(wú)法散大者；(4)既往眼部外傷史及手術(shù)史者；(5)有眼瞼痙攣、角膜變性、前房出血、結(jié)膜松弛、前方深度<2.4mm者。按就診順序編號(hào)，平均分為對(duì)照組和觀察組，每組21例21眼。對(duì)照組男14例14眼，女7例7眼；年齡23～76(平均49.6±2.6)歲；白內(nèi)障類型：外傷型3眼，并發(fā)型5眼，先天型3眼，老年型10眼。觀察組男15例15眼，女6例6眼；年齡22～75(平均50.1±3.3)歲；白內(nèi)障類型：外傷型4眼，并發(fā)型6眼，先天型2眼，老年型9眼。兩組性別、年齡、白內(nèi)障類型等資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)(phacoemulsification cataract surgery，PCS)治療。臥位，表面麻醉2次，消毒鋪巾，開(kāi)眼瞼，顳側(cè)透明角膜處作2.2mm切口，前房?jī)?nèi)注黏彈劑，環(huán)形撕囊，直徑6mm，水分離，囊袋碎核，采用劈核法，經(jīng)超聲乳化分塊吸出碎核，吸盡皮質(zhì)，囊膜拋光，注黏彈劑，植入折疊人工晶狀體，水密切口。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以飛秒激光治療。術(shù)前30min采用復(fù)方托吡卡胺散瞳，術(shù)前10min表面麻醉1次，標(biāo)記眼角膜緣位置，沖洗結(jié)膜囊。設(shè)定飛秒激光儀參數(shù)，撕囊口直徑5mm，設(shè)定碎核模式，取顳側(cè)階梯狀角膜主切口，長(zhǎng)度2.3mm，角膜側(cè)切1mm。臥位，開(kāi)眼瞼，連接接觸式壓平鏡(PI)，一側(cè)連激光探頭，另一側(cè)嵌角膜接觸鏡，降激光探頭，開(kāi)始抽吸，PI接觸眼球后，開(kāi)啟負(fù)壓抽吸，固定眼球，并錨定，根據(jù)激光儀成像系統(tǒng)微調(diào)角膜、前囊膜切口與碎核參數(shù)，開(kāi)啟激光，結(jié)束后解除負(fù)壓抽吸，再作表面麻醉，轉(zhuǎn)至超聲乳化室，消毒鋪巾，開(kāi)眼瞼，分離角膜切口，注黏彈劑，確定撕囊完整，取囊膜，水分離，余下操作同對(duì)照組。

觀察指標(biāo):兩組均記錄手術(shù)時(shí)間、有效超聲乳化時(shí)間(EPT)、超聲乳化總能量(CDE)、液流量。術(shù)后1d，測(cè)定視力、眼壓、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、房水閃輝、裂隙燈情況，記錄角膜內(nèi)皮丟失率[角膜內(nèi)皮丟失率=(術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)-術(shù)后角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù))/術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)×100%]。觀察術(shù)后3mo兩組并發(fā)癥發(fā)生率，兩組均隨訪1a。

療效評(píng)價(jià)[5]:顯效：術(shù)后6mo患者BCVA較術(shù)前提高超過(guò)4行，視覺(jué)質(zhì)量明顯改善；好轉(zhuǎn)：患者BCVA較術(shù)前提高2～3行，視覺(jué)質(zhì)量有所改善；無(wú)效：BCVA較術(shù)前提高1行或無(wú)變化，視覺(jué)質(zhì)量無(wú)任何改善?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法或R×C列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，時(shí)間差異比較采用重復(fù)測(cè)量分析，進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果對(duì)比觀察組顯效6例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效1例，總有效率為95%，無(wú)效1例因初次負(fù)壓吸引固定眼球失敗；對(duì)照組顯效4例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效2例，總有效率為90%，2例患者因后囊薄弱，晶狀體無(wú)法固定導(dǎo)致手術(shù)失敗，觀察組有效率略高于對(duì)照組，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.681)。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其EPT，CDM及液流量均少于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3兩組術(shù)后1d眼壓、房水閃輝、角膜內(nèi)皮丟失率對(duì)比兩組術(shù)后1d眼壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組房水閃輝、角膜內(nèi)皮丟失率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4兩組手術(shù)前后不同時(shí)間BCVA對(duì)比術(shù)前兩組BCVA對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后不同時(shí)間兩組BCVA均較術(shù)前上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6mo,1a兩組BCVA有小幅下降，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)后1d，3、6mo,1a觀察組BCVA改善情況均優(yōu)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別眼數(shù)手術(shù)時(shí)間(s)EPT(s)CDE液流量(mL)觀察組21898.18±100.7818.64±13.587.02±6.1951.41±14.37對(duì)照組21406.65±84.3335.11±26.4513.88±13.1266.33±25.84 t17.1412.5382.1662.312P0.0000.0150.0360.026

注：觀察組：傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)+飛秒激光治療；對(duì)照組：傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)治療。

表2　兩組術(shù)后1d眼壓、房水閃輝、角膜內(nèi)皮丟失率對(duì)比　±s

注：觀察組：傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)+飛秒激光治療；對(duì)照組：傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)治療。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3mo術(shù)后6mo術(shù)后1a觀察組210.24±0.191.05±0.241.01±0.281.02±0.251.03±0.23對(duì)照組210.25±0.170.89±0.210.84±0.240.81±0.220.81±0.18 t0.1792.2992.1122.8893.451P0.8580.0260.0400.0060.001

注：觀察組：傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)+飛秒激光治療；對(duì)照組：傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)治療。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比觀察組術(shù)后3d ,角膜水腫1眼，1wk內(nèi)消失，術(shù)后1wk黃斑樣水腫1眼，眼壓上升1眼，2wk后均恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為14%；對(duì)照組術(shù)后3d出現(xiàn)角膜水腫5眼，均為一過(guò)性癥狀，術(shù)后1wk黃斑樣水腫1眼，術(shù)后1mo出現(xiàn)高眼壓2眼，為一過(guò)性癥狀，患者1wk內(nèi)自行恢復(fù)，術(shù)后2mo視網(wǎng)膜脫落1眼，給予保守治療后復(fù)位成功，其整體并發(fā)癥發(fā)生率為43%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200，P=0.040)。

3討論

白內(nèi)障是我國(guó)首位致盲眼病，近年來(lái)其發(fā)病率有所上升。手術(shù)是其首選治療方式[6]。近期飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)晶狀體前囊膜切開(kāi)、核裂解、透明角膜切口制作及角膜切口松解方面的優(yōu)勢(shì)引起了研究者的關(guān)注[7]。Filkorn等[8]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)中輔以飛秒激光干預(yù)，可提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期視覺(jué)質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。

飛秒激光是以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外線激光，脈沖持續(xù)時(shí)間極短，僅需耗費(fèi)較好的激光能量即可產(chǎn)生高能瞬時(shí)功率。其最早于21世紀(jì)初期開(kāi)始應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)，隨后其在眼科應(yīng)用范圍擴(kuò)展，包括老年視力矯正術(shù)、角膜移植、抗青光眼手術(shù)等。后續(xù)有報(bào)道將其用于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中[9]，凸顯了其精確性優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)PCS手術(shù)操作步驟包括透明角膜切口制作-前囊膜環(huán)形撕囊-乳化晶狀體碎核。而FLACS改良了PCS步驟，其先制作晶狀體前囊膜切口，后進(jìn)行核裂解，制作透明角膜切口。傳統(tǒng)手術(shù)中，晶狀體前囊膜切開(kāi)的精確性直接影響術(shù)后患者屈光效果，撕囊口大小、形態(tài)與位置均關(guān)乎人工晶狀體的放置。而PCS手術(shù)多采用人工連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)，撕裂口大小受操作者影響較大。而FLACS術(shù)主要通過(guò)術(shù)前測(cè)定患者角膜厚度、晶狀體厚度、瞳孔等參數(shù)，術(shù)中通過(guò)圖像實(shí)時(shí)調(diào)整參數(shù)，精確度高，可控性好。王天宇等[10]分別采用飛秒激光系統(tǒng)與超聲乳化手術(shù)對(duì)目標(biāo)直徑為5mm的前囊進(jìn)行切開(kāi)操作，結(jié)果顯示飛秒激光撕囊直徑為5.03±0.05mm，而超聲乳化撕囊直徑為5.89±0.74mm，證實(shí)了飛秒激光系統(tǒng)的精確性。

晶狀體碎核同樣為白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵部分。傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)主要通過(guò)超聲波能量及機(jī)械作用破壞晶狀體核結(jié)構(gòu)后吸出晶狀體核，該步驟的操作直接影響手術(shù)的安全性，若超聲乳化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，所釋放熱量過(guò)多或手術(shù)操作失誤均可能引起角膜內(nèi)皮損傷、前房不穩(wěn)定、晶狀體后囊膜破裂等并發(fā)癥[11]。且王曉明等[12]表示超聲乳化時(shí)間及乳化總能量與白內(nèi)障患者細(xì)胞損傷有明顯相關(guān)性。而本組研究證實(shí)，F(xiàn)LACS可減少超聲乳化能量，縮短超聲乳化時(shí)間。此外，傳統(tǒng)PCS手術(shù)透明角膜切口常采用隧道刀于患者角膜層間制作，術(shù)后低眼壓、角膜散光及眼內(nèi)感染發(fā)生率較高。而飛秒激光則通過(guò)先制作角膜表層與基質(zhì)間隙階梯后，在完成撕囊、碎核后，輔以顯微器械通過(guò)切口隧道，完成切口制作，可充分保障角膜切口的密閉程度與安全性。

本研究中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)，觀察組則加用飛秒激光輔助方案，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)治療有效率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，而患者手術(shù)失敗原因與晶狀體固定失敗、負(fù)壓吸引固定眼球失敗有關(guān)，需進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)支持。手術(shù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其EPT、CDM、液流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Abell等[13]報(bào)道相符，證實(shí)FLACS可減少超聲乳化能量及時(shí)間，減輕細(xì)胞損傷。且術(shù)后1d兩組眼壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)飛秒激光對(duì)白內(nèi)障患者眼壓無(wú)明顯負(fù)面影響，而觀察組房水閃輝及角膜內(nèi)皮丟失率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肯定了FLACS治療的安全性。術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，觀察組整體并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與田芳等[14]報(bào)道結(jié)果一致，表示加用飛秒激光輔助治療，在完成撕裂、碎核后，以顯微器械通過(guò)切口隧道，可保留角膜切口密閉程度，提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后低眼壓、眼內(nèi)感染發(fā)生率，而對(duì)照組術(shù)后1眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，與術(shù)中晶狀體后囊膜破裂伴玻璃體脫出有關(guān)系，為避免影響患者視力，術(shù)后需定期進(jìn)行眼底檢查，對(duì)曾有視網(wǎng)膜脫離史或術(shù)中晶狀體后囊破破裂伴玻璃體脫出患者作詳細(xì)篩查。此外，術(shù)后隨訪證實(shí)，術(shù)后不同時(shí)間觀察組最佳矯正視力均優(yōu)于對(duì)照組，肯定了FLACS對(duì)白內(nèi)障患者視力的改善作用。但同時(shí)還需注意，F(xiàn)LACS雖可減少超聲乳化時(shí)間與能量，但其手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，且價(jià)格較昂貴。

綜上，飛秒激光可優(yōu)化白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后視力的改善，且安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。

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作者單位：1(610000)中國(guó)四川省成都市，成都大學(xué)附屬醫(yī)院眼科；2(641000)中國(guó)四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院眼科

作者簡(jiǎn)介：劉銘，本科，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、淚道疾病。

通訊作者：劉銘.15174363@qq.com

收稿日期：2016-04-10 修回日期： 2016-07-07

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.42

?KEYWORDS:cataract; femtosecond laser; phacoemulsification; visual acuity

Effects of femtosecond laser assisted cataract surgery and the prognosis of patients

Ming Liu1, Guo Zeng2, Zhong-Xia Cheng11Department of Ophthalmology, Affiliated Hosptial/Clinical Medical College of Chengdu University, Chengdu 610000, Sichuan Province, China;2Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Neijiang, Neijiang 641000, Sichuan Province, China

Abstract