江曉春

摘 要：本文探討了PBL教學(xué)法聯(lián)合神經(jīng)外科顯微解剖的培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）中的作用與意義。采用PBL教學(xué)法結(jié)合顱內(nèi)不同病例對規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)顱內(nèi)不同病變提出問題，結(jié)合對規(guī)培住院醫(yī)師的顯微神經(jīng)外科解剖、CT、MRI和對不同顱底腫瘤切除入路選擇的培訓(xùn)，引導(dǎo)規(guī)培住院醫(yī)師對正常解剖與病理解剖的辨認(rèn)。PBL教學(xué)法聯(lián)合神經(jīng)外科顯微解剖的培訓(xùn)能夠迅速提高年輕的規(guī)培住院醫(yī)師的手術(shù)技巧和手術(shù)素養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)法；神經(jīng)外科顯微解剖；規(guī)范化培訓(xùn)；住院醫(yī)師

中圖分類號：G642.44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-120X（2016）20-0075-02

2013年皖南醫(yī)學(xué)院（以下簡稱“我院”）正式成為安徽省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。為了培養(yǎng)優(yōu)秀的神經(jīng)外科住院醫(yī)師，提高他們的診斷與手術(shù)實(shí)際操作能力，結(jié)合作者本人在美國佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，開展將神經(jīng)外科顯微解剖與PBL教學(xué)法相結(jié)合，應(yīng)用于神經(jīng)外科培訓(xùn)教學(xué)活動中，關(guān)注住院醫(yī)師臨床技能的訓(xùn)練和提高。PBL（Problem based learning）是以問題為基礎(chǔ)，將基礎(chǔ)理論知識與臨床技能進(jìn)行整合，引導(dǎo)規(guī)培住院醫(yī)師盡早進(jìn)入臨床狀態(tài)的學(xué)習(xí)方式，是一種情景化的教學(xué)方法[1]，是一種以學(xué)生為中心、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)方法。PBL教學(xué)法著重培養(yǎng)學(xué)生的推理技巧、解決臨床實(shí)際問題能力以及加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，這種教學(xué)理念非常符合醫(yī)學(xué)教學(xué)需要解決臨床實(shí)際問題、啟發(fā)批判性思維和循證思想的特點(diǎn)[2][3][4]，值得借鑒引用。

一、培訓(xùn)對象與方法

1.培訓(xùn)對象

所有皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科規(guī)培住院醫(yī)師。

2.培訓(xùn)方法

結(jié)合顱內(nèi)不同病變的病例采用PBL教學(xué)法對規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)顱內(nèi)不同病變提出問題，比如提供住院醫(yī)師顱底腫瘤切除入路選擇的培訓(xùn)，那么病變部位的正常解剖與病理解剖的辨認(rèn)尤為重要。由此我們利用神經(jīng)外科顯微解剖引導(dǎo)規(guī)培住院醫(yī)師對顱底結(jié)構(gòu)的測量和辨認(rèn)。舉例說明：

（1）在顱性標(biāo)本上進(jìn)行骨性結(jié)構(gòu)的測量及辨認(rèn)：①測量鼻根底到鞍結(jié)節(jié)的距離、鼻根底—鞍底—斜坡后壁的直線距離、犁狀孔上緣—鞍底—斜坡后壁的直線距離、鼻根底—枕大孔前緣的距離、犁狀孔上緣—枕大孔前緣的距離、篩竇前中后房的長寬高度、垂體窩大小、視神經(jīng)管上壁的厚度、視神經(jīng)管的長度和夾角、兩側(cè)視神經(jīng)管入口內(nèi)緣的距離、前床突的厚度、蝶性平臺的厚度、蝶枕裂正中至枕大孔前緣間距、眶上孔到中線的距離、頸內(nèi)動脈管外口內(nèi)緣距中線的長度、兩側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)的距離、兩側(cè)破裂孔內(nèi)側(cè)壁間距、舌下神經(jīng)管到中線的距離、兩枕髁內(nèi)前緣間距。以莖突根部為觀測點(diǎn)，測量其與圓、棘孔、頸動脈管外口、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管外口的距離和夾角。②熟悉下列結(jié)構(gòu)：額底骨峰、蝶骨嵴緣、蝶翼凹溝、前床突、犁狀孔、眶下管、眶下孔、鼻淚管、上牙槽管、翼腭窩、翼腭管、翼突上頜裂、腭大孔、切牙孔、蝶腭孔、蝶竇開口、，巖斜溝、蝶骨翼板、棘孔、卵圓孔、圓孔、面神經(jīng)裂孔、三義神經(jīng)孔、弓狀隆起、內(nèi)耳門等。

（2）模擬各種顱底手術(shù)入路：將尸頭固定在尸頭固定器上，采用常用的顱底入路（眶上入路、顳下入路、經(jīng)鼻腔—蝶竇入路、迷路后入路）進(jìn)行模擬手術(shù)：①對顱底骨、腦膜、間隙、腦實(shí)質(zhì)、腦神經(jīng)、腦血管等位置、形態(tài)及毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀測。②通過解剖數(shù)據(jù)的測量，明確各入路顯微鏡下的安全暴露范圍，探索最佳手術(shù)途徑、病灶切除方法和手術(shù)操作有關(guān)的解剖學(xué)要點(diǎn)。

（3）將CT、MRI影像及三-D照相、錄像等技術(shù)手段與神經(jīng)解剖結(jié)合，反復(fù)訓(xùn)練，使規(guī)培住院醫(yī)師建立起能將影像學(xué)、顯微解剖相互對照、相互轉(zhuǎn)化的新型解剖概念，盡早適應(yīng)臨床工作。

二、培訓(xùn)結(jié)果

通過不同病變的神經(jīng)外科顯微解剖學(xué)研究，明顯提高了規(guī)培住院醫(yī)師的神經(jīng)外科顯微解剖知識和理論知識，同時也極大地提高了他們對神經(jīng)外科的興趣和神經(jīng)外科影像資料的讀片技巧，能夠?qū)⒉∽冊\斷、病變周圍結(jié)構(gòu)與CT、MRI等影像資料相結(jié)合，為下一步臨床操作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三、總結(jié)

神經(jīng)外科顯微解剖訓(xùn)練能迅速提高住院醫(yī)師操作的認(rèn)知程度。住院醫(yī)師規(guī)培的主要目標(biāo)是培養(yǎng)臨床住院醫(yī)師掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，具備嫻熟的臨床技能，能獨(dú)立處理本學(xué)科內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治工作，打造堅(jiān)實(shí)的、高層次的醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍。為此臨床基本技能是住院醫(yī)師規(guī)培的核心內(nèi)容之一[5]。神經(jīng)外科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，死亡率和致殘率高，長期以來顱底病變一直被視為難治甚至不治之癥，嚴(yán)重威脅和危害人們的身體健康。努力提高顱底外科治療水平一直是神經(jīng)外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。很多住院醫(yī)師對此望而生畏，美國佛羅里達(dá)大學(xué)神經(jīng)外科Rhoton教授指出：“一個優(yōu)秀的神經(jīng)外科醫(yī)生要有一雙X線一樣透視的眼睛和一雙訓(xùn)練有素靈巧的雙手，以及心眼手相結(jié)合的技能，這些技能就來自于嚴(yán)格的神經(jīng)外科顯微解剖的訓(xùn)練?！彪S著2016年我院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)神經(jīng)外科解剖實(shí)驗(yàn)室的建立，將會極大地提高年輕的住院醫(yī)師的手術(shù)技能和手術(shù)素養(yǎng)。

PBL教學(xué)法能夠給年輕的住院醫(yī)師帶來濃厚的學(xué)習(xí)興趣，探討每一個病例的CT、MRI的表現(xiàn)與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，啟動規(guī)培住院醫(yī)師的探究性思維，使他們變被動為主動，引導(dǎo)和培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)能力。通過這種方法來培養(yǎng)、引導(dǎo)年輕的住院醫(yī)師去掌握以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，通過大量的資料查閱和思考，再與神經(jīng)顯微解剖、CT、MRI進(jìn)行信息整合，提煉分析并解決問題。本文研究通過對住院醫(yī)師規(guī)范化基本技能培訓(xùn)模式的優(yōu)化與應(yīng)用，提出要關(guān)注的以下問題：對住院醫(yī)師基本技能培訓(xùn)采取規(guī)范化、系統(tǒng)全面、有針對性的管理方法，重點(diǎn)規(guī)范培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床醫(yī)療水平，熟練掌握神經(jīng)外科的理論知識與實(shí)踐技能，熟悉常見病種或手術(shù)。

當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境差、醫(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)患關(guān)系非常緊張，為此

為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，很多科室不得不讓規(guī)培住院醫(yī)師成為看客，因此很多年輕規(guī)培住院醫(yī)師無法獲得臨床實(shí)踐的機(jī)會，紙上談兵終究無法培養(yǎng)好的醫(yī)生。PBL教學(xué)法聯(lián)合神經(jīng)外科顯微解剖的培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用將極大地改進(jìn)并優(yōu)化規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)模式，使他們能迅速地熟悉并掌握神經(jīng)外科臨床技能。

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