劉慶華

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氬氣刀和高頻電刀在老年人呼吸介入治療中的應用

劉慶華

劉慶華　教授

近10年來,隨著介入肺臟病學的不斷發(fā)展,各種微創(chuàng)性治療技術如氬氣刀、高頻電刀等在肺支氣管腔內病變治療中,應用越來越為廣泛和成熟。很多研究表明支氣管鏡下介入技術的普遍性應用,不僅改善了肺癌患者臨床癥狀和生活質量,也提高了整體生存率。21世紀人口老齡化日益明顯,發(fā)生肺支氣管腔內病變群體中相當一部分是老年患者,由于老年人各臟器功能在一定程度上有所減低,同時往往存在多種合并癥,他們對呼吸介入治療的耐受性較青壯年有所降低、并發(fā)癥風險相應增加,因此,老年人支氣管腔內病變微創(chuàng)性介入治療相關臨床問題,需要引起我們的重視。目前臨床上常用的呼吸系統(tǒng)疾病微創(chuàng)介入治療手段較多,包括冷治療、熱治療、氣管支架等,各有其相應的臨床應用適應證。氬氣刀和高頻電刀是臨床上最為常用的熱療技術之一[1],均通過探頭電壓差異,控制靶組織電流,在靶組織產(chǎn)生熱的方式工作,但它們又有各自不同的臨床應用特點。本文僅就氬氣刀和高頻電刀技術在老年人呼吸內鏡治療中相關問題進行簡要闡述。

1　氬氣刀技術在老年人呼吸介入治療中的應用

1.1發(fā)展歷史和基本原理、特點氬氣刀實際上是氬等離子體凝固術(argon plasma coagulator,APC)的一種俗稱,最初應用于消化內鏡,1996年開始應用于呼吸領域。氬氣是一種性能穩(wěn)定、無毒無味、對人體無害的惰性氣體,在高頻電壓下被電離成具有較好導電性且可連續(xù)傳遞電流的氬氣離子,氬氣離子具有電凝深度均勻、能自動搜索病灶組織等特性[2]。它類似CO2激光,采用非接觸式工作模式,對病變區(qū)域表面凝固。主要是當輸出電極輸出電流時,自電極根部噴出的氬氣在電極和創(chuàng)面之間會形成氬氣流柱,高頻電壓下,產(chǎn)生大量氬氣離子,氬氣離子則將電極輸出的電流以電弧的方式持續(xù)傳遞到出血創(chuàng)面,達到止血、消融等治療目的。

該治療技術的最大優(yōu)點在于凝固深度的自限性,對組織穿透深度一般≤3 mm,不易穿孔。氬氣刀作為非接觸性的治療方式,氬氣電弧均勻致密,在探頭周邊角落區(qū)域產(chǎn)生治療效應,故可快速在較大區(qū)域內獲得均勻一致的表淺止血,操作相對安全。同時也正因為其對組織的碳化程度相對較輕,組織穿透較淺,故組織消融速度較慢,難以快速緩解患者癥狀。該技術容易掌握,正確操作時并發(fā)癥較少,對于氣管內植入的金屬支架或硅酮支架無明顯損傷。

氬氣刀對支氣管內病變如上葉尖后段和下葉背段部位病變,較其他介入手段更具優(yōu)勢。最終療效與探頭和組織之間的電壓、接觸治療面積、治療時間等密切相關。

1.2適應證和禁忌證適應證包括不適宜手術且伴有大氣道狹窄的氣管腔內良性腫瘤治療;阻塞大氣道惡性腫瘤組織的消融處理;氣道內腫瘤創(chuàng)面出血和滲血的止血處理;支架植入后增生腫瘤組織處理等。

對于管外型病變所致外壓性氣道狹窄、血供十分豐富的增生性病變以及攜帶有心臟起搏器的患者被列為禁忌證。對于良性肉芽組織增生性病變所致氣道狹窄,也被認為屬于相對禁忌證。

1.3常見并發(fā)癥據(jù)報道氬氣刀治療并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%,死亡率為0.4%。常見并發(fā)癥如下:(1)氣道內著火:氬氣刀燒灼時吸入氧濃度>40%時有氣道內著火危險,因此,氬氣刀臨床應用過程中,注意控制氧流量,以防氣道內著火。(2)窒息:由于術中出血、分泌物涌出或者較大新生物的脫落未能迅速清理,可以導致窒息。術中需要注意及時清理脫落壞死物質,維持氣管通暢。(3)氬氣栓塞:如探頭進入血管豐富的組織時可能會有此并發(fā)癥。應用過程中盡量采取非接觸式模式治療有助于避免該并發(fā)癥。(4)氣胸和穿孔:應盡可能避免持久灼燒同一部位,以免發(fā)生氣胸或者氣管穿孔,尤其在處理氣管后壁或者隆突部位等支氣管壁薄弱處病變時。

1.4氬氣刀應用注意事項治療過程中,應確保負極板和人體皮膚全面積接觸,治療功率一般控制在<50 W,每次治療時間<5 s,氬氣軟管前端伸出氣管鏡遠端>1 cm,以避免高溫氣流灼傷支氣管鏡。同時由于氬氣刀是非接觸式工作模式,導管噴口宜距離病灶5 mm左右,電極要指向活組織燒灼,不要燒灼干燥凝結的壞死組織,保持操作視野清晰。避免壞死組織堵塞導管噴口,影響氬氣流量和治療效果。為避免氣道內燃燒,宜控制氧流量<40%。燒灼氣管支架附近腫物時,不宜在同一部位灼燒時間太長,以免支架過熱,引起燃燒。另外操作過程中要注意控制燒灼深度<3 mm,以避免損傷或穿透氣管壁,對于術后、化療后腫瘤患者,肺部正常解剖結構可能發(fā)生了變化,處理中央氣道內尤其毗鄰大血管的病變,更需要嚴格控制治療深度。治療過程中因有少量煙霧產(chǎn)生,故建議燒灼過程中持續(xù)負壓吸引,以減少煙霧對患者呼吸道刺激,尤其是局麻下治療患者。

值得一提的是,對采用其他介入性操作改善惡性大氣道狹窄前,尤其當病變表面伴有出血或滲血時,首先采用氬氣刀進行表淺止血處理,將有助于最大限度降低大出血等并發(fā)癥風險。

1.5在老年人群體中應用注意事項老年人常常合并高血壓、腦血管疾病、冠心病等多種合并癥,心肺功能相對較差,因此,進行氬氣刀等呼吸介入干預時,需要做好充分術前評估和溝通,氣管鏡檢查前注意復測相關生命征,操作時間不宜過長,以減少操作刺激導致突發(fā)的心腦血管意外等并發(fā)癥。此外,老年人肺功能多較差,一旦發(fā)生氣胸或穿孔等并發(fā)癥,癥狀常較重,如發(fā)現(xiàn)或處理不及時,可出現(xiàn)致命性危害,故更需要術中嚴密監(jiān)護,術后密切觀察,早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2　高頻電刀技術在老年人呼吸內鏡介入治療中應用

2.1發(fā)展歷史和基本原理、特點 高頻電刀(electrocautery)自1920年應用于氣管支氣管腔內病變至今，已有90多年歷史。由于當時Nd-YAG 激光應用更為廣泛，故高頻電刀起初未能廣泛應用于臨床應用。直至1985年，Hooper和Jackson等[3]第1次報道了可彎曲支氣管鏡下高頻電刀的臨床應用及其潛在經(jīng)濟價值。但與激光相比，高頻電刀更為經(jīng)濟，具有更優(yōu)秀的費用效益比，且該技術操作簡單、安全方便[4-6]，不但可以迅速止血且切割速度快，可與其他基礎性呼吸介入技術聯(lián)合使用，能夠實現(xiàn)快速消瘤目的，具有其他介入性治療手段諸如冷凍、短程放療、激光等不可替代之優(yōu)勢[7]，因此，該技術在臨床上逐漸得到大家認可并流行起來[8-9]。

它是由主機、電刀、負極板和腳踏開關等附件組成,主機一般具有電切、電凝和混合3種模式。高頻電刀產(chǎn)生的高頻高壓電流通過高阻抗組織時,會在組織中產(chǎn)生熱,導致組織汽化或凝固。隨著組織凝固,細胞中的水發(fā)生汽化,組織干燥,導致電阻不斷增加,最后電流完全停止。電切主要是應用低電壓高電流,對局部靶組織產(chǎn)生汽化,破壞組織細胞;電凝是通過高電壓低電流緩慢加熱靶組織,使組織蛋白變性,形成凝固性壞死,具有止血作用;混合模式則是在2種模式之間設定中間參數(shù),實現(xiàn)2種模式的聯(lián)合,在切割同時兼具凝固止血作用。

不同的電切儀器均可通過可彎曲支氣管鏡,采用電能熱消融氣管腔內病變,可最大程度的減少腫瘤切除過程中出血,對進展期肺癌所致惡性大氣道狹窄,氣管內高頻電刀電切技術具有較大的治療潛能。臨床上,高頻電刀常常與其他不同介入治療方式聯(lián)合使用,姑息性處理大氣道腫瘤。對于一些良性帶蒂息肉或者低度惡性腫瘤性病變,可以達到根治目的[10-11]。

2.2適應證和禁忌證隨著微創(chuàng)治療技術不斷發(fā)展,高頻電刀技術在多種氣道內良、惡性病變治療中應用越來越廣泛。主要適應證包括不適宜手術且伴有大氣道狹窄或阻塞的氣管內惡性腫瘤切除;氣管支氣管內肉芽腫、瘢痕性狹窄、良性腫瘤等良性病變的治療,往往同時聯(lián)合冷凍、球囊擴張等其他治療方式。氣道外病變所致氣道狹窄被認為是其絕對禁忌證;對于安裝心臟起搏器、血管瘤及不能耐受支氣管鏡檢查的患者也同樣被列為禁忌證。

2.3常見并發(fā)癥和應用注意問題[12-13]高頻電刀的并發(fā)癥包括大出血、氣道內著火、心律失常、氣管穿孔、氣胸等,術中注意預防并發(fā)癥尤其重要。一方面要做好充分術前評估,另一方面做好術中監(jiān)測,制定好完備的急性并發(fā)癥應急預案。一旦術中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,應立即終止操作,啟動應急預案進行相關治療。

采用電圈套器械去除大氣道內腫物過程中,需要警惕術中大出血,密切注意維持氣道通暢,尤其在切除的腫物脫落后,以免發(fā)生較大腫物脫落入氣道導致呼吸困難加重,甚至發(fā)生窒息。對于中央氣道內較大腫物,必要時可分次切除,以避免窒息并發(fā)癥。

操作過程中,確保電解板和患者皮膚充分接觸,對不同診療情況選擇合適操作模式和操作功率。無論哪種模式,均易出現(xiàn)碳化的壞死組織覆蓋電極，影響進一步操作,術中需及時清理探頭處碳化組織。因電刀切割速度較快,故需精確控制操作區(qū)域,輕柔操作,盡可能讓患者保持安靜狀態(tài),以避免發(fā)生氣管損傷、穿孔或破裂。

為減少或避免嚴重致命性大出血并發(fā)癥,準備行電切治療的患者，術前均要求進行肺部強化CT檢查,對于氣道病變增強CT掃描后CT值較平掃>100,避免嘗試任何氣道內介入操作,否則出血是難以控制的。

此外,必須加強術者理論和技能培訓,強化模擬訓練,確保操作準確;平日做好高頻電刀的常規(guī)檢測和維護,交由專職人員管理,使用前檢測其工作性能;將有助于減少操作相關并發(fā)癥。

2.4在老年人群體中應用注意問題老年人因其心肺功能相對較差,進行高頻電刀治療宜更加謹慎,尤其對于高齡患者,必須做好充分術前談話溝通、術前準備(包括心肺功能全面評估)和術中并發(fā)癥預測以及應急處理預案。和氬氣刀等其他呼吸介入操作相似,進行氣管鏡下高頻電刀治療時,同樣需要加強術前、術中以及術后管理,盡可能縮短操作時間。制定規(guī)范的術前準備和操作流程,嚴格按照規(guī)范的操作流程診療,對于預防包括高頻電刀在內的各種呼吸介入操作并發(fā)癥,具有重要意義。

3　小結和展望

隨著我國老齡化人口日益增多以及肺癌發(fā)病率不斷增加,肺部疾病微創(chuàng)性診療已經(jīng)發(fā)展為不可或缺的重要技術。氬氣刀和高頻電刀安全性相對較高,創(chuàng)傷小,在老年人呼吸疾病介入診療方面有其獨特優(yōu)越性,臨床上2種治療手段常常聯(lián)合使用,或者和其他介入手段聯(lián)合使用,可以獲得較好的臨床療效。呼吸疾病介入診療技術,目前仍較多應用于肺癌的姑息性治療;對于一些不愿意或不能耐受手術的老年肺部腫瘤患者,積極探討呼吸內鏡下根治性介入治療,具有深遠的臨床意義;嚴格掌握各種介入技術臨床應用指征和不同設備性能特點,實現(xiàn)姑息性介入治療和根治性介入治療技術并行發(fā)展,將有望進一步延長患者生存期,改善生活質量,讓更多患者獲益。

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250021山東省濟南市，山東大學附屬省立醫(yī)院呼吸科

R 768.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.005

2015-11-10)