張杰

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硬質(zhì)支氣管鏡在老年人呼吸內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用

張杰

張杰　主任醫(yī)師

硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)(rigid bronchoscopy,RB)已經(jīng)具有100多年的歷史,自從19世紀(jì)末德國(guó)醫(yī)生古斯塔夫·凱倫(Gustav Killian)與美國(guó)醫(yī)生徹瓦里爾·杰克遜(Chevalier Jackson)開創(chuàng)硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)以來,直到進(jìn)入20世紀(jì)法國(guó)醫(yī)生簡(jiǎn)·弗朗西絲·杜忙(Jean Francois Dumon)的進(jìn)一步發(fā)展,硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)在氣道疾病的治療中曾經(jīng)歷了輝煌的時(shí)代。20世紀(jì)60年代日本醫(yī)生池田茂人(Shigeto Ikeda)發(fā)明了軟性支氣管鏡技術(shù)(flexible bronchoscopy,FB),隨后軟性支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致支氣管鏡技術(shù)領(lǐng)域發(fā)生了顯著的變化。從20世紀(jì)80年代末期到90年代,北美地區(qū)的肺科醫(yī)生對(duì)于硬質(zhì)支氣管鏡的應(yīng)用有了非常顯著的下降,一系列的調(diào)查表明1989年還有8%的醫(yī)生在使用硬質(zhì)支氣管鏡,而1999年僅剩4%的醫(yī)生還在使用。但是近年來似乎越來越多的肺科醫(yī)生重新開始對(duì)硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)產(chǎn)生興趣,這種趨勢(shì)的出現(xiàn)與世界范圍內(nèi)肺癌持續(xù)的增多與氣管切開、氣管插管、氣道重建、氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核等感染性疾病對(duì)氣道的破壞,以及由于各種氣道疾病(如多發(fā)性軟骨炎、結(jié)締組織病、外源性壓迫等)接受支架植入后導(dǎo)致的瘢痕性氣道狹窄的增多有關(guān)。對(duì)這些良、惡性氣道狹窄的處理增加了臨床醫(yī)生對(duì)硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)的需求,從而重新奠定了這種技術(shù)的重要作用。本文將重點(diǎn)論述硬質(zhì)支氣管鏡在老年人呼吸內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用。

1　硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用指征及病人的選擇

與軟性支氣管鏡技術(shù)相比,硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括維持氣道通道的能力、咯血的處理、更短的介入治療時(shí)間以及大塊活檢標(biāo)本的獲取。實(shí)施現(xiàn)代硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)時(shí)的全身麻醉避免了患者不必要的

活動(dòng),因而使得患者在整個(gè)操作過程中都更加舒適。病人的選擇及該技術(shù)的應(yīng)用指征是非常重要的,它可以幫助麻醉及肺科醫(yī)生預(yù)測(cè)和預(yù)防可能的并發(fā)癥。

病人的評(píng)估應(yīng)包括病史、體檢和輔助檢查,表1列出了一般的評(píng)估內(nèi)容。

老年患者合并心肺疾病的情況較多,如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病等,因而不但容易產(chǎn)生與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥,如血壓低、心功能衰竭及二氧化碳潴留等,并且在硬鏡插入等強(qiáng)刺激操作時(shí)心律失常的發(fā)生率亦較高,有時(shí)還可發(fā)生心跳驟停,應(yīng)給予密切關(guān)注,以防這些并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部CT及動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查,對(duì)心肺功能進(jìn)行充分的評(píng)估。而術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度等并且于術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)這些生命體征一段時(shí)間,如發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定,可轉(zhuǎn)入呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)進(jìn)一步觀察。

硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用指征如表2所示。

表1　患者術(shù)前檢查項(xiàng)目

表2　硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用指征

雖然在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手中全麻下的硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)是一個(gè)安全的操作過程,但大多數(shù)從這種操作過程中潛在獲益的病人經(jīng)常會(huì)面臨全麻對(duì)人體所帶來的風(fēng)險(xiǎn),尤其是老年患者。硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)的禁忌證為:(1)難以糾正的急性缺氧性呼吸衰竭;(2)不穩(wěn)定的心血管狀態(tài)或威脅生命的心律失常;(3)頭頸部活動(dòng)范圍顯著減小,上頜面創(chuàng)傷、頭頸部畸形、頸部固定(頸椎疾病);(4)未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的氣管鏡醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及氣管鏡技師。

2　硬質(zhì)支氣管鏡操作人員與設(shè)備的準(zhǔn)備

硬質(zhì)支氣管鏡的操作地點(diǎn)一般在氣管鏡室,如果氣管鏡室的設(shè)備及環(huán)境條件不夠,也可選擇在手術(shù)室進(jìn)行。一組硬質(zhì)支氣管鏡操作的人員應(yīng)包括麻醉醫(yī)師,支氣管鏡醫(yī)師,助手及巡回技術(shù)員等至少4人,對(duì)于復(fù)雜、危重的氣道病變,必要時(shí)還需要增加人員。

一般來講,對(duì)于氣管及隆突病變應(yīng)選擇長(zhǎng)度較短、直徑較粗的硬質(zhì)氣管鏡;而對(duì)于左右主支氣管及更遠(yuǎn)端的病變應(yīng)選擇更長(zhǎng)的、直徑相對(duì)較細(xì)、帶有通氣側(cè)孔的硬質(zhì)支氣管鏡,必要時(shí)還要合并應(yīng)用軟性支氣管鏡,如上葉、中葉、舌葉及下葉基地段等角度更大或更遠(yuǎn)端的病變。

0°角硬質(zhì)內(nèi)窺鏡的視野在正前方,是最常用的,尤其在插入時(shí)。對(duì)于某些角度較大的病變,也可選用視野在前側(cè)方的30°角硬質(zhì)內(nèi)窺鏡,但是此時(shí)要注意,進(jìn)入的手術(shù)器械,如硬質(zhì)鉗等的方向仍是朝向正前方的,與視野方向會(huì)有一定角度的差別,當(dāng)然使用習(xí)慣后,并不影響操作。對(duì)于某些角度很大的角落病變,插入軟性支氣管鏡并用軟性器械仍是最方便的方法。

與硬質(zhì)支氣管鏡配套的器械準(zhǔn)備要根據(jù)氣道的病變類型來選擇,對(duì)于氣道腫瘤應(yīng)選擇大號(hào)光學(xué)鉗,同時(shí)備好軟性或硬質(zhì)吸引器及帶吸引管的硬質(zhì)氬等離子束噴管來應(yīng)對(duì)腫瘤切除后的出血,實(shí)際上工作孔道2.6～2.8 mm的治療型軟性支氣管鏡是最佳的清理氣道出血的工具,因其可視性好,并且可以針對(duì)各種角度,同時(shí)工作孔道粗,吸引力強(qiáng)并且不易堵塞。因此當(dāng)前即使是應(yīng)用硬鏡治療也是時(shí)時(shí)離不開軟鏡的配合,這種軟硬搭配的方式可使內(nèi)鏡下的介入治療達(dá)到現(xiàn)有設(shè)備條件下的最佳狀態(tài)。

對(duì)于氣道瘢痕性狹窄病變,電刀是必須要準(zhǔn)備的器械,用來松解瘢痕狹窄,隨后需要用的是球囊擴(kuò)張器,這些器械與軟鏡下是相同的,并不需要硬鏡的專用設(shè)備。

對(duì)于吸入氣道內(nèi)的各種異物,以及已經(jīng)游離入氣道內(nèi)的支氣管內(nèi)結(jié)石和需要取出的置入支架等,硬質(zhì)支氣管鏡是最佳的攫取工具,有很多類型的硬質(zhì)鉗可以選擇,如各種各樣的杯狀、長(zhǎng)鱷魚嘴狀異物鉗及籃狀收捕器等。

對(duì)于氣道外壓性狹窄、氣管支氣管軟化及氣管食管瘺,放置氣道支架是唯一的方法,在硬鏡下置放支架要比軟鏡下方便的多,這也是硬鏡的優(yōu)勢(shì)之一,而且有些支架必須在硬鏡下才能釋放,如Dumon、Freitag等支架,需要準(zhǔn)備各種支架推送裝置,如Dumon推送系統(tǒng)、Freitag釋放鉗等。對(duì)于氣道外壓性狹窄、氣管支氣管軟化,Dumon支架是較常用的,Dumon支架是可以取出的,而對(duì)于惡性病變?cè)斐傻臍獾廓M窄也可放置金屬支架,金屬支架往往難以取出。氣管食管瘺經(jīng)常放置覆膜金屬支架進(jìn)行封堵。隆突部位病變往往放置Y型支架,如Freitag支架或Y型金屬支架,Freitag支架是動(dòng)力型支架,其不限制氣管膜部的運(yùn)動(dòng),有助于排痰,并且可以取出。

其他常規(guī)需要準(zhǔn)備的器械包括Nd:YAG激光及激光防護(hù)設(shè)備、氬等離子束及電凝切設(shè)備、冷凍設(shè)備、噴射呼吸機(jī)等,物品包括各種氣管/支氣管支架、用于防治氣道出血填塞氣道的球囊、眼保護(hù)器、牙墊、潤(rùn)滑劑及鹽水等等。

充足而細(xì)致的人員與設(shè)備的準(zhǔn)備是硬質(zhì)支氣管鏡操作成功的必要條件,同時(shí)也是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵,必須給予高度重視。

3　硬質(zhì)支氣管鏡的操作

3.1患者的麻醉雖然在局麻合并靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的條件下也可進(jìn)行硬質(zhì)氣管鏡的插入,但全麻是更好的方法。全麻可以提供一個(gè)無痛及肌肉松弛的狀況,可防止在插入時(shí)由于患者咽腔部受刺激攣縮而造成的插入困難及由此可能導(dǎo)致的咽腔、牙及聲門等的損傷。

老年患者牙齒松動(dòng)者較多,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查,對(duì)松動(dòng)的牙齒應(yīng)用手術(shù)線固定好并于術(shù)后檢查是否有缺失,以防牙齒流失到患者肺內(nèi),同時(shí)應(yīng)于術(shù)前告知患者硬鏡手術(shù)可能會(huì)造成牙齒的脫落,取得患者的理解,避免術(shù)后因牙齒脫落造成不必要的糾紛。對(duì)于有義齒的患者應(yīng)于術(shù)前根據(jù)義齒的情況給予暫時(shí)移除。

全麻的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在病人在手術(shù)過程中沒有任何肢體活動(dòng)并且醒后對(duì)手術(shù)過程沒有記憶。誘導(dǎo)麻醉經(jīng)靜脈途徑給藥。大多數(shù)患者的靜脈麻醉誘導(dǎo)是應(yīng)用丙泊酚1～2 mg,和芬太尼50～100 μg來達(dá)到的,在靜脈誘導(dǎo)麻醉時(shí)予患者面罩吸入100%的氧氣。然后以0.6 mg/kg的速度靜脈給予速效肌松劑如羅庫(kù)溴銨,同時(shí)繼續(xù)給氧5 min。羅庫(kù)溴銨是一種非去極化的神經(jīng)肌肉阻斷劑,由于其有效的肌松作用及大約20～30 min的效應(yīng)時(shí)間,使其成為最適于這種操作的肌松劑。當(dāng)足夠的氧合及肌松效果達(dá)到后,即可開始硬質(zhì)支氣管鏡的插入。

3.2硬質(zhì)支氣管鏡的插入硬質(zhì)支氣管鏡的插入有多種不同方式,最古老的方式是通過硬質(zhì)支氣管鏡管道近端的開口看著其遠(yuǎn)端開口外咽部的解剖結(jié)構(gòu)來直接插入,但一般由于硬質(zhì)支氣管鏡遠(yuǎn)端的圖像太小,有時(shí)再伴有分泌物,很難看清楚聲門結(jié)構(gòu),并且在插入過程中由于術(shù)者的面部與患者口咽部很接近,有時(shí)可能會(huì)造成患者的分泌物濺到術(shù)者的面部。因此在電視硬質(zhì)內(nèi)視鏡出來后,很少再有醫(yī)師應(yīng)用這種古老的方式了。

現(xiàn)在硬質(zhì)支氣管鏡插入的常規(guī)方法是將硬質(zhì)內(nèi)視鏡插入硬質(zhì)支氣管鏡內(nèi),然后醫(yī)師通過視頻監(jiān)視器上放大的清晰的咽腔、聲門及氣道的結(jié)構(gòu)來插入硬質(zhì)支氣管鏡。其插入的具體過程如下,右手持住硬質(zhì)支氣管鏡近端及插入其內(nèi)的硬質(zhì)內(nèi)視鏡,左手放在病人的唇/牙齦處并將其口盡可能張開,然后穩(wěn)定地將硬質(zhì)支氣管鏡遠(yuǎn)端插入口咽部。硬質(zhì)支氣管鏡遠(yuǎn)端斜面朝向前面,與病人呈90°角垂直插入口咽部。當(dāng)硬質(zhì)支氣管鏡遠(yuǎn)端到達(dá)舌根部并看到懸雍垂時(shí),再輕緩地向前推進(jìn)1～2 cm同時(shí)右手下壓硬質(zhì)支氣管鏡使之與病人呈平行方向。用硬質(zhì)支氣管鏡前端斜面挑起會(huì)厭的前部,將聲門暴露出來,此時(shí)將硬質(zhì)支氣管鏡旋轉(zhuǎn)90°,然后緩慢插入近端氣管。進(jìn)入氣管后再回轉(zhuǎn)90°,使硬質(zhì)支氣管鏡前端斜面朝向氣管前壁。再緩慢旋轉(zhuǎn)著將硬質(zhì)支氣管鏡推進(jìn)更深的部位,以免損傷氣管后壁的膜部。

初學(xué)者如果用這種方法找不到聲門,也可應(yīng)用直接喉鏡技術(shù)來協(xié)助插入。首先應(yīng)用喉鏡暴露聲門,然后象插入氣管插管一樣插入硬質(zhì)支氣管鏡。但應(yīng)注意硬質(zhì)支氣管鏡前端斜面進(jìn)入聲門前亦應(yīng)旋轉(zhuǎn)90°，當(dāng)硬質(zhì)支氣管鏡通過聲門后,即將喉鏡撤出。然后插入硬質(zhì)內(nèi)視鏡(也可插入軟性支氣管鏡),再根據(jù)視頻監(jiān)視器上放大的圖像緩慢旋轉(zhuǎn)著將硬質(zhì)支氣管鏡推進(jìn)更深的部位。

在插入硬質(zhì)支氣管鏡前應(yīng)根據(jù)Mallampati分級(jí)評(píng)估患者氣道狀況,困難氣道的分級(jí):Ⅰ級(jí)，可見軟腭,咽腭弓,懸雍垂;Ⅱ級(jí)，可見軟腭,咽腭弓,部分懸雍垂;Ⅲ級(jí)，僅見軟腭;Ⅳ級(jí)，看不見軟腭(圖1)。

圖1　Mallampati 分級(jí)

大多數(shù)人處在Ⅱ、Ⅲ級(jí)水平,Ⅳ級(jí)為困難氣道,插入硬鏡時(shí)會(huì)遇到困難,部分病人可能難以插入,因此在擬作硬質(zhì)支氣管鏡前應(yīng)充分對(duì)病人的氣道分級(jí)進(jìn)行評(píng)判,以便醫(yī)生有充分的準(zhǔn)備,使硬鏡的插入過程能夠順利完成。

3.3硬質(zhì)氣管鏡的通氣當(dāng)硬鏡插入氣管后即可連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)進(jìn)行通氣,通氣的方式有2種:普通麻醉機(jī)的密閉通氣方式及噴射呼吸機(jī)的開放通氣方式。

(1)采用普通麻醉機(jī)進(jìn)行通氣。美國(guó)普遍應(yīng)用這種方式,三大品牌的硬鏡鏡管近端均有標(biāo)準(zhǔn)的可直接與呼吸機(jī)管道連接的側(cè)孔接口,連接非常方便。操作時(shí)硬鏡近端的工作孔道及各種側(cè)孔都采用專用配件封閉,患者的口腔通過填塞紗布條給予密封,使之成為一個(gè)密閉的通氣系統(tǒng),當(dāng)然在操作中可能還是會(huì)有一些小的漏氣,不過一般問題不大?；颊叩难鹾秃魵饽┒趸疾ㄐ斡陕樽磲t(yī)師進(jìn)行監(jiān)測(cè),必要時(shí)麻醉醫(yī)師會(huì)手控麻醉機(jī)以調(diào)整通氣。

(2)采用噴射呼吸機(jī)進(jìn)行通氣。這是德國(guó)普遍采用的方式,這是一種沒有壓力的完全開放的通氣系統(tǒng),硬鏡的近端的工作孔道及各種側(cè)孔不需要完全封閉,患者的口腔亦不需要填塞紗布條給予密封,送進(jìn)硬鏡內(nèi)的氣體部分會(huì)從硬鏡本身的各種開口及其與聲門及氣管間的空隙溢出,噴射呼吸機(jī)提供高流量氣體和高濃度氧,產(chǎn)生噴射的機(jī)械效應(yīng),引起氣道內(nèi)壓力的變化,特別是氣道口與肺泡壓力差的變化,引起氣體對(duì)流,促進(jìn)氣體交換。一般采用常頻噴射通氣,通常8～15次/min的通氣頻率可以提供合適的氧合及通氣量。高頻噴射通氣具有小潮氣量、低氣道壓、適用于開放氣道、對(duì)循環(huán)功能干擾小等特點(diǎn),在麻醉呼吸治療中應(yīng)用廣泛。但在硬質(zhì)支氣管鏡介入治療時(shí),高頻噴射通氣伴隨呼氣時(shí)間的減少,易出現(xiàn)二氧化碳潴留從而導(dǎo)致高碳酸血癥等并發(fā)癥。常頻噴射通氣每次噴射的時(shí)間較長(zhǎng)、潮氣量較大、氣體經(jīng)過的距離更遠(yuǎn),有利于肺泡內(nèi)氣體交換,減少肺內(nèi)功能性分流,同時(shí)肺泡和胸壁有足夠時(shí)間回到適當(dāng)位置,從而使得常頻噴射通氣相對(duì)更有利于二氧化碳的排出。

4　病人的恢復(fù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的處理

硬質(zhì)支氣管鏡的操作過程中及術(shù)后均可有相當(dāng)高程度的氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,全麻后的恢復(fù)是整個(gè)手術(shù)過程中至關(guān)重要的一個(gè)方面。在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)更需關(guān)注病人的血氧飽和度及呼氣末二氧化碳濃度,必要時(shí)予患者行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,只有動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)及血pH在正常范圍時(shí),才考慮終止麻醉,讓病人逐漸蘇醒,否則在病人的蘇醒過程中可能會(huì)出現(xiàn)問題,如躁動(dòng)或呼吸抑制等,可能對(duì)病人的生命造成威脅。在氣道疾病得以解除以后,一般低氧的情況并不多見,更多見的是由于硬鏡下開放通氣的通氣量不足導(dǎo)致的二氧化碳潴留,此時(shí)可改用經(jīng)喉罩或氣管插管的密閉通氣,并增大通氣量，加速二氧化碳的排出,待病人PaCO2及血pH恢復(fù)正常時(shí),再考慮終止麻醉,使病人蘇醒。

拔除硬鏡后喉水腫的發(fā)生是最應(yīng)該關(guān)注的問題,因其可危及病人生命,并且再行氣管插管困難。因此必須術(shù)前或術(shù)中就給予關(guān)注,除了在操作時(shí)盡量避免對(duì)病人喉部及聲門過度刺激外,術(shù)前或術(shù)中應(yīng)常規(guī)給予激素防止喉水腫的發(fā)生。一般可給予地塞米松10 mg或甲基強(qiáng)的松龍40 mg,靜脈推注。對(duì)預(yù)防喉水腫有可靠的效果。

術(shù)后恢復(fù)期間最常見的癥狀是陣發(fā)性咳嗽,特別是在聲門或隆突附近放置支架的病人,因此通常在拔管前從硬質(zhì)支氣管鏡局部給予1%的利多卡因來減輕陣發(fā)性咳嗽。如病人陣發(fā)性咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),還可于拔管后給予利多卡因霧化以減輕病人的癥狀,一般來講這種陣發(fā)性咳嗽不會(huì)持續(xù)很久,如果病人術(shù)后第2天仍咳嗽不止并伴有憋氣等癥狀,應(yīng)立即予病人行氣管鏡檢查,以確定是否有壞死組織脫落或支架移位等并發(fā)癥,便于及時(shí)處理。

一般來講術(shù)后病人即可轉(zhuǎn)回普通病房,對(duì)于危重病人,如術(shù)后尚不能脫離呼吸機(jī)、術(shù)后可能會(huì)發(fā)生咯血的病人等,應(yīng)轉(zhuǎn)到監(jiān)護(hù)室并給予嚴(yán)密的觀察與監(jiān)測(cè)。此外即使無任何并發(fā)癥,也應(yīng)于術(shù)后3 d復(fù)查支氣管鏡觀察病變情況后,再?zèng)Q定病人是否可以出院,并在病人出院后根據(jù)病人氣道病變的情況作出隨訪計(jì)劃。

在一個(gè)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的支氣管鏡及麻醉技術(shù)的團(tuán)隊(duì)里,硬質(zhì)支氣管鏡的并發(fā)癥是極為少見的,死亡率約為0.4%～1.0%。所有硬質(zhì)支氣管鏡的操作者都應(yīng)熟悉并能熟練處理其可能發(fā)生的并發(fā)癥(低氧血癥、心血管意外、氣管支氣管穿孔、食道穿孔、喉水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、聲帶損傷、牙齒損傷、氣胸、縱隔氣腫、氣道嚴(yán)重出血等)。表中所列的大多數(shù)并發(fā)癥并非致命性并且可以經(jīng)過處理解決。最常見的是與缺氧相關(guān)的心律失常,可以發(fā)生于術(shù)中或由全麻引起。

硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)是治療中心氣道疾病的有力工具,對(duì)老年患者亦是一種適宜的呼吸內(nèi)鏡介入治療技術(shù),但應(yīng)根據(jù)老年患者合并存在心肺疾病多的情況,術(shù)前詳查心肺功能,術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能,以保障老年患者的安全。硬質(zhì)支氣管鏡操作較為復(fù)雜并具有一定的危險(xiǎn)性,因此需要充分的學(xué)習(xí)及不斷的訓(xùn)練。這種手術(shù)不應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師承擔(dān),安全和熟練的技術(shù)是這種介入治療成功的先決條件,同時(shí)也是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

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100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸科

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2015-11-15)