麻　莉　程　波　魏會珍　馮　莉　陳　玲

(1 第二炮兵總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，100088； 2 第二炮兵總醫(yī)院病理科，北京，100088； 3 第二炮兵總醫(yī)院中醫(yī)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京，100088)

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中藥輔助聚焦超聲治療外陰上皮非瘤樣病變療效觀察

麻莉1程波2魏會珍3馮莉1陳玲1

(1 第二炮兵總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，100088； 2 第二炮兵總醫(yī)院病理科，北京，100088； 3 第二炮兵總醫(yī)院中醫(yī)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京，100088)

目的：觀察比較聚焦超聲與中藥輔助治療外陰上皮非瘤樣病變的臨床療效。方法：選取我院經(jīng)病理確診為外陰上皮非瘤樣病變患者400例，隨機分成聚焦超聲治療組和中藥輔助聚焦超聲治療組，每組各200例，比較2組患者治療6個月后的臨床療效。結(jié)果：聚焦超聲治療組完全緩解率28%，總有效率87.5%；中藥輔助治療組完全緩解率49%，總有效率96%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中藥輔助聚焦超聲治療后的患者病理學(xué)檢查病變改善情況更加顯著。結(jié)論：中藥輔助治療外陰上皮非瘤樣病變能夠增強聚焦超聲治療的結(jié)果，更有效促進外陰病變皮膚彈性恢復(fù)及局部色素新生及局部血管及末梢神經(jīng)功能的改善。

聚焦超聲療法；外陰上皮非瘤樣病變；中藥；療效

外陰上皮非瘤樣病變臨床上又稱為“外陰白色病變”，俗稱“外陰白斑”，是女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病，各個年齡階段均可發(fā)病，以中老年婦女多見[1]。該病以其頑固的瘙癢及皮膚黏膜的色素脫失(白變)為主要特征，部分患者還可伴有外陰潰破、粘連、萎縮、陰道口攣縮等，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致精神疾患、夫妻離異。目前該病沒有確切的治療方法，我院采用聚焦超聲治療，并結(jié)合中藥辨證施治，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月至2014年12月在本院婦產(chǎn)科門診就診外陰上皮非瘤樣病變患者共400例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為聚焦超聲治療組及中藥輔助聚焦超聲治療組，每組各200例；以常規(guī)方法治療組作為對照?；颊吣挲g20～78歲，平均年齡49.8歲。患者治療前均行病理檢查，所有患者均簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)按1987年國際外陰疾病研究協(xié)會制訂的新分類法[2]，病理確診為硬化性苔癬和鱗狀上皮增生且排除不典型增生、外陰癌；2)3個月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素及其他藥物治療史且未行其他物理治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)子宮及附件腫瘤、急性生殖道炎癥者及處于月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期者；2)嚴(yán)重心臟、腦、血管疾病及肝、腎功能異常者及未控制的糖尿病患者。

1.4治療方法

1.4.1聚焦超聲治療組應(yīng)用CZF型超聲波治療儀(重慶海扶技術(shù)有限公司)，連接1次性外陰白色病變治療頭；患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，治療范圍超過病變緣5 mm，采用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉或改良椎管內(nèi)麻醉[3]。頻率10.10 MHz，脈沖1 000 Hz，功率4.0 W，治療頭緊貼皮膚，做勻速線段掃描(線長2 cm，間距2 cm，掃描速度為5 mm/s)。當(dāng)局部皮膚出現(xiàn)水腫(皮膚皺褶或凹陷處平坦或光滑)后，即停止治療。治療6～12 h內(nèi)局部外敷濕潤燒傷膏，冰袋局部間歇性冰敷(冰敷5 min，間隔5 min),12 h后停止冰敷，予1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，2次/d，5～10 min/次；50%硫酸鎂濕熱敷，2次/d，20～30 min/次，至局部消腫為止[3]。

1.4.2中藥輔助聚焦超聲治療組在聚焦超聲治療基礎(chǔ)上，治療后3個月內(nèi)給予中藥內(nèi)服外用：采用自制消白洗劑(生地黃30 g、制首烏15 g、補骨脂15 g、赤芍10 g、紅花10 g、蘇木10 g、苦參15 g、黃柏10 g、龍膽草10 g、蛇床子20 g、地膚子20 g)，煎藥熏洗外陰并坐浴，1～2次/d，15～20 min/次，10 d為1個療程，每月2個療程。同時內(nèi)服中藥，辨證施治：證屬肝腎陰虛型者，治以滋補肝腎(藥用熟地黃24 g、山藥12 g、黃柏9 g、山茱萸12 g、牡丹皮9 g、茯苓9 g、澤瀉9 g、知母9 g、黃柏9 g、女貞子15 g、當(dāng)歸10 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g)。證屬血瘀風(fēng)燥型者，治以養(yǎng)血活血，潤燥止癢(藥用當(dāng)歸20 g、川芎10 g、生地黃30 g、赤芍15 g、酸棗仁15 g、桃仁6 g、紅花6 g、僵蠶6 g、皂角刺10 g、知母10 g、雞血藤15 g、烏梢蛇10 g)。證屬肝郁化火型者，治以疏肝解郁兼清內(nèi)熱(藥用當(dāng)歸15 g、白芍20 g、柴胡12 g、牡丹皮10 g、薄荷6 g、茯苓10 g、合歡皮12 g、蟬蛻6 g、白蒺藜30 g、白鮮皮15 g、生姜3 g、甘草6 g)；證屬脾腎陽虛型者，治以補腎健脾，溫陽益氣(藥用黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、山藥15 g、補骨脂10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、肉蓯蓉15 g、艾葉10 g、制附子10 g、炙甘草6 g等)，其他隨癥加減。1劑/d，分2次服。3個月為1個療程。

1.4.3療效評定所有患者均定期進行隨訪，隨訪時間每周1次，隨訪3次；后每月1次，隨訪3個月；治療后6個月隨訪1次。2組中均以治療結(jié)束后6個月復(fù)診結(jié)果為判斷依據(jù)，依據(jù)患者的瘙癢癥狀減輕程度和皮膚體征的變化(包括色素減退區(qū)縮小的程度、皮膚顏色的變化、皮膚彈性恢復(fù)情況及外陰皮膚組織結(jié)構(gòu)變化等情況)，作為療效評定指標(biāo)，進行臨床療效評分[4]：0分：外陰無瘙癢，皮膚彈性好，顏色正常，病變基本消失；1分：外陰輕度瘙癢，皮膚彈性較差，顏色呈紅色，病變范圍<30%，組織結(jié)構(gòu)基本正常；2分：外陰中度瘙癢，皮膚菲薄、彈性差，病變范圍30%～50%，組織結(jié)構(gòu)部分正常；3分：外陰嚴(yán)重瘙癢，皮膚皸裂，呈白色，白斑范圍>50%，組織結(jié)構(gòu)無變化。計算療效指數(shù)公式如下：療效指數(shù)=(治療前合計分值-治療后合計分值)/(治療前合計分值)×100%。療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：療效指數(shù)≥90%，治療結(jié)束后隨訪半年無復(fù)發(fā)；有效：療效指數(shù)60%～89%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)20%～59%，無效：療效指數(shù)<20%，或繼續(xù)加重；總有效率=(完全緩解例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

另隨機抽取每組中完全緩解患者各20例，于治療后6個月在外陰病變處取活檢，標(biāo)本進行常規(guī)病理學(xué)檢查，并與治療前活檢結(jié)果進行對照分析治療效果。此外對于完全緩解患者隨訪1～2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況并進行統(tǒng)計。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組臨床療效比較分析治療后6個月，200例聚焦超聲治療患者中完全緩解56例(28%)，有效72例(36%)，無效27例(13.5%)，總有效率為87.5%；200例中藥輔助聚焦超聲治療患者完全緩解98例(49%)，有效62例(31%)，無效14例(7%)，總有效率為96%。與單一聚焦超聲治療組比較，中藥輔助聚焦超聲治療患者完全緩解率顯著增加，無效率顯著降低。見表1。

2.22組不良反應(yīng)情況2組無1例患者出現(xiàn)感染或鄰近組織損傷等并發(fā)癥，共23例患者治療后出現(xiàn)皮膚淺Ⅱ度燒傷，其中聚焦超聲治療組有16例，中藥輔助治療組有6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)抗炎、對癥治療后均痊愈，無外陰疤痕形成。見表2。

表1　2組臨床療效比較分析

注：*與聚焦超聲治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　2組不良反應(yīng)情況

注：*P<0.05。

2.3完全緩解患者1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)率聚焦超聲治療組和中藥輔助聚焦超聲治療組中隨訪6個月時完全緩解患者分別為56例和98例，除去失訪患者后，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為14.3%和15.1%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為24.5%和18.6%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3　完全緩解患者1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

注：*P>0.05。

2.4治療前后病理學(xué)改變情況1)治療前：硬化苔蘚型患處皮膚角化亢進、角化不全、萎縮變薄，基底細胞液化變性，真皮層玻璃樣變，真皮水腫，不同程度炎細胞浸潤，膠原纖維不同程度增生，鱗狀上皮增生型患處皮膚表皮角化亢進，棘層細胞增厚，真皮層不同程度毛細血管增生，有輕重不等的慢性非特異性炎癥；微血管減少，真皮淺層水腫，膠原纖維增生，彈力纖維減少或缺乏，真皮中層有不同程度炎性細胞浸潤。2)治療后：2組中完全緩解的患者病理檢查均可見外陰復(fù)層鱗狀上皮恢復(fù)正常細胞層數(shù)；未見表皮角化亢進或棘層細胞增厚或變薄；表皮嵴恢復(fù)正常形態(tài)；基底層細胞色素沉積增加；真皮內(nèi)炎性細胞浸潤不同程度減少甚至完全消失；微血管數(shù)量增多。中藥輔助聚焦超聲治療后的患者上述病變改善情況更加顯著。

3　討論

聚焦超聲治療外陰上皮非瘤樣病變是近年發(fā)展的一種微創(chuàng)技術(shù)，它是將超聲波束經(jīng)體外透入組織內(nèi)預(yù)先選定的深度，在該處產(chǎn)生一個生物學(xué)焦域而不損傷超聲波所經(jīng)過的表層組織和鄰近組織，使真皮內(nèi)組織包括血管和神經(jīng)末梢發(fā)生變性，繼而促進該處新的微血管形成和改進神經(jīng)末梢的營養(yǎng)狀況以達到治療目的[5-6]。超聲治療具有方法簡單、療程短，治療后表皮完整，無需換藥、痛苦小而療效高的優(yōu)點[7]。但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，單一聚焦超聲治療的完全緩解率并不十分理想，部分患者僅取得短期治愈或癥狀緩解的效果，還有個別患者療效不佳或復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)理論認為外陰白色病變的發(fā)生主要與肝、腎、脾功能失調(diào)有關(guān)，久病或過勞，致肝腎虧虛、脾胃虛弱，化源不足，加之風(fēng)、濕、熱等外邪侵襲，致濕熱內(nèi)蘊，邪郁肌膚，或營衛(wèi)不合，氣血瘀滯，或脾腎陽虛，不能溫煦陰部肌膚而失養(yǎng)，也可因肝郁化火擾動肝經(jīng)所致。臨床常采用清熱利濕、補益肝腎、養(yǎng)血潤燥、活血疏風(fēng)解讀等治法[8]。近年來隨著中醫(yī)藥對本病治療研究的逐漸深入，中醫(yī)整體觀念、證治結(jié)合發(fā)揮了特殊的優(yōu)勢，我們對于接受聚焦超聲治療的患者同時采用中藥輔助治療，在內(nèi)治基礎(chǔ)上配合外治法，內(nèi)治以辨證分型施治為主，外治以止癢為主，佐以祛風(fēng)除濕、清熱解毒、活血化瘀等藥物局部外洗、外搽，操作簡便易行，患者的依從性較好。外洗方中生地黃、制首烏、補骨脂補肝腎、益精血，可促進皮膚彈性恢復(fù)；合赤芍、紅花、蘇木養(yǎng)血活血，共收潤燥疏風(fēng)止癢之效；補骨脂補腎壯陽，藥理研究證明其富含黃酮類及香豆素類化合物，內(nèi)服或外用可使局部色素新生[9]?？鄥ⅰⅫS柏、龍膽草、地膚子清熱利濕止癢；蛇床子溫腎壯陽、殺蟲止癢；苦參、龍膽草、能殺滅多種皮膚真菌，龍膽草且能殺滅陰道滴蟲，均為婦科帶下病良藥。生地黃、赤芍、苦參、黃柏涼血解毒，可明顯改善患處灼痛癥狀。諸藥合用，共奏疏風(fēng)潤燥、養(yǎng)血生肌、利濕止癢之功。此外，一些對于外陰上皮非瘤樣病變病因的研究表明，本病可能是由外周淋巴細胞維持的免疫系統(tǒng)的失衡而導(dǎo)致的疾病，病變處真皮萎縮帶內(nèi)大量巨噬細胞和CD57+淋巴細胞的活化是細胞因子所介導(dǎo)的特征性硬化的重要因素[10-11]，焦魯霞等[12]的研究結(jié)果亦顯示，早期的病損皮膚中CD4+T淋巴細胞參與主要免疫反應(yīng)，外陰白色病變病損組織CD4+、CD8+T淋巴細胞減少，使皮膚基底層內(nèi)調(diào)控免疫反應(yīng)的細胞因子分泌減少，進而影響其效應(yīng)細胞的功能，導(dǎo)致效應(yīng)細胞某些功能的降低或缺失。近年隨著對蘇木藥理研究的深入，發(fā)現(xiàn)其在原有的行血祛瘀，消腫止痛傳統(tǒng)功效基礎(chǔ)上，還具有免疫抑制、抗氧化性、抗菌、抗補體等活性，其在免疫抑制方面的作用主要表現(xiàn)在夠明顯抑制T淋巴細胞轉(zhuǎn)化功能[13]，因此我們在外洗方中創(chuàng)新性加用蘇木，以增強其病因的針對性治療。內(nèi)服方藥中，蟬蛻散風(fēng)透疹，宣透肌表，有較好的抗過敏作用[14]，對非特異性免疫有抑制作用，白蒺藜平肝解郁，活血通絡(luò)，祛風(fēng)止癢，能增加局部血流量，有利于缺血組織對損傷的修復(fù)[15]；白鮮皮善意解毒祛風(fēng)止癢，能抑制機體對過敏原的過度應(yīng)激反應(yīng)，還具有抗菌、促進組織修復(fù)愈合的作用[16]。各藥均能促進苔蘚揚鞭及增厚組織的解離修復(fù)。烏梢蛇含多種微量元素、維生素、蛋白質(zhì)，功能為祛風(fēng)、通絡(luò)、止痙，主諸風(fēng)頑蘚、皮膚不仁、風(fēng)瘙隱疹、白癜風(fēng)等皮膚頑癥。因本病奇癢，致大多數(shù)患者長期睡眠障礙，故內(nèi)服藥辨證論治基礎(chǔ)上，各加酸棗仁、茯苓、合歡皮等或養(yǎng)血，或益陰散結(jié)，或疏肝解郁，均可起到安神助眠作用，有利于病損組織修復(fù)愈合。

目前多數(shù)學(xué)者認為該病的主要病理改變是由于真皮層微血管和毛細血管發(fā)生病變，導(dǎo)致表皮各層細胞繼發(fā)退行性改變，聚焦超聲通過機械及空化效應(yīng)，增加細胞膜通透性,促進細胞增殖，血管形成和組織的修復(fù)再生等，最終導(dǎo)致病變組織發(fā)生功能性改變[17]，我們的治療結(jié)果亦證實這一點，輔助中藥治療后，和單一聚焦超聲治療相比，病變完全緩解和無效率均有顯著差異，治療6月后的病理學(xué)檢查結(jié)果也提示中藥輔助聚焦超聲治療的患者局部組織改善更明顯,有效地改善了病變的完全緩解率及總有效率，我們認為中藥輔助治療外陰上皮非瘤樣病變能夠增強聚焦超聲治療的結(jié)果。但對于兩種方法治療后完全緩解患者1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況的隨訪觀察結(jié)果表明，2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥輔助治療在短期內(nèi)效果更佳。

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(2015-07-19收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Therapeutic Effects of Focused Ultrasound Combined with Traditional Chinese Medicine in Treatment of Non-neoplastic Epithelial Disorders of the Vulva

Ma Li1,Cheng Bo2, Wei Huizhen3, Feng Li1, Chen Ling1

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,theSecondArtiliaryGeneralHospital,Beijing100088,China; 2DepartmentofPathology,theSecondArtiliaryGeneralHospital,Beijing100088,China; 3DepartmentofTCMandRehabilitation,theSecondArtiliaryGeneralHospital,Beijing100088,China)

Objective: To investigate the therapeutic effects of focused ultrasound combined with traditional Chinese medicine in the treatment of non-neoplastic epithelial disorders of the vulva．Methods: A clinical observation was carried out in 400 patients with non-neoplastic epithelial disorders of the vulva from January 2012 to November 2014. Patients were divided into two groups and one group were treated by focused ultrasound + traditional Chinese medicine (group A,n=200), the other only by focused ultrasound (group B,n=200). Clinical effects were evaluated between the two groups．Results: The complete remission rate and total effective rate of group A were 46% and 96% respectively, which were better than those of the group B (28%, 87.5%). The improvement of pathological lesions in patients who were treated by traditional Chinese medicine assisted with focused ultrasound therapy was more significant. Conclusion:Focused ultrasound combined with traditional Chinese medicine may enhance the results of genital lesions and effectively improve local blood vessels and peripheral nerve function.

Focused ultrasound; Nonneoplastic epithelial disorders of the vulva; Traditional Chinese medicine; Therapeutic effect

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項基金資助課題項目(編號：2011-5011-01)

麻莉(1971.03—),女，博士研究生，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全軍婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)委員會內(nèi)分泌學(xué)組及圍產(chǎn)學(xué)組委員，研究方向：婦科內(nèi)分泌疾病、外陰白色病變及宮頸病變等疾病的診斷和治療，E-mail：lmhmm521@yeah.net

R285.6；R2-03

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.036