張瑤　姚獻(xiàn)強(qiáng)　朱運(yùn)河　沈潔　夏凡　候莉麗

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帕洛諾司瓊與托烷司瓊預(yù)防老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后惡心嘔吐的效果比較

張瑤姚獻(xiàn)強(qiáng)朱運(yùn)河沈潔夏凡候莉麗

目的比較帕洛諾司瓊與托烷司瓊預(yù)防老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的效果。方法擇期腹腔鏡下行子宮頸癌根治術(shù)老年患者90例(年齡≥60歲),隨機(jī)分為3組,每組30例,分別為對(duì)照組(Ⅰ組)、帕洛諾司瓊組(Ⅱ組)和托烷司瓊組(Ⅲ組)。麻醉誘導(dǎo)前，Ⅰ組未注射止吐劑，Ⅱ組和Ⅲ組分別注射帕洛諾司瓊0.25 mg或托烷司瓊5 mg。記錄術(shù)前、術(shù)中2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR),記錄術(shù)后0～3 h、3～24 h,24～48 h惡心嘔吐的發(fā)生率及完全緩解率(CRR)。結(jié)果術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。與Ⅰ組相比,Ⅱ組與Ⅲ組術(shù)后0～3 h、3～24 h,24～48 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率均有降低,CRR均升高(P<0.05)。在24～48 h時(shí)間段Ⅱ組的惡心嘔吐發(fā)生率比Ⅲ組更低,CRR更高(P<0.05)。結(jié)論帕洛諾司瓊對(duì)于減少老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后24～48 h的惡心嘔吐發(fā)生率更具有優(yōu)勢,老年高危PONV患者可優(yōu)先選擇帕洛諾司瓊。

術(shù)后惡心嘔吐; 帕洛諾司瓊; 托烷司瓊; 腹腔鏡; 老年人

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是麻醉及術(shù)后最為常見的不良反應(yīng)之一, PONV 的總體發(fā)生率達(dá)25%～30%,大手術(shù)中的發(fā)生率高達(dá) 35%～50%[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)后 PONV 發(fā)生率為 53%～72%,明顯高于非腔鏡手術(shù)[2]。老年患者常合并基礎(chǔ)疾病,機(jī)體代償能力下降,傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)老年患者的損傷大, 并發(fā)癥及術(shù)后死亡率高, 因此腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年患者更有利[3]。但是PONV可導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓升高、傷口張力增加,脫水、酸堿失衡等造成體內(nèi)環(huán)境紊亂,增加了老年患者的痛苦和腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此有效地預(yù)防老年患者術(shù)后PONV的發(fā)生至關(guān)重要。本研究擬評(píng)價(jià)帕洛諾司瓊與托烷司瓊預(yù)防老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)PONV的效果。

1　材料和方法

1.1病例選擇與分組擇期腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)老年患者90例,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡≥60歲,麻醉前24 h內(nèi)無嘔吐,麻醉前檢測血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、X胸片及心電圖等正常。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前48 h內(nèi)接受止吐治療;患有癲或使用精神藥物;重度高血壓和(或)高血壓極高危;全身麻醉手術(shù)中使用膽堿酯酶拮抗劑>2.5 mg;對(duì)5羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑止吐藥過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組,每組30例。Ⅰ組作為對(duì)照組,靜脈未注射止吐劑,Ⅱ組和Ⅲ組分別于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg和托烷司瓊5 mg。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前常規(guī)8～12 h禁飲禁食,術(shù)前30 min東莨菪堿注射液0.3 mg肌肉注射,入手術(shù)室后常規(guī)連續(xù)生命體征監(jiān)測,開放靜脈通路,麻醉誘導(dǎo)方法:咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg緩慢靜脈推注,行氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持均采用丙泊酚,瑞芬太尼靶控輸注,間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨、舒芬太尼維持。術(shù)畢入術(shù)后恢復(fù)室,常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛,生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄術(shù)前、術(shù)中2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄患者術(shù)后0～3 h、3～24 h、24～48 h 3個(gè)時(shí)間段內(nèi)PONV的情況及完全緩解率(complete response rate,CRR)。術(shù)后無PONV發(fā)作且無需藥物治療則定義為完全緩解(complete

response, CR)[4]。記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1患者一般資料3組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間比較±s, n=30)

2.2手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)變化術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)在正常范圍內(nèi),與術(shù)前相比，術(shù)中2 h的HR和MAP均有所下降(P<0.05),手術(shù)結(jié)束時(shí)HR和MAP均升高(P<0.05)。同一時(shí)間點(diǎn)，3組間HR、MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3PONV情況與Ⅰ組比較,Ⅱ組與Ⅲ組術(shù)后0～3 h、3～24 h,24～48 h 3個(gè)時(shí)間段內(nèi)PONV的發(fā)生率均有降低(P<0.05),CRR均有升高(P<0.05)。Ⅱ組與Ⅲ組相比,術(shù)后0～3 h、3～24 h時(shí)間段內(nèi)PONV的發(fā)生率及CRR差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在24～48 h時(shí)間段Ⅱ組的PONV發(fā)生率比Ⅲ組低(P<0.05),CRR更高(P<0.05)。見表3。

表2　3組患者手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)變化

注:與術(shù)前比較,*P<0.05

表3　3組患者不同時(shí)間段CRR及PONV情況比較(n,%,n=30)

注:與Ⅰ組比較,*P<0.05；與Ⅲ比較,△P<0.05

3　討論

婦科腔鏡手術(shù)后PONV 的病因?qū)W是多因素的,首先女性是發(fā)生PONV的高危人群,另外腔鏡手術(shù)中CO2氣腹、氣腹所導(dǎo)致的膈肌抬高、術(shù)后CO2腹腔殘留等多因素導(dǎo)致腔鏡手術(shù)后PONV高發(fā)。高達(dá)67%的婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷過PONV[5]。

目前控制已經(jīng)發(fā)生的PONV 的有效方法很少,但預(yù)防的措施很多。因此,預(yù)防PONV 的發(fā)生比治療PONV 更為重要和有效。本研究主要對(duì)帕洛諾司瓊與托烷司瓊預(yù)防老年女性腔鏡術(shù)后PONV 的效果進(jìn)行對(duì)比分析。

PONV 的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜,預(yù)防與治療藥物和方法也應(yīng)是多樣綜合的,包括5-HT3受體拮抗劑、抗膽堿能受體藥、地塞米松等。5-HT3受體拮抗劑是目前臨床上使用最為廣泛的抗PONV藥物,可選擇性地阻斷位于迷走神經(jīng)末梢和化學(xué)感受誘發(fā)區(qū)的5-HT3受體,達(dá)到對(duì)外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙重抑制作用[6]。

本研究中發(fā)現(xiàn)帕洛諾司瓊及托烷司瓊在腔鏡子宮頸癌根治術(shù)中均有良好的預(yù)防PONV發(fā)生的效果,但在術(shù)后24～48 h時(shí)間段內(nèi)二者之間的作用效果有明顯差異,帕洛諾司瓊在CRR及控制惡心嘔吐發(fā)生率上均優(yōu)于托烷司瓊。其可能的原因?yàn)?托烷司瓊的消除半衰期約為7～10 h,作用持續(xù)時(shí)間是24 h,帕洛諾司瓊是第二代的5-HT3受體拮抗劑,其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)使其與5-HT3具有更高的親和力(pKi=10.45),半衰期更長,可達(dá)40 h[7],因此對(duì)于降低PONV的發(fā)生持續(xù)時(shí)間更長。

因此對(duì)于預(yù)測可能發(fā)生PONV高風(fēng)險(xiǎn)的人群以及高危手術(shù), PONV持續(xù)較長的患者可以優(yōu)先選擇帕洛諾司瓊,對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的人群和手術(shù)方式可以優(yōu)先選擇托烷司瓊。PONV增加了老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),延長住院時(shí)間,所以對(duì)于老年患者的腹腔鏡復(fù)雜手術(shù),帕洛諾司瓊可以作為預(yù)防PONV的首選藥物。就目前而言,尚無任何一種藥物能全面防止PONV 的發(fā)生,這可能和大多數(shù)藥物只能阻斷某一受體而發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng)有關(guān),因此聯(lián)合用藥比單獨(dú)用藥對(duì)PONV 的預(yù)防和治療可能更為有效,有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述,帕洛諾司瓊及托烷司瓊在老年患者腔鏡子宮頸癌根治術(shù)中均有良好的預(yù)防PONV發(fā)生的效果,但在術(shù)后24～48 h帕洛諾司瓊在CRR及控制PONV發(fā)生率上均優(yōu)于托烷司瓊。對(duì)于高?；颊呒癙ONV高風(fēng)險(xiǎn)的患者,可優(yōu)先選擇帕洛諾司瓊。

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Comparison of palonosetron and tropisetron in preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cervical cancer radical resection in elderly patients

ZHANGYao,YAOXian-qiang,ZHUYun-he,SHENJie,XIAFan,HOULi-li.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingMaternityandChildHealthCareHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210004,China

ObjectiveTo compare the efficacy of palonosetron and tropisetron in preventing postoperative nausea and vomiting (PONV) in the elderly patients undergoing laparoscopic cervical cancer radical resection.MethodsNinety elderly patients who received laparoscopic cervical cancer radical resection, were randomly divided into three groups: control group (group Ⅰ, not receiving any antiemtic), palonosetron group (group Ⅱ, receiving 0.25 mg palonosetron) and tropisetron group (group Ⅲ, receiving 5 mg tropisetron). The levels of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded before the operation, at 2 h and the end of the operation. The incidence of PONV and the complete response rate (CRR) were recorded postoperatively during 0-3 h, 3-24 h or 24-48 h.ResultsThe haemodynamics in the patients were within normal range during operation. Compared with the control group, the incidence of nausea and vomiting in group Ⅱ and group Ⅲ was decreased 0-3 h, 3-24 h or 24-48 h after operation, and the level of CRR was increased (P<0.05). 24-48 h after operation, the incidence of nausea and vomiting in group Ⅱ was lower and CRR was higher than that in group Ⅲ(P<0.05).ConclusionsCompared with the tropisetron, palonosetron could effectively reduce the incidence of nausea and vomiting 24-48 h after operation. As a result, palonosetron may be the preferred choice for the elderly patients with high risk of PONV.

postoperative nausea and vomiting; palonosetron; tropisetron; laparoscopy; aged

210004江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院麻醉科

姚獻(xiàn)強(qiáng)，Email：yaoxianqiang6668@163.com

R 713.4

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.012

2015-10-24)