楊繼森，林浙龍，蔡榮輝，李銳軍

短篇論著

腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復跟腱復合組織缺損

楊繼森，林浙龍，蔡榮輝，李銳軍

目的探討腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復跟腱復合組織缺損的臨床療效。方法回顧性分析廣東省中山市港口醫(yī)院2011年1月至2015年5月收治的12例足跟部跟腱及皮膚軟組織缺損患者的臨床資料，跟腱缺損長度3～6 cm（平均4.6 cm），皮膚缺損面積10 cm×5 cm～18 cm×11 cm（平均15 cm× 7 cm），均采用腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣進行Ⅰ期修復。結果患者均獲隨訪，平均隨訪10個月（6～15個月）。皮瓣全部存活，質地良好，無色素沉著，踝關節(jié)平均屈曲40°（30°～45°）、平均背伸20°（10°～25°）。末次隨訪按Arner-Lindholm療效評定標準，優(yōu)9例、良3例。結論采用腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復跟腱復合組織缺損，功能及外觀恢復好，并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

足損傷；踝損傷；軟組織損傷；腓腸肌；筋膜；腱轉移術；腓腸神經；血管；外科皮瓣

跟腱位于足跟部皮膚深面，無肌肉保護，血運差，發(fā)生損傷后易出現(xiàn)皮膚軟組織缺損，合并跟骨外露及跟腱損傷、斷裂［1］。由于足跟部擔負承重及行走的重要功能，因此患者對傷后功能恢復的要求較高。我科對2011年1月至2015年5月收治的12例足跟部跟腱及皮膚軟組織缺損患者采取腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復手術，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者12例，男5例，女7例；年齡18～62歲，平均年齡35歲。跟腱缺損長度3～6 cm（平均4.6 cm），皮膚缺損面積10cm×5cm～18cm×11cm（平均15cm×7cm）；2例合并跟腱止點處跟骨局部缺損。所有患者明確診斷后立即進行手術治療。

1.2手術方法

選用腰麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，患肢上1/3處使用止血帶。皮瓣設計按點、線、面的原則，以外踝尖至跟腱中點與腘窩中點的連線為軸心線，外踝上7 cm為旋轉點（如創(chuàng)面較大，可適當上移旋轉點），旋轉點直徑2 cm內軟組織未見明顯挫傷。根據(jù)創(chuàng)面設計皮瓣大小及形狀，皮瓣蒂部寬2～4 cm，先切取皮瓣，切開蒂部皮膚形成明道，保護蒂部避免受壓。暴露腓腸肌腱膜，于其中央部向兩側縱行平均切開，遠側至跟腱斷端1.5～2.0 cm處，于近端腱性部分與肌肉移行處切斷，逆行向遠端翻轉腱膜，將翻轉的跟腱編織成條狀，埋入縫合兩側劈開跟腱，斷端于跟骨跟腱止點處鉆取2個骨性隧道，穿出足底，鋼絲縫合翻轉腱膜并穿過骨性隧道，用紐扣或紐扣樣吸頭將鋼絲固定于足底，縫合皮瓣與創(chuàng)面邊緣。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面較小時直接拉攏縫合；如創(chuàng)面較大，則進行游離植皮。

1.3術后處理

抬高患肢改善回流，注意保暖以防止小血管痙攣。予屈膝、屈踝30°位石膏固定，3周后將石膏近端截斷至小腿上1/3處，再固定3周后拆除，逐漸加強踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，結合物理治療。

1.4功能評估

術后觀察皮瓣成活情況和踝關節(jié)活動度；出院后定期隨訪，采用Arner-Lindholm療效評定標準評估跟腱功能恢復情況［2］。

2　結果

12例患者獲隨訪6～15個月，平均隨訪時間10個月。皮瓣全部存活，質地良好，無色素沉著。1例患者傷口輕微潰瘍，換藥后愈合。未見踝部畸形，未發(fā)生跟腱再斷裂。踝關節(jié)平均屈曲40° （30°～45°）、平均背伸20°（10°～25°）。末次隨訪Arner-Lindholm療效評定結果：優(yōu)9例、良3例。典型病例見圖1，2。

3　討論

3.1跟腱修復材料的選擇

足跟部是人體直立時的主要承重點，是行走時足部接觸地面的重要區(qū)域；跟腱是足跟部重要的組織結構，是人體最粗大的肌腱，主要維持下肢的行走、跑、跳等活動。因此在處理足跟部復合組織缺損時，需要用類似的組織材料進行修復，以盡可能恢復足跟部尤其是跟腱的功能。

圖1　腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復右足跟部組織缺損手術前后圖片（女，23歲，創(chuàng)面面積約18 cm×11 cm）1A術前創(chuàng)面外觀 1B清創(chuàng)后創(chuàng)面 1C術中切取皮瓣及跟腱重建 1D術后2周外觀

圖2　腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復左足跟部組織缺損手術前后圖片（男，38歲，創(chuàng)面面積約15 cm×10 cm）2A，2B術前創(chuàng)面外觀 2C術中切取皮瓣及重建跟腱 2D術后1個月外觀 2E～2G術后1年功能恢復情況

重建跟腱的替代材料多選用自體組織，如趾長屈肌腱、腓骨長肌腱、腓腸肌腱膜等，也可選擇同種異體組織，各有其優(yōu)缺點。趾長屈肌腱皮瓣重建適合修復缺損較大的跟腱，但肌腱強度較弱，手術難度較大［3］；腓骨長肌腱吻合支較多，血供豐富，生物力學性能佳，但切除腓骨長肌腱后將影響足部的外翻力量，配合帶血管蒂植皮時需要切取較多的周圍組織，易影響供區(qū)愈合［4］；腓腸肌腱膜結構與跟腱相似，部位相近，取材簡單方便，其致密性雖不如跟腱，但編織后強度相當，因此受到足踝外科醫(yī)生的青睞［5］。本研究將翻轉后的腓腸肌腱膜作為跟腱擴展部，操作相對簡單，無需細致解剖各個分支，減輕了血管損傷，促進了腓腸肌腱及其皮瓣的血液供應和回流，降低了感染發(fā)生幾率，移植物易成活且術區(qū)感覺功能恢復良好。

3.2修復皮瓣的血液供給

皮瓣的血液供給是決定皮瓣手術是否成功的關鍵［6］，故皮瓣供區(qū)的選擇尤為重要。小腿腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣側支循環(huán)豐富，腓腸淺動脈、腓動脈肌間隔穿支等血管相互吻合形成網狀、樹枝狀結構，覆蓋范圍廣，可延伸至小腿后側，不僅為皮瓣切取奠定了解剖基礎，而且還具有切取方便、損傷小、患者容易耐受等優(yōu)點［7］。為了提高皮瓣存活率，人們設計出旋螺旋槳狀皮瓣、雙蒂皮瓣等［8-9］，但對于足跟軟組織皮瓣修復手術而言，在保證成功率的同時，還需要考慮足部運動、感覺修復狀況以及外觀滿意度等［6］。我們選取的小腿腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣與鄰近部位皮膚色澤及質地相當，經帶蒂切開成形，皮瓣存活率達100%，足部外觀與運動感覺功能恢復均較滿意。

3.3Ⅰ期皮瓣修復重建手術

對于足跟部組織缺損，既往手術多采用清創(chuàng)后Ⅰ期皮瓣修復、Ⅱ期重建跟腱功能［10-11］。隨著手術技術的不斷發(fā)展，近年來國內外多傾向于Ⅰ期跟腱及足跟部組織修復［12］，在皮瓣轉移種植的同時修復跟腱缺損，避免二次手術的痛苦，減輕患者經濟負擔。該術式多適用于受傷時間不長、跟腱缺損不嚴重的患者，具有跟腱功能恢復良好、康復時間短等優(yōu)點［12-13］。本組12例所有患者順利完成Ⅰ期跟腱復合組織缺損修復手術，患者踝部功能均基本恢復正常，足踝關節(jié)評分效果滿意，隨訪期間均未見踝部畸形。

3.4手術技巧及注意事項

①術前需詳細了解患者受傷原因，結合功能體檢結果及影像學檢查等，充分評估跟腱及足跟軟組織缺損情況，根據(jù)跟腱缺損的大小、累及的主要位置及殘余的跟腱狀態(tài)等選擇合適的手術方式［14］。②跟腱斷端吻合張力需松緊適宜。③切斷近端腓腸神經時需向近端適當分離出1～2 cm，銳性切斷使其自然回縮，以免形成外傷性神經瘤。④可在皮瓣蒂部結扎小隱靜脈以減輕皮瓣腫脹。⑤將皮瓣區(qū)切斷的腓腸神經與腓淺神經或脛后神經吻合，以恢復患者的感覺功能。⑥遵循循序漸進的原則早期行康復訓練，促進跟腱的塑形。

綜上所述，腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復跟腱復合組織缺損，操作相對簡單，適用面廣，初步臨床效果滿意，是基層醫(yī)院進行跟腱并周圍軟組織缺損修復較理想的方法之一。

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（本文編輯：白朝暉）

R687.2，R658.3

B

1674-666X（2016）03-176-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.008

528447廣東，中山市港口醫(yī)院骨科

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