劉永昌　楊明　李少泉　李亮　劉國(guó)昌　王艷州

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老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者開(kāi)顱夾閉療效及影響因素分析

劉永昌楊明李少泉李亮劉國(guó)昌王艷州

目的探討外科夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的療效及影響預(yù)后的因素。方法選取2012年3月至2015年2月來(lái)我院治療的123例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者為研究對(duì)象,按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(62例)和對(duì)照組(61例),觀察組采用顯微外科夾閉術(shù)治療,對(duì)照組患者則采用血管內(nèi)介入法治療,觀察2組手術(shù)療效與并發(fā)癥并進(jìn)行比較。預(yù)后評(píng)估采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS),并回顧性調(diào)查分析觀察組患者臨床資料,分析各項(xiàng)指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果觀察組中夾閉成功率為95.16%,顯著高于對(duì)照組的78.69%(P<0.05);2組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.06 %，顯著低于對(duì)照組的21.31%(P<0.05);經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)、合并高血壓是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論外科夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)成功率高且并發(fā)癥較少,Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)、合并高血壓等因素是影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤; 外科夾閉術(shù); 并發(fā)癥

多數(shù)患者在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂之前癥狀輕微或無(wú)明顯癥狀,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血致殘率與病死率較高[1-2]。目前對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法包括介入栓塞術(shù)、手術(shù)夾閉術(shù)、保守療法等[3-4],開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療效果及安全性隨著顯微技術(shù)及設(shè)備更新而升高,本研究探討外科夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者療效，并分析影響預(yù)后的因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年3月至2015年2月來(lái)我院治療的123例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者為研究對(duì)象,其中男45例,女78例,年齡61～79歲,平均(68.55±5.71)歲。所有患者均經(jīng)臨床、影像學(xué)(CT、MRI)檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,且均伴有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床表現(xiàn)出不同程度惡心、頭痛或突發(fā)意識(shí)不清等。將所有患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(62例)和對(duì)照組(61例),其中觀察組男25例,女37例,依據(jù)Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)6例,動(dòng)脈瘤共有64個(gè),前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤20個(gè)、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤19個(gè)、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤14個(gè)、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7個(gè)、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4個(gè),合并高血壓23例,合并糖尿病8例;對(duì)照組男20例,女41例,依據(jù)Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)4例,動(dòng)脈瘤共有62個(gè),前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤18個(gè)、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤19個(gè)、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3個(gè)、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤14個(gè)、小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3個(gè),合并高血壓19例,合并糖尿病7例。2組患者在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案通過(guò)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)年齡≥80歲者;非動(dòng)脈瘤者;嚴(yán)重心肝、肺、腎等器官功能不全者;血液系統(tǒng)疾病者等。

1.3手術(shù)方法患者均在急診48 h內(nèi)進(jìn)行治療,采取氣管插管全身麻醉,觀察組采用顯微外科夾閉術(shù)治療,依據(jù)影像學(xué)檢查選擇合適的手術(shù)入路,手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓,術(shù)畢給予常規(guī)治療防治腦血管痙攣及顱內(nèi)壓降低等。對(duì)照組患者則采用血管內(nèi)介入法治療,選取左或右股動(dòng)脈行血管穿刺術(shù),對(duì)腦動(dòng)脈行血管造影(DSA)檢查了解動(dòng)脈瘤的分布情況,選用適宜的彈簧圈或單純支架置入動(dòng)脈瘤內(nèi),植入前后均行DSA檢查,術(shù)畢給予低分子肝素抗凝治療。

1.4觀察指標(biāo)所有患者術(shù)后隨訪3～6月,觀察手術(shù)療效與并發(fā)癥,預(yù)后評(píng)估采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS),其中預(yù)后良好:治愈與輕度殘疾；預(yù)后不良:重度殘疾、植物生存。并采用回顧式調(diào)查分析行顯微外科夾閉術(shù)治療的老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者臨床資料,主要包括:性別、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤部位、手術(shù)時(shí)機(jī)、是否合并高血壓、糖尿病等,并分析各項(xiàng)指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)臨床效果及并發(fā)癥情況比較觀察組患者中完全夾閉59例(占95.16%),對(duì)照組中完全栓塞48例(占78.69%),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.3732,P<0.05);2組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組共出現(xiàn)并發(fā)癥5例(占8.06 %):腦血管痙攣2例,腦積水2例,再出血1例,對(duì)照組共出現(xiàn)并發(fā)癥13例(占21.31%):腦血管痙攣5例,腦積水3例,再出血3例,顱內(nèi)感染2例,2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.3191,P<0.05)。

2.2顯微外科夾閉術(shù)治療老年動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的單因素分析對(duì)影響老年動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的多個(gè)可能因素進(jìn)行了單因素分析,結(jié)果表明:Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)、合并高血壓可能是影響老年動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的重要因素(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1　影響觀察組預(yù)后的單因素分析(n)

2.3顯微外科夾閉術(shù)治療老年動(dòng)脈瘤患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析對(duì)經(jīng)單因素分析所獲的,顯微外科夾閉術(shù)治療老年動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響因素作為自變量，將預(yù)后情況作為因變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)、合并高血壓是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

表2　影響觀察組預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3　討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血是引發(fā)腦血管疾病患者死亡的主要原因[5-6],早期發(fā)現(xiàn)及早期診斷、治療對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者具有重要意義,目前對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要為保守治療、開(kāi)顱手術(shù)治療及血管內(nèi)介入治療[7-8]。決定顱內(nèi)顯微手術(shù)夾閉術(shù)手術(shù)效果的因素包括動(dòng)脈瘤位置、手術(shù)過(guò)程動(dòng)脈瘤是否破裂等[9-11],本文探討外科夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者療效及影響預(yù)后的因素。

本研究結(jié)果顯示,外科顯微夾閉手術(shù)療效優(yōu)于血管內(nèi)栓塞術(shù),外科顯微夾閉手術(shù)在分離瘤區(qū)過(guò)程中,可避免過(guò)度牽拉腦組織,減輕對(duì)腦血管刺激,血管內(nèi)栓塞術(shù)對(duì)于大動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)無(wú)法解除,可緩解患者病情,不能有效達(dá)到治療目的。本研究中經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)、合并高血壓等因素是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后危險(xiǎn)因素,Hunt-Hess分級(jí)較差患者癥狀嚴(yán)重需早期手術(shù),術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率增加,動(dòng)脈瘤破裂出血遮擋手術(shù)視野,由于腦組織積血占位膨出,術(shù)中處理動(dòng)脈瘤困難,影響預(yù)后。有研究表明,高血壓為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14],由于患者長(zhǎng)期高血壓造成血管硬化,動(dòng)脈瘤壁變薄,手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂概率增加,因此需維持患者血壓,術(shù)中控制性降壓,降低血壓在術(shù)中波動(dòng),降低動(dòng)脈瘤破裂概率,有利于預(yù)后。在手術(shù)過(guò)程中分離動(dòng)脈瘤瘤頸時(shí),盡量少接觸動(dòng)脈瘤體,瘤頸暴露夠容納動(dòng)脈瘤夾即可。動(dòng)脈瘤破裂是影響預(yù)后的不良事件,應(yīng)對(duì)可能影響因素進(jìn)行分析,采取相應(yīng)措施,減少動(dòng)脈瘤破裂概率。

綜上所述,外科夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)成功率高且并發(fā)癥較少,Hunt-Hess分級(jí)、CT Fisher分級(jí)、合并高血壓等因素是影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

[1]袁玲.與老年腫瘤相關(guān)伴隨疾病的診斷與治療[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2013,27(1):4-5.

[2]殷海濤,張皓,李曉林,等.老年腫瘤患者的特點(diǎn)與藥物治療新趨勢(shì)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2013,27(1):8-11.

[3]王志鎖,于金錄,徐寧,等.老年破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科夾閉治療[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(7):1685-1686.

[4]楊懷滔,張正善,段煉，等.合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的煙霧病:臨床特征、出血危險(xiǎn)因素和治療轉(zhuǎn)歸[J].國(guó)際腦血管病雜志,2015,15(2):102-106.

[5]仇漢誠(chéng),張軼群,杜彬,等.應(yīng)用復(fù)合手術(shù)新技術(shù)治療復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(11):869-871.

[6]趙巖,韓玉慶,楊新宇,等.應(yīng)用復(fù)合手術(shù)室治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤76例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(1):7-10.

[7]章雁,楊曉明.介入治療時(shí)機(jī)對(duì)Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂治療效果的影響[J].中華放射學(xué)雜志,2014,19(6):492-495.

[8]毛之奇,李萌,凌鋒,等.顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(1):103-106.

[9]張樹(shù)葆,張學(xué)廣,李忠民,等.促紅細(xì)胞生成素對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦缺血的療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(1):50-52.

[10]夏熙雙,牛光明,張鵬遠(yuǎn),等.顯微外科手術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(4):362-364.

[11]馬宏偉,許百男.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與治療決策[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(7):334-336.

[12]秦尚振,馬廉亭,楊銘,等.高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療策略探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(9):916-919.

[13]Steiner T,Juvela S,Unterberg A,等.歐洲卒中組織顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南[J].國(guó)際腦血管病雜志,2013,21(6):401-417.

[14]黃淮,吳寶水,肖麗萍,等.血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的近遠(yuǎn)期療效及術(shù)后復(fù)發(fā)因素研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,21(2):285-286.

Clinical efficacy of craniotomy clipping in treatment of ruptured intracranial aneurysm and risk factors of prognosis in the elderly patients

LIUYong-chang,YANGMing,LIShao-quan,WANGYan-zhou.

DepartmentofNeurosurgery,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China;LILiang.HaixingCountyHospitalofHebeiProvince,Cangzhou061200,China;LIUGuo-chang.NanpiCountyTCMHospitalofHebeiProvince,Cangzhou061500,China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of surgical clipping in treatment of ruptured intracranial aneurysm in the elderly patients, and to investigate the risk factors of prognosis.MethodsA total of 123 elderly patients with ruptured intracranial aneurysm from March 2012 to February 2015 in our hospital were selected. The patients were randomly divided into observation group (62 cases) and control group (61 cases) according to the random number table. The patients in observation group were given microsurgical clipping for treatment, while the patients in the control group received vascular intervention treatment. The clinical efficacy and complications of the treatment were observed. The prognosis was assessed by using the Glasgow Outcome Scale (GOS). The clinical data of 62 patients who received microsurgical clipping for treatment were retrospectively analyzed. The indicators related to prognosis were analyzed.ResultsThe successful rate of occlusion in the observation group was 95.16%, which was significantly higher than that of embolization in the control group (78.69%) (P<0.05). There was no significant difference between two groups in hospitalization time (P>0.05). The incidence rate of complication in observation group was 8.06%, which was significantly lower than that in the control group (21.31%) (P<0.05). Logistic regression analysis showed that Hunt-Hess grade, CT Fisher grade, hypertension were independent risk factors of prognosis (P<0.05).ConclusionsThe results show that the successful rate of surgical clipping in treatment of ruptured intracranial aneurysm in elderly patients are high with few complications. Hunt-Hess grade, CT Fisher grade, hypertension affect the prognosis of ruptured intracranial aneurysm in the elderly patients.

ruptured intracranial aneurysm; surgical clipping; complication

061000河北省滄州市,滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(劉永昌,楊明,李少泉,王艷州);061200河北省滄州市,河北省海興縣人民醫(yī)院(李亮);061500河北省滄州市,河北省南皮縣中醫(yī)院(劉國(guó)昌)

王艷州,Email:duyuanliang66@163.com

R 651.12

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.007

2015-06-18)