楊陽(yáng)　謝靜燕

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老年女性盆底手術(shù)治療的相關(guān)進(jìn)展

楊陽(yáng)謝靜燕

謝靜燕　教授

盆底功能障礙性疾病(PFD)是老年女性的常見(jiàn)疾病,由于盆底支撐組織薄弱或缺損使得盆腔臟器的位置或功能發(fā)生異常,多表現(xiàn)為:盆腔臟器脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)、糞失禁(FI)以及性功能障礙(SD)等,臨床尤以POP和SUI最為常見(jiàn)。目前認(rèn)為,年齡、肥胖、分娩損傷、雌激素水平下降,慢性咳嗽、便秘等長(zhǎng)期腹壓增加均是造成POP的重要原因。其中,年齡被認(rèn)為是POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,POP的發(fā)生率隨年齡增加而增加[1-3]。在>80歲的女性中,大約有4.1%的人有癥狀明顯的POP;11.1%的人經(jīng)歷過(guò)≥1次的POP修復(fù)手術(shù)或者SUI手術(shù)[4]。再次手術(shù)的比例為29%,且相鄰2次手術(shù)的間隔時(shí)間隨著再手術(shù)次數(shù)的增多而減少[4]。如此高的復(fù)發(fā)率使得醫(yī)師在考慮手術(shù)治療前就應(yīng)該更為詳盡地評(píng)估患者的病情,從而選擇更為合適的手術(shù)方式。另外,既往重建手術(shù)注重的更多的是對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的糾正,而隨著認(rèn)知水平和患者需求的提高,以針對(duì)改善癥狀和提高患者個(gè)體感受的功能性重建手術(shù)越來(lái)越受到各方的重視,甚至將功能重建作為評(píng)價(jià)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1　術(shù)前評(píng)估

1.1特征狀況評(píng)估POP特征性評(píng)估的主要目的是明確脫垂的臟器和脫垂程度。目前臨床上采用最多的是Bump提出的POP定量(POP-Q)分度法作為脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管不少專家以POP-Q定義脫垂,但會(huì)將很多程度較輕的無(wú)臨床表現(xiàn)的脫垂納入進(jìn)來(lái),故一般不推薦POP-Q作為脫垂手術(shù)治療的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],而建議采用2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)提出的標(biāo)準(zhǔn):POP為任何陰道節(jié)段的前緣達(dá)到或超過(guò)處女膜緣外>1 cm的狀態(tài)[6]。但因臨床診斷多反映疾病的外在特征,不能準(zhǔn)確評(píng)估盆腔內(nèi)部的結(jié)構(gòu)變化,且亦有研究顯示臨床檢查對(duì)脫垂部位的漏診或誤診率高達(dá)45%～90%[7]。再者,臨床上的POP往往并非是單一腔室和單一器官的脫垂,而是涉及前、中、后盆腔,膀胱、尿道、子宮、陰道、直腸等多器官,甚至需要泌尿外科及結(jié)直腸外科等多學(xué)科共同參與診斷。輔助性檢查的介入能有效彌補(bǔ)這一缺陷。近年來(lái),以動(dòng)態(tài)磁共振(MRI)和盆底三維超聲為代表的輔助檢查已越來(lái)越多地用于臨床,聯(lián)合必要的內(nèi)鏡及造影檢查,其協(xié)助診治POP的優(yōu)勢(shì)也愈發(fā)得到證實(shí)。

MRI具有良好的軟組織成像能力,一些新技術(shù)的運(yùn)用更是提高了空間時(shí)間分辨力,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察POP起了重要幫助。目前POP患者M(jìn)RI的分度標(biāo)準(zhǔn)采用的是Pannu提出的HMO分度系統(tǒng)[8]。Seseke等[9]報(bào)道MRI能很好地闡明盆底肌肉功能的改變,盆底動(dòng)態(tài)MRI結(jié)合排糞造影術(shù)是全面評(píng)價(jià)女性盆底功能失調(diào)的最佳影像學(xué)檢查。岳建蘭等[10]通過(guò)動(dòng)態(tài)MRI研究發(fā)現(xiàn),陰道頂部是陰道前壁脫垂的獨(dú)立影響因素,提示頂部缺陷對(duì)于陰道前壁脫垂的形成非常重要。但在以往的陰道前壁脫垂手術(shù)中,只有30%的頂端脫垂被糾正,而術(shù)前POP患者中約43%的頂端缺陷并未被發(fā)現(xiàn)[11],這就提示今后臨床手術(shù)中充分考慮頂端加固的重要性。

三維超聲是原有超聲影像技術(shù)的延生,盆底三維超聲因其可建立起很好的盆底三維容積斷層圖像,提高了盆底解剖結(jié)構(gòu)的觀察信息。超聲通過(guò)測(cè)量尿道膀胱連接部移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)度、壓力期膀胱頸與恥骨聯(lián)合之間距離等來(lái)診斷SUI。Alvarez-Navaho等[12]利用會(huì)陰超聲診斷絕經(jīng)后女性的SUI,結(jié)果顯示,會(huì)陰超聲診斷SUI的靈敏度達(dá)94%,特異度達(dá)73%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為3.46,陰性預(yù)測(cè)值為0.08。會(huì)陰三維超聲可以獲得完整的盆膈裂孔的立體聲像圖,清晰顯示生殖道裂孔的形態(tài)與結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確測(cè)量裂孔大小,同時(shí)還能直觀地觀察肛提肌及韌帶走形及損傷程度,這為個(gè)體化手術(shù)方案的制訂提供了影像指導(dǎo)。在此值得一提的是,近年來(lái)盆底懸吊術(shù)及尿道懸吊術(shù)中使用人工補(bǔ)片材料的比例很高,而這些材料在MRI和X線檢測(cè)中都難以成像。大部分植入材料在超聲下表現(xiàn)為高回聲,根據(jù)回聲高低可區(qū)分植入材料的類型、位置和功能,實(shí)現(xiàn)對(duì)植入材料的定位[13]。因此,會(huì)陰超聲的優(yōu)越性還體現(xiàn)在一部分人工材料植入術(shù)的術(shù)后監(jiān)測(cè)及因效果不佳或并發(fā)癥需行二次手術(shù)的術(shù)前評(píng)估方面。

POP和SUI兩者關(guān)系密切,尤其是因陰道前壁脫垂改變尿道結(jié)構(gòu)可能會(huì)掩蓋原本SUI的癥狀,而POP手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)使原本隱匿的SUI癥狀得以暴露。有研究報(bào)道:Ⅱ度及更高程度的POP中合并隱匿性SUI的比例可達(dá)33.5%～67.9%[14-18],對(duì)POP術(shù)前是否需行SUI評(píng)估,美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)的尿動(dòng)力學(xué)指南給出的建議是:對(duì)于無(wú)SUI癥狀的高級(jí)別POP女性,應(yīng)當(dāng)在還納脫垂器官后行壓力測(cè)試;對(duì)有下尿路癥狀的女性,若懷疑有隱匿性SUI以及逼尿肌障礙等,可行多通道尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)[19]。另外,對(duì)于暫無(wú)隱匿性SUI的POP患者是否需要同期行預(yù)防性手術(shù)也是目前討論的一個(gè)熱點(diǎn)。Wei等[18]進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,在無(wú)SUI的POP患者行陰道脫垂修復(fù)手術(shù)的同時(shí)植入尿道中段吊帶或行同位置假切口。吊帶組在術(shù)后3月、12月時(shí)尿失禁發(fā)生的概率均較假手術(shù)組明顯降低,然而吊帶組并發(fā)癥的概率則明顯高于假手術(shù)組。也有研究表明,因懸吊術(shù)后并發(fā)癥需行2次手術(shù)的概率與POP術(shù)后新發(fā)SUI需手術(shù)治療的概率相近[21]。因此,對(duì)于該種情況下是否同期行吊帶手術(shù)還需充分權(quán)衡利弊。

1.2一般狀況評(píng)估老年患者機(jī)體的許多生理狀況均有改變,60歲后各臟器的儲(chǔ)備功能開(kāi)始下降,對(duì)于手術(shù)的耐受能力也隨之降低。老年女性選擇性盆底修復(fù)手術(shù)與其他擇期手術(shù)面臨相同的風(fēng)險(xiǎn),圍手術(shù)期死亡率約為0～4.1%,風(fēng)險(xiǎn)為中度,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約為15.5%～33.0%[21]。不同患者個(gè)體的生理年齡和實(shí)際年齡間會(huì)有差別,Stepp等[22]的研究顯示,年齡與圍手術(shù)期并發(fā)癥無(wú)關(guān),圍手術(shù)期并發(fā)癥的主要決定因素是合并的疾病而非年齡。故術(shù)前評(píng)估心血管功能、呼吸功能、認(rèn)知功能,以及各項(xiàng)肝腎指標(biāo)、血液指標(biāo)、血糖指標(biāo)等十分重要,同時(shí)結(jié)合患者的自身需求,可對(duì)術(shù)式的選擇提供指導(dǎo),降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,從而改善預(yù)后。

2　手術(shù)方式

國(guó)際上對(duì)早期PFD均推薦以保守治療為主,包括局部藥物、子宮托、物理治療、康復(fù)功能鍛煉等。手術(shù)針對(duì)的是經(jīng)保守治療無(wú)效及重度患者,且即使手術(shù)也應(yīng)選擇手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。

2.1SUI手術(shù)SUI主流的手術(shù)方式有尿道中段懸吊術(shù)和經(jīng)腹恥骨后尿道懸吊術(shù)。尿道中段懸吊術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是與尿道活動(dòng)度過(guò)大相關(guān)的SUI治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。具體手術(shù)方法參照本期專題論壇其他文章[23]。

2.2POP手術(shù)經(jīng)陰道路徑的POP手術(shù)是傳統(tǒng)POP術(shù)式中最常見(jiàn)的。在過(guò)去的150年間,被描述用來(lái)修復(fù)POP的陰道術(shù)式不下百種[24]。經(jīng)腹路徑因手術(shù)創(chuàng)傷性大,使用并不廣泛。但隨著腔鏡技術(shù)的到來(lái),甚至?xí)r下熱點(diǎn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的使用,使得在決策POP手術(shù)方式時(shí)有了更多的選擇。

現(xiàn)今主流的手術(shù)方式多按整體理論(腔室理論、水平理論)為依據(jù)進(jìn)行分類,如前盆腔和后盆腔(第二、三水平)缺陷多采用陰道前后壁自體組織修補(bǔ)術(shù)、中線筋膜加固術(shù)、陰道前后壁網(wǎng)片/移植物加固術(shù);中盆腔(第一水平)缺陷則多采用骶棘韌帶固定術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、曼氏手術(shù)等。單純的陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,但復(fù)發(fā)率高。因此,在原有修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上利用自體組織進(jìn)行筋膜加固體現(xiàn)出了相對(duì)較好的手術(shù)效果[26]。經(jīng)陰道網(wǎng)片(TVM)及成品套盒盡管費(fèi)用較為昂貴,但因其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后復(fù)發(fā)率低使得盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)有了突破性進(jìn)展。然而隨著使用范圍的擴(kuò)大,其術(shù)后并發(fā)癥及安全性問(wèn)題逐漸被各方關(guān)注。自2008年和2011年美國(guó)FDA就植入經(jīng)陰道網(wǎng)片引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行了2次安全警示后,我國(guó)專家審慎討論給后出的建議是將TVM的適應(yīng)證定為:(1)POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;(2)年齡偏大的重度POP(POP-Q Ⅲ、Ⅳ度)初治患者[26]。但是基于目前的數(shù)據(jù),TVM修補(bǔ)前盆腔較自身組織修復(fù)可以更好地改善解剖支持。對(duì)于后盆腔及陰道頂端的支持,數(shù)據(jù)尚不充分,所以使用網(wǎng)片應(yīng)在加強(qiáng)解剖支持與網(wǎng)片費(fèi)用、并發(fā)癥等方面加以權(quán)衡[27]。

許多學(xué)者都將經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)作為糾正頂端缺陷的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。有數(shù)據(jù)表明,該術(shù)式的遠(yuǎn)期成功率可達(dá)78%～100%[28]。腹腔鏡技術(shù)使得手術(shù)在取得相同效果的同時(shí),手術(shù)并發(fā)癥更少[29-30]。最近一項(xiàng)研究顯示,腔鏡手術(shù)盡管術(shù)中操作的時(shí)間較長(zhǎng),但較陰道手術(shù)而言,患者的住院時(shí)間更短,術(shù)后并發(fā)癥也較少[31]。另有少量研究表明:得益于器械特性,經(jīng)腹腔鏡行子宮骶韌帶懸吊術(shù)時(shí)可更易循韌帶接近陰道頂端,其手術(shù)時(shí)間較陰道骶骨固定術(shù)短且術(shù)中并發(fā)癥更少。機(jī)器人手術(shù)如今已在眾多醫(yī)學(xué)專科領(lǐng)域里呈現(xiàn)出一種蓬勃趨勢(shì)。盡管這一技術(shù)才興起不久,但其較傳統(tǒng)腹腔鏡已顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。更加清晰地視角以及機(jī)械臂更為精細(xì)的操作使得術(shù)者可以應(yīng)對(duì)一些更為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),這一特點(diǎn)在盆底手術(shù)中尤為適用。諸如在施行陰道骶骨固定術(shù)時(shí),機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能更清晰的辨認(rèn)骶前縱韌帶;憑借機(jī)器人的幫助,在切開(kāi)后腹膜處理骶前血管、神經(jīng)時(shí)也更得心應(yīng)手,減少了出血和損傷。盆腔深部縫合打結(jié)一向都是腔鏡手術(shù)中難度較高的,通過(guò)機(jī)器人系統(tǒng),可使縫合打結(jié)更為高效精準(zhǔn)[32]。但是因?yàn)楦骨荤R和機(jī)器人手術(shù)均需建立氣腹并要求患者呈頭低位,這就可能大幅增加心血管的應(yīng)激,引發(fā)老年患者的心血管意外,故而在術(shù)前方案的選擇時(shí)要充分考慮。

除了上述新材料、新技術(shù)的運(yùn)用推進(jìn)了盆底手術(shù)的發(fā)展,術(shù)式的探索革新也同樣重要。Dubuisson等[33]于1998年首次報(bào)道了使用網(wǎng)片的腹腔鏡下橫向懸吊術(shù),后經(jīng)多次改進(jìn),現(xiàn)已有了較為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式:深度分離膀胱陰道間隙,將裁剪好的T形網(wǎng)片用0號(hào)不可吸收線縫合于陰道前壁、宮頸及子宮峽部。在兩側(cè)髂前上棘上方2 cm,外側(cè)4 cm的側(cè)腹壁做3～5 mm切口。無(wú)損傷鉗自切口貫穿腹外斜肌腱膜后經(jīng)后腹膜路徑進(jìn)入腹腔,在同側(cè)圓韌帶下方穿過(guò)闊韌帶鉗夾同側(cè)網(wǎng)片側(cè)臂,緩慢回拉網(wǎng)片將其固定在兩側(cè)腹壁。調(diào)整兩側(cè)網(wǎng)片的側(cè)臂,使之呈水平無(wú)張力狀態(tài)后剪斷體外多余網(wǎng)片,深度約為皮下2 mm[34]。此種方法秉承了“無(wú)張力修復(fù)”這一宗旨,且避開(kāi)了骶骨較為復(fù)雜的解剖位置,為不便開(kāi)展陰道骶骨固定的病例提供了備選方案。但因此種術(shù)式應(yīng)用不甚廣泛,故仍需更多的資料來(lái)評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期效果。

3　總結(jié)

隨著對(duì)盆底理論的深入研究,手術(shù)方式也在不斷革新之中。但并非新的術(shù)式就比傳統(tǒng)術(shù)式更能顯示出其絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。例如,國(guó)際婦科泌尿?qū)W會(huì)(IUGA)和國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)2016年的最新聯(lián)報(bào)上仍將陰道封閉術(shù)單獨(dú)歸為一類[35],因其是目前少數(shù)能用一次手術(shù)解決各個(gè)水平脫垂癥狀的術(shù)式,且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后滿意度高,非常適合一部分無(wú)性生活需要、手術(shù)耐受能力差的老年患者。因此,盆底手術(shù)更應(yīng)提倡個(gè)性化治療。術(shù)前影像及多學(xué)科的綜合評(píng)估,結(jié)合患者的自身需求,選擇最為合適的手術(shù)方式,以期以最小創(chuàng)傷,安全有效地達(dá)到治療效果。

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210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)婦科

謝靜燕， Email：xiejingyan2001@163.com

R 713

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.004

2016-01-20)