陳德廣， 郭 遙， 徐 媛， 洪志堅， 崔 磊， 汪 軍， 袁斯明

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負壓創(chuàng)面治療技術在撕脫傷創(chuàng)面皮片移植中的應用

陳德廣， 郭 遙， 徐 媛， 洪志堅， 崔 磊， 汪 軍， 袁斯明

目的 探討應用封閉負壓引流輔助皮片移植治療撕脫傷創(chuàng)面的效果。方法 對18例撕脫傷所致皮膚軟組織缺損患者術后常規(guī)換藥或采用封閉負壓引流技術治療，待創(chuàng)面形成新鮮肉芽組織后行植皮術。術中將所取斷層皮片打孔后移植于創(chuàng)面，予以網眼紗布覆蓋，采用封閉負壓引流技術代替?zhèn)鹘y(tǒng)的敷料包扎，1周后移除封閉負壓引流敷料，查看皮片的成活情況。結果 所有患者經1次清創(chuàng)手術和1～3次植皮手術。術后皮片絕大部分成活，有5例患者出現移植皮片邊緣部分壞死，經換藥后愈合。結論 對較大面積撕脫傷創(chuàng)面應用封閉負壓引流治療輔助皮片移植能取得很好的效果。但皮片打孔對成活后的外觀有一定影響。

撕脫傷； 創(chuàng)面； 皮片移植； 負壓創(chuàng)面治療

負壓創(chuàng)面治療(negative pressure wound therapy，NPWT)是利用負壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇或持續(xù)地在創(chuàng)面處產生低于大氣壓的壓力，通過一系列的作用機制促進創(chuàng)面愈合的治療方法，其應用已超過20年[1]。眾多報道已證實，其在促進創(chuàng)面肉芽生長方面有明顯作用[2],并能加速創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面準備時間，為下一步皮片移植或皮瓣移植提供更好的基質受床。NPWT機制包括充分引流、促進創(chuàng)面內血管形成加速創(chuàng)面血管化等[3]。但NPWT的優(yōu)勢不僅于此。負壓本身能將輔料很好地固定于創(chuàng)面上，且不受創(chuàng)面部位、形狀的限制。這讓其在某些特殊部位和大面積的皮片移植中具有獨特優(yōu)勢。已有文獻報道，在皮片移植中應用NPWT代替?zhèn)鹘y(tǒng)的敷料包扎取得了較好的效果[4]。自2010年1月至2014年12月，南京大學醫(yī)學院金陵醫(yī)院燒傷整形科應用NPWT輔助皮片移植治療撕脫傷后創(chuàng)面，取得滿意的效果?，F報道如下。

1 臨床資料

本組患者共18例。男性12例，女性6例；年齡8～65歲。創(chuàng)面分布：軀干部4例，臀部和會陰部8例，上肢2例，下肢3例，頭皮1例。創(chuàng)面面積為50～1500 cm2。本研究得到南京軍區(qū)南京總醫(yī)院臨床研究委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

2 治療方法

患者入院后行各項常規(guī)檢查，排除手術禁忌證，入院2 h內行急診清創(chuàng)手術，清除異物及壞死組織，有活力的撕脫皮瓣給予回植。對于創(chuàng)面血運尚可、基本無間生態(tài)組織存留、預期經數次換藥就可具備植皮條件者，給予普通敷料包扎，隔日換藥；對于創(chuàng)面血運較差、仍有間生態(tài)組織殘留、創(chuàng)基凹凸不平者，給予NPWT，采用VAC技術，包括GranuFoamTM黑色敷料、帶吸盤的引流管、積液罐和InfoV.A.C?負壓創(chuàng)傷治療儀(美國KINETIC CONCEPTS公司)，每3～5 d更換敷料[5]。待創(chuàng)面有新鮮肉芽組織形成后，行Ⅱ期植皮手術。術中刮除創(chuàng)面內水腫肉芽組織，使創(chuàng)面呈密集的點狀滲血，1∶20萬腎上腺素鹽水紗墊壓迫止血。用電動或氣動取皮刀在大腿外側或背部切取3.5～4.0 mm斷層皮片，供皮區(qū)用凡士林紗布、紗墊包扎。用11號尖刀片在皮片打孔，孔徑為3.0～6.0 mm，孔距約20.0 mm。將打孔皮片移植于創(chuàng)面，間斷縫合固定，外敷網眼紗布。根據創(chuàng)面形狀和面積，修剪相應的GranuFoamTM黑色敷料，覆蓋創(chuàng)面，貼封閉膜封閉敷料，膜上開窗連接引流盤、引流管和機器。設定負壓為125～150 mmHg，形成負壓，觀察無漏氣，敷料包扎，持續(xù)不間斷負壓吸引。術后每天觀察引流液的性質和量。一般前3 d有少量淡紅色至紫黑色引流液，3 d后引流液迅速減少直至沒有。7 d后解除負壓、移除敷料，觀察皮片成活情況，常規(guī)換藥，適當加壓包扎，直至創(chuàng)面完全閉合。

3 結果

12例患者經1次清創(chuàng)手術和1次植皮手術；5例患者經1次清創(chuàng)手術和2次植皮手術；1例患者經1次清創(chuàng)手術和3次植皮手術。18例患者共進行了25次NPWT輔助的植皮手術，其中20次術后皮片絕大部分成活，有5例患者出現移植皮片邊緣部分壞死，經多次換藥后創(chuàng)面愈合，患者滿意(圖1)。

4 討論

NPWT被認為是創(chuàng)面治療領域的革命性創(chuàng)新，能夠適用于各種類型的創(chuàng)面，如急慢性皮膚軟組織缺損創(chuàng)面、感染創(chuàng)面以及各種難治性創(chuàng)面[6]。NPWT通過多種機制促進創(chuàng)面愈合主要包括：⑴充分引流，避免積液，有助于抑制感染發(fā)生；⑵負壓壓迫與持續(xù)引流，有助于減輕創(chuàng)面組織水腫；⑶持續(xù)引流，加強創(chuàng)面血液循環(huán)，促進肉芽組織生長；⑷封閉負壓環(huán)境防止細菌侵入，創(chuàng)面局部的缺氧環(huán)境也抑制了大部分需氧細菌的生長；⑸封閉的缺氧環(huán)境，促使VEGF、bFGF等因子表達，增大促進創(chuàng)面內血管形成，加速創(chuàng)面血管化[7-8]。

圖1 NPWT治療右側臀部、會陰、大腿撕脫傷前后對比 a.清創(chuàng)后創(chuàng)面 b.斷層皮片覆蓋創(chuàng)面VAC輔助治療 c.治療后1個月

Fig 1 Comparison between preview and postview of right hip, perineum, thigh degloving injury treated with NPWT. a. wound after debridement. b. fault skin cover the wound and VAC assisted therapy.c. postview at 1 month.

美國KCI開發(fā)的VAC系統(tǒng)，其組成包括敷料、封閉膜、引流管、引流罐和負壓形成機器。VAC的主要優(yōu)點包括敷料順應性好易塑形、輔料孔徑大不易堵塞、引流管數量減少攜帶方便、機器智能化水平高且穩(wěn)定可靠、負壓較低導致疼痛也較輕等。近年來，VAC在輔助皮片移植中的應用得到發(fā)展[9]。眾所周知，皮片移植成功的關鍵主要有3點，即血運良好的移植床、植皮術后可靠的固定、避免感染。通過上文所述，VAC在3點上都有很大的優(yōu)勢：⑴皮片移植前VAC能促進創(chuàng)面血管形成，為皮片移植提供血運良好的受床；在皮片移植后繼續(xù)使用VAC，其也能夠促使創(chuàng)面血管生長和皮片血管化，加快皮片成活過程。⑵VAC敷料可塑性強，不受創(chuàng)面形狀和部位的限制，特別是對某些特殊部位創(chuàng)面植皮提供了很大方便，如會陰、腋窩等采用傳統(tǒng)包扎難于可靠固定的部位，VAC則可應用自如；另外，對于形狀不規(guī)則而又凹凸不平的創(chuàng)面，VAC也能可靠加壓固定。⑶VAC持續(xù)負壓吸引，使創(chuàng)面和皮片之間不存在形成積液的可能，皮片始終緊貼創(chuàng)面，一方面良好的持續(xù)接觸有利于微血管長入皮片而有助于皮片成活；另一方面，沒有積液也大大降低了感染的可能性。⑷VAC形成植皮局部封閉的環(huán)境，不易被外界污物所污染，這對于某些難于清潔創(chuàng)面的部位有很大的好處，如肛周、會陰創(chuàng)面。本組患者中，有8例患者的創(chuàng)面位于臀部和會陰部。在這些部位應用VAC輔助植皮，大大減少了換藥護理的工作量，皮片成活情況令人滿意[10]。此外，有學者報道，應用低負壓(75 mmHg)VAC輔助皮片移植也可取得滿意效果[11]。關于保證皮片成活最理想的壓力，目前并無很準確的數據[12]。對于不同的移植床，加壓壓力應有一定調整。如果移植床下軟組織薄而彈性差，如頭皮和小腿前側，這些部位需要使用相對較小的壓力。對于臀部和其他肌肉軟組織豐富的創(chuàng)面，可以使用相對大一些的壓力。而對于臀部、會陰、大腿內側這些很容易因體位變化而導致敷料移動的部位，也需要較大的壓力。本組患者中，對大部分患者使用負壓125 mmHg，部分患者使用負壓150 mmHg，皮片成活良好。

我們的應用結果表明，經過清創(chuàng)、換藥治療后血運良好的撕脫傷后創(chuàng)面，尤其是位于臀部會陰等難于包扎固定且容易污染部位的大面積創(chuàng)面，在植皮手術時應用VAC輔助皮片移植具有很好的效果。當然，應用VAC需要在皮片上打孔引流，對皮片成活后的外觀有一定影響，但不影響皮片的功能，另外，VAC系統(tǒng)較高的市場價格對其推廣應用也有一定限制。

[1] Howe LM. Current concepts in negative pressure wound therapy[J]. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2015,45(3):565-584.

[2] Huang C, Leavitt T, Bayer LR, et al. ffect of negative pressure wound therapy on wound healing[J]. Curr Probl Surg, 2014,51(7):301-331.

[3] Mouёs CM, Heule F, Hovius SE. A review of topical negative pressure therapy in wound healing: sufficient evidence?[J]. Am J Surg, 2011,201(4):544-556.

[4] 查選平, 朱 暉, 林 勇, 等. 持續(xù)封閉負壓引流聯合網狀彈性繃帶包扎在臀部壓瘡皮瓣修復中的應用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(4):216-218.

[5] Strub GM, Moe KS. The use of negative-pressure therapy in the closure of complex head and neck wounds[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2013,21(1):137-145.

[6] Desai KK, Hahn E, Pulikkottil B, et al. Negative pressure wound therapy: an algorithm[J]. Clin Plast Surg, 2012,39(3):311-324.

[7] Orgill DP, Bayer LR. Negative pressure wound therapy: past, present and future[J]. Int Wound J, 2013,10 Suppl 1:15-19.

[8] Glass GE, Murphy GF, Esmaeili A, et al. Systematic review of molecular mechanism of action of negative-pressure wound therapy[J]. Br J Surg, 2014,101(13):1627-1636.

[9] Webster J, Scuffham P, Stankiewicz M, et al. Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014,10:CD009261.

[10] 林 軍, 肖 燕, 黃瑩瀅, 等. 負壓封閉引流結合斷層皮片打孔移植在修復體表大面積皮膚軟組織損傷中的應用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(10)：611-614.

[11] Nease C. Using low pressure, NPWT for wound preparation & the management of split-thickness skin grafts in 3 patients with complex wound[J]. Ostomy Wound Manage, 2009,55(6):32-42.

[12] 鄭 敏, 黃素群. 不同負壓值對植皮效果的影響研究[J]. 重慶醫(yī)學, 2015，(16):2197-2199.

Application of skin transplantation assisted with vacuum assisted closure in the treatment of the wound after avulsion injury

CHENDe-guang,GUOYao,XUYuan,HONGZhi-jian,CUILei,WANGJun,YUANSi-ming.

(DepartmentofPlasticSurgery,JinlingHospital,SchoolofMedicine,NanjingUniversity,Nanjing210002,China)

YUANSi-ming,Email:yuansm@163.com

Objective To explore the effect of skin transplantation assisted with vacuum assisted closure on the treatment of wound after avulsion injury. Methods Eighteen patients with avulsion injury were treated with regular dressing change or vacuum assisted closure after operation. skin graft was carried out until fresh granular tissue formed in the wound. The harvested split-thickness skin graft was transplanted to the wound after perforation and the wound was covered with mesh gauze and packed assisted by vacuum assisted closure instead of traditional dressing bandage. The vacuum assisted closure was removed at one week and the survival of skin graft was observed. Results Each patient underwent one time debridement and 1 to 3 times skin grafting assisted by vacuum assisted closure. All the flaps survived well except for 5 cases with necrosis of the margin of grafts which healed after dressing change. Conclusion For the large wound after avulsion injury, especially the wound located in the buttock and perineum, the skin graft assisted by vacuum assisted closure can achieve good results. However, the perforated flap may have some effect on the postoperative survival.

Avulsion injury; Wound; Skin graft; Negative pressure wound therapy

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院課題(YYZD2014002) 作者單位：210002 江蘇 南京，南京大學醫(yī)學院金陵醫(yī)院 燒傷整形科 第一作者：陳德廣(1984-)，男，江蘇宿遷人，主治醫(yī)師，碩士研究生. 通信作者：袁斯明，210002，南京大學醫(yī)學院金陵醫(yī)院 燒傷整形科，電子信箱：yuansm@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.017

R622

A

1673-7040(2016)07-0434-03

2016-04-10)