劉曉燕　任慕蘭

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老年婦女圍手術(shù)期管理新進展

劉曉燕任慕蘭

任慕蘭　教授

世界衛(wèi)生組織(WHO)對老年人的定義為生理年齡≥65歲。隨著社會人群期望壽命的提高,女性絕經(jīng)后生命階段也在延長,而老年女性的婦科疾病發(fā)病并不罕見,婦科手術(shù)人群的老年女性比例也在逐年增加。 手術(shù)安全性對老年患者的手術(shù)實施非常關(guān)鍵,規(guī)范的圍手術(shù)期管理是手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)之一。

1　老年女性的生理特點

老年患者循環(huán)系統(tǒng)老化的特點主要表現(xiàn)為心臟冠狀動脈系統(tǒng)的生理性和病理性老化。女性進入圍絕經(jīng)期后,其性激素水平低下,易發(fā)生脂代謝紊亂,冠狀動脈系統(tǒng)粥樣斑塊阻塞,易發(fā)生心肌供血不足、心肌梗死，機體衰老,心臟瓣膜功能減退、關(guān)閉不全機會增多或程度加重。而竇房結(jié)、房室結(jié)的傳導(dǎo)功能亦受到干擾,傳導(dǎo)阻滯機會、心律失常增多;心肌收縮功能下降,心肌纖維化,射血分數(shù)降低;全身表現(xiàn)為動脈血管硬化,脈壓差加大。老年患者的呼吸系統(tǒng)多表現(xiàn)為呼吸道上皮、黏液腺退行性變形,纖毛運動減弱,易患支氣管炎;肺毛細血管床減少及肺泡間隔彈性纖維喪失彈性,膠原纖維增多,肺及胸廓順應(yīng)性下降;咳嗽反射功能減弱,大支氣管中分泌物及異物不易清除,增加感染機會。最大通氣量平均每年約減少0.55%,肺活量平均每年減少0.6%,相應(yīng)的氧分壓也逐年下降[1]。消化系統(tǒng)的改變則多方面,老年人牙齦萎縮、牙齒脫落等口腔問題,影響食物的咀嚼和消化。而消化腺體萎縮,消化液分泌減少,胃腸蠕動減弱,胃腸道排空時間延長導(dǎo)致消化不良及便秘,甚至影響食物及藥物的吸收。老年人胰島素分泌減少,糖耐量減退,老年人的血糖不穩(wěn)定增加了靶器官臟器相關(guān)疾病的罹患風(fēng)險。肝、腎實質(zhì)萎縮,腎小球濾過率下降,尿液的濃縮能力下降,肝代謝能力下降,藥物的清除能力下降。人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中腦細胞數(shù)量自30歲后逐年減少,腦血管硬化,腦血流阻力增加,老年人腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如反應(yīng)趨于遲鈍,自我保護能力下降,易發(fā)生卒中。相較于男性,老年女性患者容易出現(xiàn)極端情緒和性格變化,容易產(chǎn)生多疑、焦慮、抑郁等抵觸情緒,醫(yī)療依從性減低。運動系統(tǒng)方面,老年女性肌肉萎縮,脂肪比例增加,力量降低,同時，骨質(zhì)疏松多于男性,易于骨折。老年人的免疫能力下降,抗感染能力差。老年人代謝率下降,易發(fā)生低體溫并引起一系列的改變。上述變化,都將給老年女性的手術(shù)安全和愈合力帶來風(fēng)險。

2　術(shù)前管理

2.1術(shù)前評估術(shù)前評估是老年患者圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。全面、正確地評估老年女性手術(shù)的安全性很有必要,可以明確患者是否可以通過手術(shù)治愈疾病、提高生活質(zhì)量。老年女性患者機體老化,導(dǎo)致器官系統(tǒng)的穩(wěn)定性與耐受性直線下降,特別是心臟、肺和腎功能。老年患者的器官老化受諸多因素影響,包括遺傳、生活方式、飲食、體力活動和基礎(chǔ)疾病等,所以器官系統(tǒng)老化程度也因人而異,需要具體評估。老年女性患者應(yīng)盡量選擇全身狀態(tài)良好時行擇期手術(shù)治療,恰當?shù)氖中g(shù)時機及手術(shù)方式尤為重要。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解患者病情及相關(guān)病史,與患者本人及家屬充分溝通。評估需要考慮到:(1)是否非手術(shù)治療方法再無可行性?(2)明確手術(shù)風(fēng)險及合并癥,評價手術(shù)效果,手術(shù)對患者健康是否真正有利?(3)老年患者及家屬的心理承受能力及期望值,特別是手術(shù)方式的選擇及手術(shù)費用問題。

目前婦科手術(shù)路徑主要分為:經(jīng)腹、腹腔鏡及陰式手術(shù),不同的手術(shù)路徑對老年女性各臟器功能的承受力要求不同。相對而言,腹腔鏡手術(shù)因體位和全身麻醉的選擇對老年女性患者的心肺功能要求較高,因此對于心肺功能欠佳的患者選擇腹腔鏡手術(shù)需慎重。而部分陰式手術(shù)時間較短,圍手術(shù)期對內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的影響不大。經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷相對大,術(shù)后疼痛對患者血壓可能會有影響,開腹手術(shù)恢復(fù)時間較長,長期臥床引起墜積性肺炎的可能性較大[2]。不同麻醉方式對婦科手術(shù)的圍手術(shù)期康復(fù)亦有不同的影響,無論是氣管全麻、硬膜外麻醉,還是靜脈麻醉,都需根據(jù)患者自身條件及手術(shù)方式的需要來選擇。比如術(shù)前合并有支氣管擴張或肺部感染的老年患者,使用硬膜外麻醉可避免全麻氣管插管對呼吸道的刺激,減少圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[3]。

手術(shù)醫(yī)師在評估老年女性患者手術(shù)耐受能力以及手術(shù)效果時,除了要評估患者的婦科原發(fā)疾病對于病變器官及全身的影響以外,還要考慮患者自身的慢性疾病對手術(shù)風(fēng)險的影響,結(jié)合內(nèi)外科、麻醉科、護理等相關(guān)科室及患者自身和家屬的治療需求對手術(shù)進行充分的評估并進行充分的溝通。手術(shù)醫(yī)師要權(quán)衡疾病與手術(shù)創(chuàng)傷對患者的損害情況,慎重作出手術(shù)決定,以達到趨利避害、治療疾病而不降低生命質(zhì)量的結(jié)果。

2.2術(shù)前準備充分的手術(shù)準備是增加手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)治愈率的首要條件。術(shù)前準備的重點在于全面了解患者心血管、肺、腦及神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎等重要器官功能及營養(yǎng)代謝狀況,判斷是否有并存冠心病、高血壓、肺部感染、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,并判斷能否耐受手術(shù),或可否通過短期治療而達到承受手術(shù)的要求。

2.2.1心理支持和準備:老年患者普遍存在聽力與視力的減退,調(diào)查顯示:>30%的老年患者存在顯著聽力減退,≥75歲的老年患者中,聽力受損比例達到50%[4],聽覺和視覺的損傷可能會增加老年患者術(shù)前焦慮和術(shù)后抑郁的發(fā)生,因此首先要幫助患者正確認識手術(shù)而穩(wěn)定情緒。手術(shù)室巡回護士術(shù)前到病房與老年手術(shù)患者進行訪視、交談,以尊重、耐心的態(tài)度傾聽老人主訴,了解其不同的心理形態(tài),深入淺出的介紹手術(shù)環(huán)境,讓老人產(chǎn)生信任感,爭取將患者情緒調(diào)節(jié)到最佳的接受手術(shù)狀態(tài)。主管醫(yī)生在診療過程中特別是術(shù)前及術(shù)后的診治過程中,與老年患者充分、全面、淺顯、耐心的溝通尤為重要,患者的信任是手術(shù)成功的必備條件之一。

2.2.2適應(yīng)性鍛煉:術(shù)后老年患者會有一些生活習(xí)慣的變更需要在術(shù)前告知并進行適應(yīng)性鍛煉,如排尿排便的方式變化、上下床的保護性動作等。有長期吸煙史和慢性阻塞性肺疾病的老年患者,術(shù)中及術(shù)后的呼吸道管理難度增加,容易在術(shù)后患上肺不張或肺部感染。所以術(shù)前練習(xí)深呼吸及咳嗽有助于減少術(shù)后肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)增加及呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥機會。

2.2.3陰道準備:婦科陰式手術(shù)及盆腔臟器脫垂手術(shù)一般術(shù)前3 d需每日進行陰道清潔,術(shù)前可使用歐維婷陰道上藥或中藥洗液坐浴。

2.2.4營養(yǎng)及腸道準備:老年患者體衰、營養(yǎng)不良發(fā)生率約為20%,常導(dǎo)致患者傷口愈合速度減慢并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。術(shù)前應(yīng)給予充分營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良者以胃腸外營養(yǎng)支持為主,補充血漿和蛋白質(zhì)等,以防止術(shù)中、術(shù)后輸液致肺水腫而加重肺功能損害。根據(jù)手術(shù)范圍術(shù)前行常規(guī)腸道準備,老年女性平素活動少,腸蠕動慢,常有便秘,個別老人肛門括約肌松弛,耐受力差,灌腸過程中需注意詢問并觀察患者表情變化以達到最佳灌腸效果。

2.2.5內(nèi)科疾病處理

2.2.5.1心血管系統(tǒng)疾病:術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史,有無心力衰竭、高血壓、心絞痛、心肌梗死等,進行心功能檢查,判斷心功能等級。如有高血壓、冠心病、心律失常、心瓣膜病等,需請心內(nèi)科會診,評估手術(shù)耐受性,恰當且積極地治療,爭取在其心功能狀態(tài)可承受時手術(shù)。高血壓患者術(shù)前應(yīng)使血壓控制平穩(wěn),以血壓≤150/90 mmHg為宜,減少高血壓引發(fā)的術(shù)中過多出血和心腦血管意外的風(fēng)險。注意術(shù)前及術(shù)后嚴密監(jiān)測血壓。

2.2.5.2泌尿系統(tǒng)疾病:老年患者生理性腎功能減退導(dǎo)致腎臟對藥物的重吸收作用降低、影響體液和電解質(zhì)平衡,術(shù)后易發(fā)生尿路感染、尿失禁和尿潴留等情況。因此術(shù)前要全面檢查腎功能,慎用有腎臟損害的藥物,盡量避免術(shù)前治療時的水電解質(zhì)紊亂。

2.2.5.3呼吸系統(tǒng):老年患者肺活量下降、潮氣量下降,亦?；悸灾夤苎?、哮喘、肺氣腫等,合并阻塞性或限制性肺病等。術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等風(fēng)險增加,可能加重呼吸負擔。因此所有患者術(shù)前應(yīng)行胸部X線檢查,及時發(fā)現(xiàn)肺部異常,必要時做肺部CT及肺功能檢查。如有呼吸系統(tǒng)疾患,應(yīng)請呼吸內(nèi)科會診并給予治療,同時請麻醉醫(yī)師評估手術(shù)承受力和商討適宜的麻醉方式。慢性肺部疾病患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需注意檢查血氣分析,預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

2.2.5.4內(nèi)分泌系統(tǒng):老年患者胰島功能多已下降,血糖控制不當會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、傷口延遲愈合以及感染等風(fēng)險增加。老年患者圍手術(shù)期應(yīng)重視血糖的監(jiān)測,術(shù)前監(jiān)測基礎(chǔ)血糖水平,積極糾正高血糖,并避免不正確的降糖造成的低血糖狀況?；加刑悄虿〉睦夏昊颊?術(shù)前靜脈注射胰島素并行常規(guī)血糖監(jiān)測的同時,要注意對血鉀的監(jiān)測,因為胰島素刺激細胞攝取的鉀,而高滲可能會導(dǎo)致鉀流失到細胞外的空間和酸中毒可引起高鉀血癥。糖尿病患者術(shù)前應(yīng)該嚴格執(zhí)行糖尿病食譜,增加末梢指血測定血糖次數(shù),以求血糖穩(wěn)定在可接受的范圍內(nèi),建議空腹血糖控制在8 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下?？诜堤撬幷咴趪中g(shù)期選擇胰島素最佳,配伍輸液時不用或少用糖類,注意液體中按比例配比胰島素和鉀。由于空腹時血糖較穩(wěn)定,宜在上午進行手術(shù)。

3　術(shù)中管理

3.1手術(shù)時機的選擇老年患者臟器生理功能衰退,其儲備能力和代償能力低下,隨著臥床時間的延長,肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率會隨之增加。所以,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前耐受力評定,能耐受手術(shù)者,應(yīng)盡早實行手術(shù)治療;而對短期內(nèi)難以穩(wěn)定的合并癥,拖延時間、長期臥床反而不利,可在積極治療的同時,慎重而不失時機地選擇手術(shù)。

3.2術(shù)中管理及手術(shù)特殊要求老年患者的手術(shù)中要力爭不出血或少出血,維持患者體溫,盡快完成手術(shù)操作,保證生命體征的平穩(wěn),必要時及時輸血,為縮短手術(shù)時間及減少手術(shù)創(chuàng)傷提供有力的保證。麻醉師應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征,在保證患者生命體征平穩(wěn),安全并無痛的前提下,盡量減少麻醉用藥。手術(shù)醫(yī)師與麻醉師應(yīng)密切配合,手術(shù)醫(yī)師需要過硬的技術(shù),注意減少術(shù)中出血,盡量縮短手術(shù)時間。巡回護士要觀察尿量、尿色變化及引流瓶中液體情況。

3.3預(yù)防性應(yīng)用抗生素婦科手術(shù)基本上屬于清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù),老年患者術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素?？股氐膽?yīng)用多以第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟加甲硝唑為宜,如均過敏,可用喹諾酮類抗生素[5]。

4　術(shù)后管理

4.1術(shù)后監(jiān)控患者離開手術(shù)室只是代表手術(shù)結(jié)束,手術(shù)的成功還尚待術(shù)后的功能康復(fù),因此手術(shù)后的監(jiān)控也同樣重要。術(shù)后監(jiān)控注意事項包括生命體征、腔內(nèi)引流、合并癥變化以及支持和抗感染治療的過程等。所有老年患者術(shù)后應(yīng)24 h心電監(jiān)護,關(guān)注各項生命體征的變化,必要時低流量吸氧,如果生命體征發(fā)生變化，應(yīng)及時行動脈血氣分析,及時調(diào)整血壓及水電平衡。糖尿病患者術(shù)后應(yīng)該恢復(fù)葡萄糖維持,以胰島素注射或口服藥物控制血糖,以防止糖尿病緊急情況,如糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥昏迷。由于血糖原因會造成傷口易感染及傷口延遲愈合,所以要密切監(jiān)測血糖變化[6]。術(shù)后應(yīng)及時有效地補充血容量,一般正常人術(shù)后補液總量每24 h約2500 ml,但老年患者相對需要量減少,需考慮到呼吸、皮膚丟失、傷口滲漏、引流液、嘔吐量及尿量等,同時注意水電解質(zhì)平衡,根據(jù)個體差異補液治療,遵循“一少一慢”原則。另外,老年患者易受到劇痛的生理影響,導(dǎo)致呼吸抑制,血壓升高,促發(fā)心律失常等并發(fā)癥,在無禁忌證的情況下,可運用輔助藥物療法(如阿片類鎮(zhèn)痛藥物)和局部麻醉技術(shù)緩解患者的疼痛[6]。

術(shù)后給予低流量吸氧,監(jiān)測血氧飽和度,可及時反映出患者的缺氧情況,術(shù)后清醒后可間歇采取半臥位,同時鼓勵患者深呼吸,增加肺活量。呼吸設(shè)備應(yīng)無菌消毒,降低老年患者肺部感染風(fēng)險。

老年患者術(shù)后需關(guān)注預(yù)防下肢血栓形成,首選藥物抗凝,動態(tài)監(jiān)測凝血相關(guān)指標,重視術(shù)前及術(shù)后對患者及家屬的宣教,鼓勵患者術(shù)后早活動,交代家屬加強肢體按摩促進血液循環(huán),術(shù)后可行下肢氣壓治療。對于年齡較大、術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留患者,在拔除尿管前給予膀胱功能鍛煉,拔除尿管后注意監(jiān)測殘余尿情況,必要時采取針灸、藥物治療,促進膀胱功能恢復(fù)。年齡較大患者術(shù)后活動要注意陪同,并循序漸進,防止意外發(fā)生。老年患者心理承受能力下降,疾病診斷和預(yù)后的告知應(yīng)與家屬商議后酌情辦理?？粘怖夏暧捎谟H人不能陪伴,容易出現(xiàn)情感障礙,護理人員應(yīng)當提前做好防范工作,及時疏導(dǎo)和關(guān)愛,避免出現(xiàn)意外[7-9]。

老年女性患者的手術(shù)管理是一個復(fù)雜且綜合性強的工程,不僅需要婦科醫(yī)生敬業(yè)的品德、精湛的醫(yī)術(shù)和強大的溝通力,也需要麻醉學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、護理學(xué)、檢驗學(xué)等相關(guān)學(xué)科的通力協(xié)作,更需要患者及其家屬的理解和配合。雖然老年女性患者手術(shù)風(fēng)險大,病理隱患多,但是做好了充分的圍手術(shù)期計劃和積極預(yù)防處理,讓老年女性患者順利完成手術(shù),達到最大程度的康復(fù)是可以實現(xiàn)的。

[1]Bailes BK.Perioperative care of the elderly surgical patient [J]. AORN J,2000, 72(2):186-207.

[2]丁正年. 重視老年病人的麻醉[J]. 實用老年醫(yī)學(xué), 2012,26(1):3.

[3]周慧梅, 朱蘭. 老年婦女婦科手術(shù)特點和圍手術(shù)期管理[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014,30(11):861-863.

[4]李定鯤. 不同麻醉方式對老年患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014,7(4A):159.

[5]劉朝暉. 《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》解讀[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012,28(7):483-484.

[6]Dunn D. Preventing perioperative complications in an older adult[J].Nursing, 2004,34(11):36-42.

[7]Dhinsa BS, Khan WS, Puri A. Management of the patient with diabetes in the perioperative period [J]. J Perioper Pract, 2010,20(10):364-367.

[8]Ban AI,Vaknin Z,Schneider D,et al.Perioperative morbidity and mortality of gynecological oncologic surgery in elderly women[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(1):452-457.

[9]Stepp KI,Barber MD,Yoo EH,et al.Incidence of perioperative complications of urogynecologic surgery in elderly women[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(5):1630-1636.

211000江蘇省南京市，南京市江寧區(qū)婦幼保健所(劉曉燕)；210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科(任慕蘭)

任慕蘭，Email：renmulan@seu.edu.cn

R 713

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.003

2016-02-20)