徐懷珍

【摘要】 探討腦外科患者在留置管道時非計劃拔出的原因， 更好更合理地維護(hù)各種管道， 保持通暢， 在計劃時間內(nèi)的應(yīng)用， 減輕患者的痛苦， 減少其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 減輕護(hù)士的工作量。因此， 護(hù)士在工作中， 應(yīng)加強責(zé)任心， 嫻熟的操作技巧， 有效積極的健康宣教， 敏捷的觀察能力， 為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)， 安全、舒適， 促進(jìn)患者早期康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 拔管原因；護(hù)理方法；腦外科患者

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.163

非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意情況下， 患者主觀拔出管道， 或因其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管意外脫落， 又稱意外拔管[1]。腦外科患者多處于昏迷狀態(tài)， 而留置各種管道較多， 如胃管、吸氧管、氣道插管、靜脈輸液管、尿管等。因患者昏迷多見， 不能從口腔進(jìn)食， 如果大量輸液不當(dāng)， 又加重腦水腫。在發(fā)生非計劃性拔管的管道中， 胃管居首位， 因此， 作者重點探討在留置胃管時， 所出現(xiàn)的非計劃管道脫出的原因及應(yīng)對措施。腦外科患者早期， 留置胃管有兩個用途：①在發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍時， 通過胃管注入藥物達(dá)到止血的目的， 有利于引流；②在進(jìn)行鼻飼飲食治療時， 有利于增加營養(yǎng)， 減少大劑量的輸液， 避免發(fā)生腦水腫。由于胃管的刺激、患者意識障礙等因素， 非計劃拔管及胃管重插率較高， 而反復(fù)插管， 不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 也加大了護(hù)理的工作量。本科對2008年1月～2014年10月實施582例鼻飼患者中發(fā)生意外拔管59例， 進(jìn)行了回顧性調(diào)查， 并分析了問題出現(xiàn)的原因， 提出了下一步應(yīng)對的護(hù)理方法， 取得了較好的預(yù)期效果， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2008年1月～2014年10月本院582例患者行鼻飼飲食治療， 發(fā)生非計劃拔管59例， 占10.1%， 男35例， 女24例， 年齡17～80歲， 平均年齡（59.4±7.8）歲。高血壓腦出血30例， 車禍致腦外傷19例， 其他10例。意識狀態(tài)均呈淺昏迷。自行拔出21例， 占35.6%， 夜間拔出15例， 占25.4%， 固定不牢滑脫10例， 占16.9%， 翻身時牽拉7例， 占11.9%， 由于操作（吸痰時）不當(dāng)6例脫出， 占10.2%。

2 原因分析

2. 1 醫(yī)務(wù)人員方面 ①胃管固定不牢固， 由于固定胃管的膠帶易被患者面部的油漬、汗液、口腔分泌物污染而失去粘性， 固定不牢固容易脫出；②患者多為意識障礙及肢體偏癱者， 為了防止壓瘡， 定時翻身或更換體位時， 動作過猛或手法不正確導(dǎo)致胃管被牽拉滑出；③健康宣教不到位， 護(hù)士對家屬的宣教過于簡單， 未能及時指導(dǎo)家屬在做其他生活料理時保護(hù)好胃管的方法， 以及對胃管的重要性認(rèn)識不足， 動作不當(dāng)， 發(fā)生胃管脫出；④護(hù)士的經(jīng)驗不足， 觀察不到位， 不及時。特別是年輕的護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗， 在為患者做各種操作（如口腔護(hù)理、更換體位、經(jīng)鼻腔吸痰、搬運患者）時， 由于操作不當(dāng)用力過猛牽拉胃管而脫出；⑤中午或夜間工作人員少， 巡視不及時， 不能及時發(fā)現(xiàn)松脫的膠布， 未能采取有效的措施而發(fā)生意外。

2. 2 患者方面 ①對于昏迷患者， 留置胃管后有不適、疼痛、舒適的改變是發(fā)生意外拔管的主要原因?；颊咭虿骞芏鸬谋丘つp傷和咽部異物感常常感覺鼻咽部疼痛， 不能忍受疼痛而將胃管自行拔出。②夜間睡眠狀態(tài)下無意識的動作， 患者多為外傷， 躁動不安， 而陪護(hù)較疲勞， 肢體的約束欠妥， 易發(fā)生手抓面部將胃管拔出。③活動時不小心拔出， 特別是重癥患者由于監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用及各種引流管的放置， 翻身活動時常會顧此失彼而將胃管拔出。

3 護(hù)理對策

3. 1 全面落實責(zé)任制模式， 為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)， 留置胃管前向家屬介紹患者疾病的成因、癥狀、護(hù)理要點， 說明留置胃管操作的意義及留置后可能造成的影響， 使其了解留置后的護(hù)理要點， 積極協(xié)助患者翻身， 避免突然更換體位而牽拉胃管， 保持胃管的通暢， 做鼻飼的正確方法， 以取得配合[2]。

3. 2 對患者置管后的反應(yīng)主動預(yù)測、積極引導(dǎo)， 提前做好預(yù)防措施?；颊呷绯霈F(xiàn)拔管傾向或曾出現(xiàn)拔管行為， 提醒家屬加大看護(hù)力度， 必要時約束患者肢體[3]。在約束患者雙手的前提下為其翻身。鎮(zhèn)靜類藥物可遵醫(yī)囑使用。

3. 3 加強護(hù)理的針對性， 從護(hù)理方法上減少患者不適。留置胃管不僅刺激患者的生理器官， 還對患者的心理造成影響。選取直徑小、材料軟的胃管器具， 操作時在保證留置成功的前提下盡可能提高動作的輕柔度和準(zhǔn)確度， 能有效降低患者生理上的不適感和心理上的恐懼。同時， 置管后保持患者口鼻腔的濕潤度， 適當(dāng)?shù)捏w位變換和按摩也可減輕患者的痛苦[4]。

3. 4 提高醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)水平。半開放是胃賁門處的形態(tài)特點， 也是造成胃溶液反流的重要原因， 易造成患者托管， 增加嘔吐等不適癥狀。為防止鼻飼液和胃溶液的反流， 減少留置胃管并發(fā)癥， 置管操作時， 在常規(guī)深度的基礎(chǔ)上， 適當(dāng)加大插入的深度， 使管端由胃賁門處深入至幽門部。加強患者分泌物清除護(hù)理。用于固定鼻胃管的膠布不僅要每天更換， 還要根據(jù)患者口鼻腔分泌物情況隨時更換， 以保證其固定性[5]。

3. 5 嚴(yán)格遵守護(hù)理要求和流程。為防止給患者變換體位時不慎拔管， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意提高護(hù)理技巧， 注重操作細(xì)節(jié)， 尤其是針對不適反應(yīng)較重的患者及人手不足、光線暗淡等特殊情況。為確定鼻胃管的置入位置， 還必須先抽取胃內(nèi)容物， 檢查鼻胃管的深度， 再進(jìn)行鼻飼操作[6]。

3. 6 規(guī)范巡視制度， 尤其是特殊時段的巡視制度。在日常巡視的基礎(chǔ)上， 重點做好夜晚和交接班的巡視。如遇人手不足情況， 應(yīng)適度增加巡視頻率。重點巡視被約束患者情況[7]。

3. 7 注重護(hù)理細(xì)節(jié)， 爭取陪護(hù)配合。留置胃管前向陪護(hù)人員詳細(xì)說明置管護(hù)理的注意事項， 尤其要明確意外拔管給患者身體和患者治療造成的后果。通過在患者床前張貼警示標(biāo)識等手段， 提醒家屬在護(hù)理中隨時提高對于意外拔管、非正常拔管警惕。

4 小結(jié)

患者留置胃管非計劃性拔管可引起鼻腔黏膜損傷、鼻飼液反流甚至吸入性肺炎等并發(fā)癥， 并影響預(yù)后的病情， 同時還增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在患者法制意識不斷增強的環(huán)境下， 可能會引起醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療糾紛。護(hù)理人員應(yīng)提高風(fēng)險防范意識， 客觀認(rèn)識到其危害之深， 提前發(fā)現(xiàn)安全隱患， 并積極探索合理有效的解決方案。通過開展患者及家屬的認(rèn)知測試， 提高患者及家屬的思想認(rèn)識， 全面推行責(zé)任制整體護(hù)理， 顯著降低腦卒中患者留置胃管非預(yù)期拔管的發(fā)生。如何使長期留置胃管的固定方式更加舒適， 安全， 還需要在今后的臨床工作進(jìn)一步探討。

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[7] 李國萍， 顧巧華. 腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的原因分析和護(hù)理對策. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2012（33）：68-69.

[收稿日期：2016-04-05]