吳能秀 謝 熙 劉超斌 易勁松 蘇彥釗 王真紅

福建省婦幼保健院婦四科(福州，350001)

宮腹腔鏡手術(shù)治療Ⅲ-Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的療效觀察

吳能秀 謝 熙*劉超斌 易勁松 蘇彥釗 王真紅

福建省婦幼保健院婦四科(福州，350001)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)中最常見的類型，EMT患者中25%～35%不孕與EMT有關(guān)[1]。對(duì)于有生育要求的EMT患者，降低復(fù)發(fā)率、提高妊娠率及緩解痛經(jīng)癥狀是治療的主要目的。本文回顧分析宮腹腔鏡手術(shù)治療Ⅲ-Ⅳ期EMT合并不孕癥臨床資料，隨訪觀察患者的復(fù)發(fā)率、妊娠率及痛經(jīng)緩解情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2012年12月本科收治的106例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的Ⅲ-Ⅳ期EMT合并不孕癥患者臨床資料?；颊吣挲g30.5±4.0(22～42)歲；不孕年限2.5±1.6(1～7)年。就診原因?yàn)槁殉材夷[合并不孕癥，部分伴經(jīng)期下腹痛。其中原發(fā)不孕65例、繼發(fā)不孕41例。繼發(fā)不孕患者中共有48次妊娠史，其中包括23次人工流產(chǎn)、11次自然流產(chǎn)和14次足月妊娠分娩史。所有患者腹腔鏡手術(shù)同時(shí)行宮腔鏡手術(shù)證實(shí)輸卵管通暢。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) EMT診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)按參考文獻(xiàn)[2]。

1.2.2 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)行血CA125、肝腎功能檢查；行子宮附件彩超、磁共振等檢查，排除手術(shù)禁忌。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈3～7d。

1.2.3 手術(shù)方法 行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除、盆腔異位灶切除和宮腔鏡檢查、雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。腹腔鏡下完整剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，出血明顯處予點(diǎn)狀電凝，余均采用3/0可吸收線縫合卵巢切口，盡量避免在卵巢創(chuàng)面大范圍電凝止血以保護(hù)卵巢功能。輸卵管周圍粘連者同時(shí)行輸卵管整形術(shù)，分離粘連，恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢的正常解剖關(guān)系；盆腔腹膜、骶韌帶、子宮表面等部位的小病灶采用雙極電凝燒灼或病灶切除。行宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、宮腔占位病變，雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部插管通液了解輸卵管通暢情況。

1.2.4 術(shù)后用藥 術(shù)后常規(guī)肌注促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)3.75 mg，間隔28d注射1次，共3次。停藥后B超監(jiān)測(cè)排卵或基礎(chǔ)體溫指導(dǎo)受孕。

1.2.5 術(shù)后隨訪 通過(guò)電話隨訪患者停藥后是否妊娠、妊娠時(shí)間、受孕方式以及復(fù)發(fā)、痛經(jīng)緩解情況等。隨防期限為術(shù)后、停藥后18個(gè)月。EMT復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)手術(shù)和規(guī)范藥物治療、病灶縮小或消失及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，或再次出現(xiàn)EMT病灶[3]。痛經(jīng)程度根據(jù)患者口述分為3 度：輕度為疼痛可忍受、不影響正常生活及睡眠；中度為疼痛明顯不能忍受、影響睡眠，需服用止痛劑；重度為疼痛劇烈不能忍受、嚴(yán)重影響睡眠，需注射止痛劑，可伴植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

計(jì)量資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況

106例患者中Ⅲ期50例、Ⅳ期56例；無(wú)痛經(jīng)36例、痛經(jīng)70例。

2.2 術(shù)中所見

腹腔鏡探查均發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并經(jīng)病理檢查確診。52例為雙側(cè)囊腫、54例為單側(cè)囊腫；88例囊腫直徑≤5 cm、18例囊腫直徑>5 cm。宮腔鏡術(shù)中見5例宮腔粘連(輕度)，2例子宮內(nèi)膜息肉，1例子宮縱隔，分別行宮腔粘連分離、子宮內(nèi)膜息肉摘除及子宮縱隔切除術(shù)。

2.3 術(shù)后情況

術(shù)后患者肌注GnRHa共3次，期間未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀導(dǎo)致停藥，均未行反向添加。術(shù)后無(wú)失訪。

2.3.1 痛經(jīng)改善情況 術(shù)后痛經(jīng)消失42例(60.0%)、緩解23例(32.9%)、無(wú)改善5例(7.1%)。

2.3.2 受孕情況 61例(57.5%)自然受孕(含5例宮腔粘連、2例子宮內(nèi)膜息肉、1例子宮縱隔)，其中35例(33.0%)在停藥6個(gè)月內(nèi)妊娠，15例(14.2%)在停藥6～12個(gè)月妊娠，11例(10.4%)停藥13～18個(gè)月妊娠，總計(jì)50例(82.0%)在停藥12個(gè)月內(nèi)受孕。45例未自然受孕患者中，有14例在停藥18個(gè)月內(nèi)行輔助生殖助孕成功。不同年齡、不孕年限、r-AFS分期、囊腫直徑、術(shù)前血CA125水平等比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),卵巢囊腫直徑≤5cm 與>5cm患者妊娠率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.3.3 復(fù)發(fā)情況 6例在術(shù)后12個(gè)月后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.7%。

表1 不同類別患者術(shù)后妊娠情況比較[例(%)]

3 討論

Ⅲ-Ⅳ期EMT合并不孕的患者多數(shù)盆腔粘連嚴(yán)重。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可以去除可見的子宮內(nèi)膜異位病灶、清除盆腔炎性介質(zhì)，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，緩解性交痛[4]，提高術(shù)后妊娠率，是診治EMT的首選方法[5-7]。育齡婦女EMT多采取保守手術(shù)治療。雖然一些研究證實(shí)術(shù)后加用GnRHa未能進(jìn)一步增進(jìn)療效[8]，或只對(duì)深度浸潤(rùn)病灶無(wú)法全部切除者有暫時(shí)的緩解疼痛的作用[9]，但多數(shù)研究表明，Ⅲ-Ⅳ期EMT患者保守性手術(shù)后輔以GnRHa治療，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)妊娠是有效和必要的[10-11]。最近的臨床觀察還表明，GnRHa可顯著抑制熱休克蛋白70的分泌[12]，抑制EMT子宮內(nèi)膜出現(xiàn)的組織應(yīng)激反應(yīng)和病理?yè)p害[13]。由于GnRHa可不經(jīng)過(guò)肝臟代謝、給藥簡(jiǎn)便(間隔28d 1次)，成為最常用的術(shù)后治療藥物。采用3個(gè)療程較為適中，既可使術(shù)中未完全清除的內(nèi)膜異位病灶萎縮，又可避免長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)更年期癥狀及骨質(zhì)丟失。

由于輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜病變也是不孕癥的主要原因，而無(wú)論術(shù)前彩超或碘油造影等檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)宮腔病變及輸卵管通暢情況均存在一定的假陽(yáng)性或假陰性，而在行腹腔鏡檢查的同時(shí)作宮腔鏡檢查, 不僅可以發(fā)現(xiàn)超聲或碘油造影未能發(fā)現(xiàn)的宮腔異常,而且可以在術(shù)中同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[14-15]。因此筆者對(duì)所有合并不孕癥的患者同時(shí)進(jìn)行了宮腔鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞或?qū)m腔病變嚴(yán)重者未納入本研究對(duì)象，有5例宮腔粘連(輕度)、2例子宮內(nèi)膜息肉、1例子宮縱隔的患者分別行相應(yīng)手術(shù)治療后宮腔恢復(fù)好，遂納入研究對(duì)象，經(jīng)隨訪該8例對(duì)象均獲得自然受孕，故對(duì)于EMT合并不孕癥的患者，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)不但更有助于發(fā)現(xiàn)不孕的病因，而且術(shù)中還能進(jìn)行相應(yīng)的治療。

EMT患者腹腔鏡術(shù)后妊娠多數(shù)是在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)[16]。本組資料也顯示，在治療后妊娠的患者中，82.0%在停藥12個(gè)月內(nèi)受孕。故術(shù)后應(yīng)盡早指導(dǎo)受孕。本文結(jié)果顯示，年齡>30歲、卵巢囊腫直徑>5 cm者術(shù)后妊娠率降低。卵巢囊腫增大，剝除術(shù)中對(duì)正常卵巢組織的破壞加重。因此，對(duì)于EMT合并不孕癥的患者，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫并排除功能性囊腫后應(yīng)盡早手術(shù)。有報(bào)道腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)可降低卵巢功能，特別是采用電凝止血的方法[17-18]。本組患者術(shù)中均采用點(diǎn)狀電凝及縫合止血法以保護(hù)卵巢功能，特別對(duì)于體積大的卵巢囊腫，盡可能保留正常的卵巢組織，以提高術(shù)后的妊娠率。

一般認(rèn)為，對(duì)于Ⅲ-Ⅳ期EMT伴盆腔粘連的患者，術(shù)后積極采用輔助生殖助孕[3]。本組患者術(shù)后自然受孕率為57.5%，提示Ⅲ-Ⅳ期EMT合并不孕癥患者經(jīng)過(guò)保守手術(shù)聯(lián)合藥物治療后，仍有一半以上的自然妊娠率，與文獻(xiàn)報(bào)道接近[10-11]。因此，對(duì)于輸卵管通暢、男方精液正常、年齡≤30歲、卵巢囊腫直徑≤5 cm的患者，術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療，停藥12個(gè)月內(nèi)可先予指導(dǎo)自然受孕。對(duì)年齡>30歲，特別是>35歲、卵巢囊腫直徑>5 cm的患者，可先試孕半年，若受孕失敗再建議輔助生殖技術(shù)助孕。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

福建省臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(閩衛(wèi)科教2012149)

2016-02-25

2016-03-30

*通訊作者 ：xiexi668@sina.com