張 妍 賈博欽 常麗媛 趙忠偉 張慧英 宋學(xué)茹

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖助孕中心(300052)

·調(diào)查研究·

天津地區(qū)育齡期女性不孕癥流行病學(xué)調(diào)查

張 妍 賈博欽 常麗媛 趙忠偉 張慧英 宋學(xué)茹*

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖助孕中心(300052)

目的：調(diào)查天津地區(qū)育齡期女性不孕癥患病率，探討不孕癥相關(guān)危險因素和生育力預(yù)測指標(biāo)。方法：分層整群抽樣1997名20～50歲育齡期女性進(jìn)行不孕癥的橫斷面調(diào)查。結(jié)果：天津地區(qū)育齡女性的不孕癥患病率為5.96%，不同的年齡段、結(jié)婚年齡、流產(chǎn)史、肥胖、月經(jīng)不規(guī)律及痛經(jīng)史、男方因素、高應(yīng)激狀態(tài)等不孕癥的患病率不同(P<0.05)。不孕組抗苗勒管激素(AMH)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：天津地區(qū)育齡期女性不孕癥的患病率與年齡、結(jié)婚年齡、盆腔炎性疾病、流產(chǎn)史、肥胖、月經(jīng)史、男方因素、高應(yīng)激狀態(tài)及環(huán)境因素有關(guān)，AMH可以作為評估卵巢儲備的一項指標(biāo)。

不孕癥；育齡期；患病率；抗苗勒管激素

人類特別規(guī)劃署報告：世界范圍內(nèi)生育力低下率高達(dá)15%～20%，成為繼癌癥和心血管疾病外的第三大疾病。世界范圍內(nèi)受不孕癥影響的夫婦逐年遞增，發(fā)達(dá)國家不孕癥的患病率約為5%～8%，發(fā)展中國家一些地區(qū)不孕癥的患病率可高達(dá)30%[1]。2010年全球分別有1.9%和10.5%的生育年齡女性患有原發(fā)和繼發(fā)性不孕[2]。國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，我國四川、河南、安徽3省的不孕癥發(fā)生率分別為10.86%、6.08%和5.89%[3]。生育力低下對人們的影響顯而易見，除了對主觀幸福感的影響，繼而還可能會影響到工作和生活，導(dǎo)致家庭破裂、社會不和諧、出生人口質(zhì)量下降等更加嚴(yán)重的后果。因此了解本地區(qū)生育健康狀況對防治具有重要的意義。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

采用分層整群抽樣從天津6個地區(qū)(和平區(qū)、西青區(qū)、河西區(qū)、河北區(qū)、靜?？h、漢沽區(qū))以街道或行政村為單位進(jìn)行抽樣，抽取年齡20～50歲的育齡期女性2000名并發(fā)放問卷，收回1997份，問卷回收率為99.8%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

一般情況包括職業(yè)、收入、月經(jīng)史、婚育史、避孕方式及年限、嘗試妊娠而未孕年限、流產(chǎn)史、有毒有害接觸史及可能影響生育的疾病史、應(yīng)激狀態(tài)；體格檢查包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、心率、毛發(fā)分布、皮膚油膩/溢脂、痤瘡、黑棘皮、甲狀腺的情況、乳腺、生殖系統(tǒng)檢查；從1997份調(diào)查表中隨機(jī)抽取了186名不同年齡段的育齡期女性進(jìn)行化驗檢查，包括甲狀腺功能、性激素5項、抗苗勒管激素(AMH)。調(diào)查人員經(jīng)過培訓(xùn)，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查，并做質(zhì)量控制。

1.3 患病率及診斷標(biāo)準(zhǔn)

不孕癥的患病率是指某時點或時區(qū)內(nèi)，某人群中患不孕癥的百分率。不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：男女雙方若并無不愿生育的愿望，同居1年以上，有正常的性生活且均未采取避孕措施，仍未能受孕稱為不孕癥。包括原發(fā)性和繼發(fā)性不孕，原發(fā)性不孕癥指未避孕從未妊娠者，繼發(fā)性不孕癥指曾有過妊娠而后未避孕超過1年未孕者[4]。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥23 kg/m2為超重，BMI≥25 kg/m2為肥胖，腰臀比(WHR)≥0.85為中心性肥胖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患病率

本次調(diào)查回收有效問卷1997份，篩選出不孕癥患者119名，患病率為5.96%，其中原發(fā)性不孕癥占32.77%(39/119)，繼發(fā)性不孕癥占67.23%(80/119)。

2.2 影響不孕癥發(fā)生的因素

2.2.1 年齡與不孕癥患病率 1997名育齡期女性分為6個年齡組，不同年齡段的患病率不同，其中26～30歲組不孕癥患病率最高。見表1。被調(diào)查者中已婚婦女占94.49%(1887/1997)，按不同結(jié)婚年齡分3組，≥30歲結(jié)婚組不孕癥的患病率最高。各組兩兩比較方差分析，結(jié)果顯示：結(jié)婚年齡≥30歲組高于20～24歲組(P=0.042)，25～29歲結(jié)婚年齡組高于20～24歲結(jié)婚年齡組(P=0.047)，隨著結(jié)婚年齡的推遲，不孕癥的患病率升高。見表2。

表1 不同年齡婦女不孕癥患病分布

表2 不同婚齡組婦女不孕癥患病分布

▲1與2組比較△1與3組比較☆與2組比較

2.2.2 女方因素與不孕癥患病率 既往有無宮頸炎和陰道炎的女性不孕癥患病率無差異。有無人工流產(chǎn)史、痛經(jīng)，月經(jīng)是否規(guī)律，有無肥胖、中心性肥胖、高應(yīng)激狀態(tài)的育齡女性不孕癥的患病率比較有差異(P<0.05)。見表3。

2.2.3男方因素與不孕癥患病率 有無洗熱水盆浴習(xí)慣男性，其妻子的不孕癥的患病率有差異(P<0.05)；丈夫是否有吸煙、飲酒習(xí)慣與妻子不孕癥的患病率無差異(P>0.05)。見表3。

2.2.4 影響不孕癥患病率的多因素分析 根據(jù)單因素分析的結(jié)果把有意義的結(jié)果納入logistic回歸方程, 以是否患有不孕癥為因變量，以年齡、月經(jīng)是否規(guī)律、痛經(jīng)、人流史、肥胖、男方盆浴習(xí)慣為協(xié)變量。結(jié)果顯示：結(jié)婚年齡越晚、月經(jīng)不規(guī)律、有人工流產(chǎn)史、男方有盆浴習(xí)慣等是女性不孕癥的主要危險因素。見表4。

表3 女性不孕癥影響因素的單因素分析

表4 育齡女性不孕癥多因素logistic回歸分析

2.3 AMH檢測

在1997份調(diào)查人群中隨機(jī)抽取183名不同年齡段的育齡期女性進(jìn)行AMH檢測，其中患不孕癥的20人，未患不孕癥的163人，AMH水平為32.32±33.79pmol/L。20～25歲AMH平均值最高，隨著年齡的增長呈下降趨勢。見表5。

2.4 不孕組與對照組 FSH、TSH、AMH水平比較

AMH水平不孕組高于對照組， TSH、FSH在兩組中未見差異見表6。

3 討論

3.1 天津地區(qū)育齡女性不孕癥患病率

2001年原國家計生委進(jìn)行的調(diào)查顯示原發(fā)不孕癥患病率(17.13%)[6]高于本次調(diào)查天津地區(qū)不孕癥患病率(5.96%)。貴陽地區(qū)2002年調(diào)查的不孕癥患病率0.19%[7]，2005年對新疆、西藏、青海等少數(shù)民族地區(qū)的不孕癥患病率分別為2.3%、3.7%、3.7%[8]，均低于本次調(diào)查。我國人口眾多且各個地區(qū)的風(fēng)俗習(xí)慣、教育水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展各不相同，不孕癥的患病率也有較大差異。

表5 不同年齡段育齡期女性血清AMH水平比較

表6 兩組FSH、TSH、AMH水平比較

3.2 天津地區(qū)育齡女性不孕癥的影響因素

本調(diào)查顯示天津地區(qū)不孕癥的影響因素與結(jié)婚年齡、流產(chǎn)史、肥胖、月經(jīng)不規(guī)律及痛經(jīng)、男方因素及應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。年齡是不孕發(fā)病很重要的因素。隨著女性職業(yè)化的發(fā)展趨勢，人群生育年齡不斷延遲，但生育力隨著年齡的增長而下降[9]。女方結(jié)婚年齡越晚發(fā)生不孕癥的風(fēng)險越大，加拿大2003年的研究表明：婦女>35歲后，不孕癥的發(fā)生率明顯上升，結(jié)婚時間越晚，生育力下降越明顯[10]，在此次流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)年齡26～30歲不孕癥的患病率最高，由此推測，育齡期女性不孕癥患病率可能有上升趨勢。倡導(dǎo)適齡婚育，是降低不孕發(fā)生的重要措施。

國內(nèi)相關(guān)研究表明，我國女性不孕的主要病因是盆腔因素，尤以生殖道感染致慢性盆腔炎癥導(dǎo)致輸卵管阻塞為主，未經(jīng)治療或徹底治療的宮頸炎、陰道炎經(jīng)上行感染，可能損傷輸卵管粘膜的纖毛功能，使輸卵管性不孕和異位妊娠的風(fēng)險增加[11]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，既往有無宮頸炎和陰道炎的女性不孕癥患病率無差異，可能與有些女性缺失相關(guān)的檢查和診斷有關(guān)，有待進(jìn)一步的前瞻性的研究；人工流產(chǎn)術(shù)是繼發(fā)不孕的主要影響因素，人工流產(chǎn)術(shù)后容易引起輸卵管炎癥，再加上子宮腔內(nèi)血液逆流進(jìn)入輸卵管會引起非炎癥性血腫機(jī)化，這兩種情況都有可能導(dǎo)致輸卵管阻塞，增加不孕癥的風(fēng)險[12]。此外，人工流產(chǎn)術(shù)使得子宮腔內(nèi)壓力驟變，增加宮血逆流或者子宮內(nèi)膜逆行進(jìn)入盆腔的幾率，容易引起盆腔粘連或者子宮內(nèi)膜異位癥的形成，造成不孕。

本次調(diào)查顯示，天津地區(qū)肥胖與中心性肥胖者不孕癥患病率較高，肥胖的育齡期女性常合并有其他代謝性疾病，其中胰島素抵抗可使卵巢局部雄激素生產(chǎn)過量，導(dǎo)致卵泡閉鎖和無排卵[13]，使不孕癥的風(fēng)險增加。Zaadstra等報道顯示，育齡女性腰臀比(WHR)每增加0.1，其妊娠率下降30%[14]。國內(nèi)有研究證實，月經(jīng)周期規(guī)則者妊娠概率高于不規(guī)則者，24個月的累積妊娠概率相差8%[15]。痛經(jīng)可能與盆腔炎癥，子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)，增加不孕癥的患病風(fēng)險。本調(diào)查也證實了月經(jīng)是否規(guī)律及有無痛經(jīng)與不孕癥的發(fā)生相關(guān)。

本調(diào)查顯示，處于高應(yīng)激狀態(tài)的女性不孕癥的患病率高于無高應(yīng)激狀態(tài)的女性。高應(yīng)激狀態(tài)是影響不孕癥的主要危險因素之一，現(xiàn)代社會人類的生活節(jié)奏加快，工作緊張，競爭激烈，容易給不孕癥患者造成過大的精神壓力。胡序懷等[16]研究表明，不孕癥患者中有85.38%容易受到情緒的影響，其主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁，心理不平衡和心理紊亂等。情緒劇烈變化還會使交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺等激素，使輸卵管痙攣，使不孕癥發(fā)生的風(fēng)險增加[17]。

本研究還調(diào)查了丈夫不良生活習(xí)慣對妻子不孕癥發(fā)生的影響，丈夫是否有洗熱水盆浴習(xí)慣者與妻子不孕癥的患病率有關(guān)。動態(tài)監(jiān)測陰囊皮膚溫度，陰囊溫度每增加1℃精子濃度會下降40%[18]。長期久坐、坐浴、桑拿浴等生活習(xí)慣，會產(chǎn)生持續(xù)的高溫，導(dǎo)致睪丸內(nèi)環(huán)境改變、生精細(xì)胞凋亡[19]。Yaeram等[20]研究將小鼠暴露于4個溫度段，發(fā)現(xiàn)當(dāng)溫度升高到35℃時睪丸數(shù)量和質(zhì)量顯著減少，升高到36℃時對睪丸產(chǎn)生更大的影響。Hjillund等[21]發(fā)現(xiàn)陰囊溫度升高和精子的產(chǎn)量呈負(fù)相關(guān)。

3.3 AMH對生育的預(yù)測

有學(xué)者提出35歲以上女性試孕半年未受孕者應(yīng)進(jìn)行生育力檢測，AMH能準(zhǔn)確評估生育潛力和卵巢儲備情況。研究表明，在正常排卵婦女中，隨著年齡的增加，AMH下降明顯，而FSH、抑制素B和卵泡數(shù)目無變化[22]。王軍等[23]研究也發(fā)現(xiàn)不孕不育組患者血清AMH水平顯著高于對照組，說明AMH與不孕不育的關(guān)系密切。AMH能更早的反映卵巢功能的變化，對于排卵正常的女性，具有更好的預(yù)測價值。本研究發(fā)現(xiàn)不孕癥組AMH的水平明顯高于正常組，也就表明不孕患者卵泡發(fā)育可能受限導(dǎo)致不孕的發(fā)生。

綜上所述，不孕癥是一個受多因素影響的復(fù)雜的疾病，應(yīng)從生物因素、社會因素、環(huán)境因素綜合防治，才能有效地改善我國育齡夫婦生育力下降的現(xiàn)狀，提高我國育齡人群生殖健康水平。對于接觸有毒有害物質(zhì)的育齡期夫婦建議暫時調(diào)離崗位，以降低不孕癥的發(fā)生率，保證育齡人群的優(yōu)生優(yōu)育和生殖健康。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

Epidemiology investigation of infertility reproductive women in Tianjin area

ZHANG Yan, JIA Boqin, CHANG Liyuan, ZHAO Zhongwei, ZHANG Huiying, SONG Xueru*

Department of Assisted Reproduction，General Hospital，Tianjin Medical University Tianjin, 300052

*Corresponding author:SONG Xueru，Email: tjsongxr@163.com

Objective: To study the prevalence of infertility reproductive women in Tianjin, and to explore the risk factors and fertility prediction index associated with the incidence of infertility of women of reproductive age in Tianjin. Methods: 1997 reproductive women of 20 to 50 years old in Tianjin were randomly selected using stratified cluster sampling, and they were accepted infertility investigated by cross-sectional survey. Results: Prevalence of infertility in reproductive age women of Tianjin was 5.96%. There were significant different of infertility rate in different age，marriageable age，history of abortion，obesity，irregular menstrual and dysmenorrhea history，male factors，social factors(P<0.05). Anti-mullerian hormone (AMH) in infertility group were significant higher than that in control group (P<0.05). Conclusion: The prevalence of infertility in reproductive age women of Tianjin is related with age，marriageable age，history of abortion，obesity，menstrual history，male factors，social factors，AMH，environmental factors. AMH can be used as an indicator to assess ovarian reserve.

Infertility; Reproductive age ; Prevalence ; Anti-mullerian hormone (AMH)

國家“十二五”科技支撐計劃《育齡人群生殖健康狀況評估及綜合干預(yù)模式研究和示范》(2012BAI32B01)

2015-08-25

2016-03-07

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.05

*通訊作者：tjsongxr@163.com