劉言軍，方 平，高潮兵，汪 東，馬 靜

鼻內(nèi)鏡下不同類型腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的臨床分析

劉言軍，方 平，高潮兵，汪 東，馬 靜

回顧性總結(jié)27例腦脊液鼻漏患者（CFR）臨床資料，結(jié)果顯示自發(fā)性CFR患者年齡明顯高于外傷性CFR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；自發(fā)性CFR患者體重指數(shù)（BMI）明顯高于外傷性和醫(yī)源性CFR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。24例患者一次手術(shù)修補(bǔ)成功，手術(shù)成功率92.3%，2例經(jīng)2次手術(shù)，1例經(jīng)3次手術(shù)。

鼻內(nèi)鏡；腦脊液鼻漏；病因；手術(shù)時(shí)機(jī)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-3-8 8：29：02 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160308.0829.070.htm l

腦脊液經(jīng)破裂或缺損的蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨板流入鼻腔或鼻竇，再經(jīng)前鼻孔或鼻咽流出，稱為腦脊液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR）。內(nèi)鏡以及內(nèi)鏡顱底手術(shù)的廣泛開(kāi)展，外傷尤其是車禍以及中老年肥胖女性患者的增加，這些因素都使得CFR發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)。鼻內(nèi)鏡CFR修補(bǔ)術(shù)已成為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師首選的修補(bǔ)方法?，F(xiàn)就27例CFR患者臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2008年8月～2015年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治腦脊液鼻漏患者27例，其中男12例，女15例。年齡24～72歲，中位年齡50歲。自發(fā)性CFR 12例，外傷性CFR 9例，醫(yī)源性CFR 6例。自發(fā)性和外傷性腦CFR最常見(jiàn)的癥狀為鼻腔流清亮液體，當(dāng)屏氣或低頭彎腰時(shí)增多，通過(guò)定量分析鼻流出液體葡萄糖含量大于1.7 mmol/ L確診。醫(yī)源性CFR系顱底手術(shù)中發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性清亮液體流出確診。

1.2 漏口定位 21例自發(fā)性和外傷性CFR患者術(shù)前行鼻竇冠狀位CT+鼻內(nèi)鏡檢查基本定位漏口16例，腦池CT造影定位漏口5例（圖1）。6例醫(yī)源性CFR通過(guò)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液來(lái)源定位漏口位置。漏口位置位于篩頂14例，篩板6例，蝶竇后壁5例，額竇1例，鞍底1例。

表1 患者年齡、BM I、性別、漏口與病因的統(tǒng)計(jì)分析

圖1 定位顱底漏口位置的影像學(xué)方法A：鼻竇冠狀位　CT定位漏口為篩頂（黑色箭頭）；B：腦池　CT造影定位漏口為篩板（黑色箭頭）

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療方法 患者取床頭抬高，取半坐位，避免鼻子吹氣和提高顱內(nèi)壓的活動(dòng)，如身體前傾或舉重物，使用大便軟化劑保持大便通暢，限制飲水量并低鹽飲食，避免張嘴打噴嚏，使用第三代頭孢菌素預(yù)防顱內(nèi)感染。保守治療兩周以上無(wú)效者，行外科手術(shù)修補(bǔ)治療。

1.3.2 外科手術(shù)方法 所有患者取臥位，全身麻醉下行手術(shù)治療，碘伏反復(fù)消毒鼻腔3次，使用浸有腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，根據(jù)術(shù)前定位的漏口位置，選擇合適的手術(shù)入路。疑漏口位于篩頂者（包括額隱窩頂），開(kāi)放篩竇暴露前顱底骨質(zhì)及漏口。若漏口位于篩板者，用剝離子外移中鼻甲，充分暴露漏口。漏口位于蝶竇或鞍底，以中鼻甲為標(biāo)志尋找蝶竇口并進(jìn)入蝶竇，切除大部蝶竇前壁，處理蝶竇前壁時(shí)應(yīng)注意保護(hù)視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈。所有修補(bǔ)材料取自體組織，醫(yī)源性CFR修補(bǔ)材料為帶蒂或不帶蒂的鼻中隔黏骨膜；自發(fā)性和外傷性CFR修補(bǔ)材料為游離的顳肌及顳肌筋膜。修補(bǔ)完成后需在修補(bǔ)材料的最外層外貼明膠海綿，防止填塞時(shí)修補(bǔ)材料的移位，最后鼻腔填塞碘仿紗條固定修補(bǔ)材料。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后的一般處理原則，包括患者采用半坐位4～7 d，術(shù)后前3 d每天靜滴2次20%的甘露醇125 ml以控制顱內(nèi)壓；避免提高顱內(nèi)壓的活動(dòng)，低鹽飲食并保持電解質(zhì)的平衡。為預(yù)防腦膜炎的發(fā)生，圍手術(shù)期應(yīng)使用第三代頭孢菌素，直至術(shù)后10～14 d碘仿紗條的抽出。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，多組均數(shù)兩兩比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

自發(fā)性CFR患者年齡明顯高于外傷性CFR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自發(fā)性 CFR患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）明顯高于外傷性和醫(yī)源性CFR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），外傷性和醫(yī)源性CFR患者BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自發(fā)性CFR中女性患者明顯高于男性患者，外傷性和醫(yī)源性CFR男性患者多于女性（表1）。24例患者一次手術(shù)修補(bǔ)成功，手術(shù)成功率92.3%，2例經(jīng)2次手術(shù)，1例經(jīng)3次手術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)并發(fā)癥。

3 討論

本研究外傷性CFR僅占33%，低于文獻(xiàn)［1］報(bào)道的80%～90%總發(fā)病率，可能是由于部分患者伴有顱腦外傷而轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科，因而未在本研究統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)。外傷性CFR患者平均年齡小于自發(fā)性CFR，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道相符，可能因?yàn)槟贻p人更易發(fā)生道路交通事故及襲擊有關(guān)。醫(yī)源性CFR多與鼻顱底手術(shù)有關(guān)，其中FESS術(shù)為最常見(jiàn)原因。自發(fā)性CFR患者BMI明顯增高且多數(shù)是中老年女性，說(shuō)明老年女性肥胖患者更容易發(fā)生特發(fā)性顱內(nèi)高壓導(dǎo)致CFR［3］，并支持激素水平的降低可能是自發(fā)性CFR的潛在因素之一［4］。

自發(fā)性和外傷性CFR治療包括保守治療和手術(shù)治療，多數(shù)CFR患者經(jīng)嚴(yán)格的保守治療2周后可自愈，若保守治療后腦脊液流出量未見(jiàn)減少的患者可行手術(shù)治療；若患者出現(xiàn)氣顱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)抗炎治療的同時(shí)盡快實(shí)施手術(shù)修補(bǔ)。醫(yī)源性CFR術(shù)中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏口位置，同時(shí)進(jìn)行急診修補(bǔ)［4］；若醫(yī)源性CFR術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏且未發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，應(yīng)盡早手術(shù)；若術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀，應(yīng)充分抗炎后手術(shù)。

手術(shù)修補(bǔ)一般原則是：①修復(fù)前盡量去除漏口周圍黏膜或肉芽，一般清除漏口周邊3～4 mm的黏膜為宜［5］；②自發(fā)性和外傷性CFR采用游離的顳肌及顳肌筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，優(yōu)點(diǎn)有切口隱蔽、組織量大，對(duì)高顱內(nèi)壓或漏口較大的患者也可適用。醫(yī)源性CFR多為急診修補(bǔ)，多采用帶蒂或不帶蒂的鼻中隔黏骨膜進(jìn)行修補(bǔ)，其優(yōu)點(diǎn)有組織相容性好且血供豐富，容易存活；缺點(diǎn)是取材大小受限制，適用漏口較?。ǎ? mm）的患者。不同的修補(bǔ)材料并不影響總體的修補(bǔ)成功率［6］；③修補(bǔ)材料應(yīng)緊貼移植床，不留死腔，防止血腫出現(xiàn)；④漏口周圍常供血不足，為預(yù)防修補(bǔ)材料發(fā)生中央壞死，修補(bǔ)材料至少要覆蓋漏口周圍5 mm以上的范圍。

通過(guò)對(duì)3例修補(bǔ)失敗患者的分析顯示，1例為醫(yī)源性CFR取游離鼻中隔黏骨膜修補(bǔ)，術(shù)后鼻中隔黏骨膜出現(xiàn)皺縮致修補(bǔ)失敗。1例漏口位于篩板，因篩板骨質(zhì)較薄，可出現(xiàn)多個(gè)漏口，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)所有漏口致修補(bǔ)失敗。1例為外傷致顱底廣泛骨折，經(jīng)3次手術(shù)修補(bǔ)均失敗，可能因顱底骨質(zhì)缺損較大致局部血供差，修補(bǔ)材料容易缺血壞死，這類患者建議開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)。

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Clinical analysis of different types transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea

Liu Yanjun，F(xiàn)ang Ping，Gao Chaobing，et al
（Dept of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

This retrospective studywas based on 27 patientswithin cerebrospinal fluid rhinorrhea（CSF）who were treated with intranasal endoscopic surgery.The results showed that the age of patients with spontaneous CFR was significantly older than patients with traumatic CFR（P＜0.05）；body mass index（BMI）of patients with spontaneous CFR was significantly higher than patients with traumatic and iatrogenic CFR（P＜0.05）.24 patients were successfully cured after initial treatment，and the success rate of operation was 92.3%.2 patients were operated twice，1 patientwas operated for three times.

endoscopy；cerebrospinal fluid rhinorrhea；etiology；surgical time

R 765.24

A

1000-1492（2016）04-0603-03

2016-02-22接收

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計(jì)劃課題（編號(hào)：2008A027）作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉咽喉頭頸外科，合肥
230022

劉言軍，男，碩士研究生；方 平，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：qiong_@sina.com