應小燕

?

前言
——重視老年婦科疾病的手術治療

應小燕

應小燕　教授

老年婦女是否可以手術,尤其≥70歲婦女能否耐受手術?有哪些常見婦科手術?這些手術有無新進展以提高手術質(zhì)量,減少手術時間,降低手術并發(fā)癥?

本專題論壇所討論的幾個專題均是圍繞老年婦科常見疾病,這些影響老年人生活質(zhì)量和生存壽命的疾病,大多數(shù)需要通過手術來治療。但老年人臟器功能衰退,且多數(shù)合并內(nèi)科疾病,使得手術風險和圍手術期并發(fā)癥和死亡率較高。婦產(chǎn)科醫(yī)生充分了解老年女性婦科手術術后并發(fā)癥的危險因素,對決定患者能否手術、使之安全度過圍手術期、使手術真正能夠給患者帶來益處,是非常有益且必要的。

1　老年婦科手術術后并發(fā)癥

老年婦科手術術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱、切口感染、輸血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、尿路感染、麻痹性腸梗阻、肺水腫、肺炎、肺栓塞、盆腔感染、下肢靜脈血栓、高血壓危象、敗血癥、腹膜炎、偽膜性腸炎、急性壞死性筋膜炎、消化道出血、消化道穿孔、婦科手術時神經(jīng)長時間受到擠壓牽拉導致神經(jīng)缺血受損、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、凝血功能障礙、術后認知功能障礙等。發(fā)生尿路感染、輸血、切口感染等一般的術后并發(fā)癥患者多能安全地度過圍手術期,但嚴重的并發(fā)癥如心臟病、肺栓塞或肺部疾病可能導致患者死亡。術后總的并發(fā)癥發(fā)生率在不同疾病之間總體一致。術后最常見的并發(fā)癥有輸血、切口感染、心肌梗死、充血性心力衰竭和肺水腫、肺栓塞。婦科腫瘤手術術后腸梗阻發(fā)生率可達8.3%。接受盆底手術的患者,尿路感染的發(fā)生率通?？蛇_44%左右。其他常見術后并發(fā)癥依次為出血、肺水腫、充血性心力衰竭。嚴重的術后并發(fā)癥為心肌梗死、深靜脈血栓和急性腎衰竭,通常發(fā)病率不高,但常為致死性的,尤其是心臟病。

2　老年婦科手術術后并發(fā)癥可能相關危險因素

2.1年齡隨著年齡增加,身體各個臟器功能逐漸衰退。與年輕患者相比,老年人術后并發(fā)癥發(fā)生率要高33%。高齡可能成為患者被拒絕行擇期手術的理由。目前大多數(shù)對老年女性婦科手術的研究表明,無論是接受婦科腫瘤手術,還是婦科盆底手術,或者只是擇期普通婦科手術,年齡已經(jīng)不是手術的絕對禁忌,術前合并癥在不同疾病之間分布無差異。

2.2內(nèi)科合并癥是增加圍手術期并發(fā)癥和死亡率的主要危險因素。雖然術前各種合并癥病情平穩(wěn),但手術的應激,可使一些疾病在術后加重,甚至導致死亡。但是，術前評估老年人的心臟儲備功能有時是很困難的。此外,老年人肺部的生理改變能夠維持正常的氣體交換,但當患者有吸煙史、合并慢性阻塞性肺部疾病時,手術的應激會使肺水腫、肺炎、肺栓塞等術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率升高。

2.3手術方式老年婦科疾病主要為婦科腫瘤(良性及惡性)、盆腔臟器脫垂、尿失禁。手術方式包括腫瘤細胞減滅術、子宮切除、附件切除、陰道壁修補、盆底重建、懸吊帶術等。手術路徑分為開腹、腹腔鏡及陰式手術。老年女性接受婦科 腫瘤手術術后并發(fā)癥發(fā)生率為17%～29%;接受盆底手術術后并發(fā)癥發(fā)生率為 25.8%;普通婦科手術圍手術期并發(fā)癥發(fā)病率為0.2%～26%。術后并發(fā)癥的發(fā)生率與國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會 (FIGO)分期及手術方式無關,陰式手術與腹腔鏡手術為微創(chuàng)手術,具有手術創(chuàng)傷小、時間短,患者出血少、痛苦小、恢復快的特點。對于子宮內(nèi)膜癌接受陰式手術與開腹手術的患者相比,接受腹腔鏡輔助陰式子宮切除與完全腹腔鏡切除子宮相比,術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義。對接受盆底手術的患者,經(jīng)陰道與經(jīng)腹骶棘韌帶懸吊術后并發(fā)癥發(fā)生率無差別。隨著年齡增加,老年婦女宮腔疾病增多,宮腔鏡檢查是排除惡性病變的最好手段,但是老年婦女雌激素水平下降,宮頸萎縮,宮頸擴張異常困難,導致宮腔鏡檢查手術并發(fā)癥明顯升高。

總之,對于需要接受婦科手術治療的老年女性患者,手術前需要完整全面的問診和查體。通過對老年人的年齡、功能狀態(tài)、修復程度、手術步驟及手術目標綜合考慮后,決定是否接受手術治療，并制定嚴密的手術中、手術后并發(fā)癥預防方案,使之安全度過圍手術期。

210011江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

·專題論壇·

R 713

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.001

2016-01-20)