胡志勇　任偉亮　李彥麗　韓　昆　朱艷風(fēng)　王金榜

(河北省中醫(yī)院骨傷二科,石家莊,050011)

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李士懋發(fā)汗法治療45例寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

胡志勇任偉亮李彥麗韓昆朱艷風(fēng)王金榜

(河北省中醫(yī)院骨傷二科,石家莊,050011)

目的:觀察國(guó)醫(yī)大師李士懋用發(fā)汗法治療寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法:選取寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎患者90例,隨機(jī)分為中醫(yī)對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組45例,中醫(yī)對(duì)照組給予烏頭湯治療,試驗(yàn)組給予寒痙湯治療,觀察2組治療后7天的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及臨床療效。結(jié)果:與治療前比較,2組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著提高,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)組總有效率93.3%,中醫(yī)對(duì)照組總有效率86.7%;試驗(yàn)組治療后臨床有效率明顯高于中醫(yī)對(duì)照組,2組比較總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:發(fā)汗法能夠有效治療寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎,改善其臨床癥狀和體征,而且安全性高,不良反應(yīng)小,療效可靠,值得臨床推廣。

發(fā)汗法;膝骨關(guān)節(jié)炎;寒凝證;@李士懋

《素問·舉痛論》:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛。”該文指出寒邪外客,引起脈的踡縮、絀急。脈象表現(xiàn)為沉弦拘緊,呈一種痙攣狀態(tài),此即痙脈。脈既已痙,且外引小絡(luò)亦絀急而痙,氣血運(yùn)行受阻,故不通而痛。寒凝證在臨床中非常廣泛,就骨科常見病“膝骨關(guān)節(jié)炎”而言:“膝為筋之府”,寒邪客于膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致筋脈拘急,骨絡(luò)不通,癥見疼痛、畏寒、活動(dòng)不利而發(fā)為寒凝證型膝痹病[1]。李士懋創(chuàng)新性地提出用“汗法”治療寒凝證,通過發(fā)汗散寒,解凝止痙,使筋脈氣血通暢,治愈寒凝證,并遣制了專用方劑“寒痙湯”及其他方藥,在臨床中取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料中醫(yī)對(duì)照組有男11名、女34名,年齡40～70歲，平均年齡(57.9±7.9)歲,病程30 d至20年，平均病程(33.04±52.42)個(gè)月;試驗(yàn)組男9名、女36名,年齡40～70歲，平均年齡(57.0±7.6)歲,病程30 d至20年,平均病程(31.22±48.01)個(gè)月。按就診順序隨機(jī)將患者分為2組,每組45例,2組患者在性別、年齡、病程、辨證分型、舌脈等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),2組具有可比性。患者或家屬簽署臨床研究知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)自2013年6月至2014年12月就診于河北省中醫(yī)院骨科門診及住院患者中,嚴(yán)格按照“寒凝證型”膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)選取寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎患者90名(男女性別不限)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[2]及凱爾格倫(Kellgren)和勞倫斯(Lawrence)的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》制定[4]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中骨痹的診斷及證候分類制定寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。且需要符合以下標(biāo)準(zhǔn):1)X線片檢查分級(jí)在Ⅰ-Ⅲ級(jí)之間。2)入選前1周未用影響本試驗(yàn)的藥物,如非甾體止痛抗炎藥,免疫抑制劑、抗?jié)兯帯⒖惯^敏藥以及祛風(fēng)散寒中藥等。3)不合并有風(fēng)濕性、腫瘤等疾病及膝部手術(shù)后患者。

1.3治療方法中醫(yī)對(duì)照組:給予烏頭湯加減:制川烏15 g(先煎)、麻黃10 g、芍藥15 g、甘草6 g、黃芪15 g、蜂蜜15 g。加減:兼腎陽(yáng)虛者加二仙湯:仙茅12 g、淫羊藿12 g;兼腎陰虛者加熟地黃15 g、山茱萸15 g;兼氣虛者加紅參10 g;兼瘀血者加桃仁、紅花各10 g;兼濕者加白術(shù)10 g。

試驗(yàn)組治療:給予寒痙湯加減。“寒痙湯”是由《金匱要略》桂甘姜棗麻辛附湯加蜈蚣、全蝎組成:麻黃8 g、桂枝12 g、細(xì)辛6 g、炮附子15 g(先煎)、生姜8 g、炙甘草10 g、全蝎粉6 g(沖服)、蜈蚣8 g(沖服)。加減同對(duì)照組。煎服方法:水煎取汁400 mL,早餐后9點(diǎn)開始服200 mL;如正汗不出者,3 h再服200 mL;仍不見正汗出者,服第2劑,3 h服1次,直至正汗出為期。否則次日如前再服,不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)第3天繼服2劑。如3 d服6劑后,正汗未出,脈痙不止者不再服用,以觀察指標(biāo)。按輔汗三法服藥:服藥后喝熱稀粥、覆蓋衣被、連續(xù)服用。汗出的最佳標(biāo)準(zhǔn):正汗法:“正汗出,脈痙止”。正汗出:即微微汗出,遍身皆見,持續(xù)2～5 h而自斂。脈痙止:即脈沉弦拘緊也稱謂“痙脈”。脈痙止即通過汗法治療脈象趨于和緩。正汗出并且脈痙止[6]。汗后余癥,按“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的原則處理。

1.4伴隨治療健康教育:1)減少和避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重;2)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)保護(hù):佩戴護(hù)膝,堅(jiān)持使用手杖等;3)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉:囑患者空蹬自行車和練習(xí)伸膝裝置。

1.5觀察指標(biāo)寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。主癥包括:行走時(shí)疼痛或不適、晨僵或起床后疼痛、休息時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)、遇寒加重,分0分、2分、4分、6分4個(gè)評(píng)分等級(jí)。次癥包括:關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限、膝部僵硬、脛膝酸軟、乏力、關(guān)節(jié)腫脹、最大行走距離,分0分、1分、2分、3分4個(gè)評(píng)分等級(jí)。從坐位站立、登上一層樓梯、走下一層樓梯、走不平路,分0分、1分、2分3個(gè)評(píng)分等級(jí)。舌苔、脈象不計(jì)分。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)癥狀療效判斷標(biāo)準(zhǔn):以上評(píng)分結(jié)果累加后評(píng)估病情輕重程度：輕度：積分≤19分;中度:19<積分≤38分;重度:積分>38分。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中規(guī)定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),分四級(jí):臨床控制:疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,積分減少≥90%;顯效:疼痛癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能基本正常,能參加正常活動(dòng)和工作,積分減少≥70%,<90%;有效:疼痛基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,參加活動(dòng)或工作的能力有改善,積分減少≥30%,<70%;無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。注:治療前后病狀積分下降百分率計(jì)算公式尼莫地平法:[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2　結(jié)果

2.1臨床療效治療結(jié)束后,試驗(yàn)組患者45例痊愈18例,顯效18例,有效6,無效3例,總有效率93.3%;中醫(yī)對(duì)照組患者45例,痊愈10例,顯效14例,有效15,無效6例,總有效率86.7%。2組比較總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組優(yōu)于中醫(yī)對(duì)照組。見表1。

表1　2組患者治療效果比較

注:與中醫(yī)對(duì)照組比較，Mann-Whiteny U=1314.000,*P<0.05。

2.2治療前后單項(xiàng)癥狀和體征的療效比較關(guān)節(jié)壓痛、遇寒加重、膝部僵硬、脛膝酸軟、蹬上一層樓梯,走下一層樓梯等癥狀的療效比較,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);晨僵或起床后疼痛、行走時(shí)疼痛或不適、休息時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、從坐位站立、最大行走距離、走不平路等癥狀療效比較,治療后2組治療效果相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);關(guān)節(jié)腫脹、乏力等癥狀治療前后比較,2組均無明顯改善。

2.3不良反應(yīng)2組患者在治療前后血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能等檢查無明顯變化。2組各有1例患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨慢性積累性磨損變性和骨質(zhì)增生為主要特點(diǎn)的非炎性疾病[8],又稱肥大性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎。膝痛是其最主要癥狀,主要是行走痛、上下樓梯痛、膝關(guān)節(jié)伸屈痛、晨僵痛、局部壓痛等活動(dòng)痛表現(xiàn),隨著病程進(jìn)展,會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、腫脹、畸形、股四頭肌萎縮等中后期表現(xiàn)。目前臨床上常用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療骨關(guān)節(jié)炎，雖然可緩解關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙,但是長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的基本病變加重,加之該藥物可使疼痛消失,很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度勞損從而加重軟骨損傷。一但停藥,關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀會(huì)很快反復(fù),甚至加重[9]。中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于痹證范疇,《內(nèi)經(jīng)》:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹?！薄妒?jì)總錄》曰:“腎脂不長(zhǎng),則髓涸而氣不行,骨乃痹而其證內(nèi)寒也”。其病機(jī)特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”[10]。

在長(zhǎng)期學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐中,李老逐漸形成了以脈診為重心的辨證論治方法,即平脈辨證。據(jù)此李老提出寒邪致病的辨證要點(diǎn)有三:一是脈沉弦拘緊,李老將此脈稱之為痙脈;二是疼痛;三是惡寒。痙、痛、寒三者是寒邪致病的主要指征。只要有此3點(diǎn),其他癥狀與體征再多,也都稱為寒癥,都可以用汗法治療,或純予辛溫發(fā)汗,或扶正發(fā)汗祛邪?！昂d湯”是由《金匱要略》桂甘姜棗麻辛附湯加蜈蚣、全蝎組成。其中桂甘姜棗辛附湯發(fā)汗散寒解凝[11];蜈蚣、全蝎乃止痙散,通絡(luò)、緩急、止痛,解筋肉之痙攣。發(fā)汗并達(dá)到正汗出,可使膝關(guān)節(jié)毛細(xì)血管擴(kuò)張,局部血循環(huán)加快,增加血流灌注,改善微循環(huán),加速新陳代謝,降低骨內(nèi)壓,有利于組織修復(fù),促進(jìn)病理代謝產(chǎn)物吸收,可使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出減少,炎性反應(yīng)水腫消失,起到解除肌肉緊張,緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。發(fā)汗散寒,祛其寒凝,使筋脈氣血通暢,即可緩解膝部疼痛畏寒。因寒凝證評(píng)價(jià)中痙脈占80%,在用發(fā)汗法治療寒凝證型膝關(guān)節(jié)炎時(shí),出汗或用藥后其痙脈變?yōu)槠矫}或其他脈象則表示寒凝證消失。疾病或者痊愈;或轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌C型,而疾病只是好轉(zhuǎn)而沒有痊愈,次時(shí)應(yīng)按“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的原則處理,繼續(xù)治療。汗出的最佳標(biāo)準(zhǔn):正汗法:“正汗出,脈痙止”。正汗出的表現(xiàn)即微微汗出,遍身皆見,持續(xù)2～5 h而自斂。因?yàn)楹C的確定80%是靠判斷痙脈,而中醫(yī)號(hào)脈主觀性強(qiáng),在臨床辨證時(shí)不容易把握。

王金榜教師倡導(dǎo):“療練結(jié)合,藥法并重,內(nèi)外兼治,醫(yī)患合作,治在養(yǎng)中”的學(xué)術(shù)思想,并在此基礎(chǔ)上凝練出一套行之有效的治療膝骨關(guān)節(jié)炎的健康教育方法,可以緩解膝關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀,對(duì)改善關(guān)節(jié)功能有良好的治療作用[12]。

李士懋名老中醫(yī)在以平脈辨證為主的辨證理論指導(dǎo)下將發(fā)汗法應(yīng)用到里證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證,而不拘泥于表證,擴(kuò)展了汗法的應(yīng)用范圍。在中醫(yī)辨證用藥的前提下應(yīng)用寒痙湯發(fā)汗治療寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎可以緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,取得良好的臨床治療效果,并且不良反應(yīng)小,值得臨床推廣。

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(2015-07-08收稿責(zé)任編輯：王明)

Clinical Observation on Using Li Shimao′s Diaphoresis Method to Treat Knee Osteoarthritis of Coagulated Cold Syndrome Type

Hu Zhiyong, Ren Weiliang, Li Yanli, Han Kun, Zhu Yanfeng, Wang Jinbang

(TraditionalChineseMedicineHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050011,China)

Objective:To observe the clinical efficacy of professor Li Shimao′s sweating method on knee osteoarthritis cold coagulation syndrome types. Methods:To select ninety patients of such type of disease and to randomly divide them into Chinese medicine control group (n=45) and treatment group (n=45). The control group was given Wutou decoction and the treatment group was given Hanjing decoction. To observe knee joint function score and clinical efficacy after 7 days of treatment in the two groups. Results:At the end of treatment, the total effective rate in the treatment group was 93.3% and 86.7% in the control group(P<0.05). Conclusion:Diaphoresis method can effectively treatknee osteoarthritis of coagulated cold syndrome type and improve the clinical symptoms. Besides, it is safe, effective, reliable with less adverse reactions, and it is worthy of clinical promotion.

Diaphoresis method; Knee osteoarthritis; Coagulated cold syndrome; Li Shimao

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2013BAI13B02)——“名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究——李士懋發(fā)汗法治療寒凝證的傳承研究”

胡志勇(1987.04—),男,碩士研究生,研究方向:骨與關(guān)節(jié)損傷,E-mail:985746017@qq.com

王金榜(1963.08—),男,主任醫(yī)師、教授,研究方向:骨與關(guān)節(jié)疾病,E-mail:wjbshjzh138@sina.com

R249.2/.7

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.019