陳 靖，黃麗萍，金曉瓊，陸玉萍 （江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰214400）

·護(hù)理·

夾閉術(shù)前心理護(hù)理干預(yù)對(duì)Hunt-Hess I～I(xiàn)II級(jí)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者血壓的影響

陳 靖，黃麗萍，金曉瓊，陸玉萍 （江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰214400）

【摘 要】目的：探討心理護(hù)理干預(yù)對(duì)于Hunt?Hess評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前血壓的影響.方法：將所有65例患者分為干預(yù)組（n=33）和對(duì)照組（n=32），干預(yù)組在入院后持續(xù)接受心理干預(yù)護(hù)理措施，對(duì)照組則在入院后第1、2天內(nèi)僅接受常規(guī)護(hù)理措施，并在第3、4天后加入與干預(yù)組一致的心理干預(yù)措施，所有血壓值及焦慮評(píng)分值均精確記錄并建立數(shù)據(jù)庫(kù)以便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.結(jié)果：兩組患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓值與漢密爾頓焦慮評(píng)分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.入院后1～2 d內(nèi)，在相關(guān)護(hù)理措施下，兩組患者平均動(dòng)脈壓值均平穩(wěn)下降，兩組間平均動(dòng)脈壓值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但干預(yù)組平均動(dòng)脈壓值下降幅度稍高于對(duì)照組且更接近于理想值，干預(yù)組焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）.入院后3～4 d，在同樣的護(hù)理措施條件下，對(duì)照組焦慮評(píng)分明顯改善，且兩組平均動(dòng)脈壓值及焦慮評(píng)分值已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）.結(jié)論：在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上加入心理干預(yù)護(hù)理，改善患者焦慮情緒同時(shí)使血壓降至更加理想的范圍內(nèi)，降低了動(dòng)脈瘤破裂的幾率，為手術(shù)治療提供了良好的支持.

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；動(dòng)脈瘤；再出血；護(hù)理干預(yù)

0　引言

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于多種因素作用下導(dǎo)致局部血管異常改變，進(jìn)而引起腦血管局部的瘤樣突起，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)的發(fā)病原因［1］.盡管目前對(duì)于其破裂后出血的治療水平雖然有了很大的提高，但死亡率仍較高［2］，在腦血管疾病中僅次于腦梗死和高血壓性腦出血.長(zhǎng)期的高血壓是腦動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素，亦是發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的重要誘因.部分患者在第一次破裂出血后常因?yàn)檠獕捍蠓鹊牟▌?dòng)而引發(fā)動(dòng)脈瘤的再次破裂進(jìn)而影響患者在入院后再接受病因治療，預(yù)后常常較差.因此，如何在術(shù)前通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)措施保證患者血壓在正常較小的范圍內(nèi)波動(dòng)是改善患者預(yù)后的重要因素，同時(shí)也是本次研究的重點(diǎn).本研究回顧性分析了2013-07/ 2014-12期間在江蘇省江陰市人民醫(yī)院接受顯微下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的65例具有長(zhǎng)期高血壓病史的Hunt?HessⅠ～Ⅲ級(jí)患者臨床資料，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下.

1　資料和方法

1.1臨床資料 2013-07/2014-12江蘇省江陰市人民醫(yī)院收治65例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，所有患者在進(jìn)行了DSA或CTA檢查后均明確為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.其中男29例，女36例，年齡42～69歲，平均52.79歲，其中前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為24例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤17例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤19例，脈絡(luò)縱前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例.65例患者中有54例既往有長(zhǎng)期高血壓病病史，其中13例在入院前未規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制欠佳.所有患者中入院時(shí)行頭顱CT檢查明確存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院第一次血壓測(cè)量，最高可達(dá)196/124 mmHg，最低為179/110 mmHg，平均血壓為182/101 mmHg.

1.2方法

1.2.1分組方法 將所有65例患者分為干預(yù)組（n= 33）和對(duì)照組（n=32），兩組各包括27例高血壓病患者，其中未服用藥物治療者分別為被分入各組（7例在干預(yù)組，6例在對(duì)照組）.兩組患者在年齡、性別、既往病史、入院前Hunt?Hess分級(jí)及動(dòng)脈瘤部位上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性.

1.2.2血壓記錄 65例患者入院后均在4 d后接受夾閉術(shù)治療，在此4 d內(nèi)患者生命體征均監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，并由護(hù)士計(jì)算出平均動(dòng)脈壓并記錄在案（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）.干預(yù)組在入院后持續(xù)接受心理干預(yù)護(hù)理措施，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓，而對(duì)照組則在入院后第1、2天內(nèi)僅接受常規(guī)護(hù)理措施，并在后第3、4天后加入與干預(yù)組一致的心理干預(yù)措施，所有血壓值均精確記錄并建立數(shù)據(jù)庫(kù)便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.

1.2.3焦慮評(píng)分記錄 我們對(duì)所有患者定期采用漢密爾頓焦慮量表評(píng)定患者精神狀態(tài)：0～6分為無(wú)焦慮，7～14分為輕度焦慮，15～21分為中度焦慮，22～29分為重度焦慮，＞29分為極重度焦慮.

1.3術(shù)前護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)護(hù)理措施 患者入院后予以常規(guī)護(hù)理，主要目的在于改善患者癥狀的同時(shí)維持血壓穩(wěn)定，其中主要措施如下.

1.3.1.1意識(shí)、瞳孔及重要生命體征的持續(xù)監(jiān)測(cè)與護(hù)理 對(duì)出現(xiàn)意識(shí)加深、瞳孔明顯變化以及“二慢一高”等現(xiàn)象（血壓升高、脈搏緩慢和呼吸慢），提示存在顱內(nèi)壓升高，應(yīng)快速通知醫(yī)生，予以改善顱內(nèi)壓的同時(shí)做好防止再出血的相關(guān)準(zhǔn)備.患者術(shù)前常常存在血液吸收熱和中樞性發(fā)熱致腦耗氧量增加，入院后可積極予以物理降溫，必要時(shí)可給予藥物降溫.血壓變化的密切監(jiān)測(cè)，對(duì)于既往無(wú)高血壓患者，收縮壓降低10%～20%即可，對(duì)于高血壓患者而言，收縮壓需要降低原有水平的30%～35%，但注意血壓下降過(guò)低會(huì)造成腦灌注不足而引起腦梗，因此在我們的病例中，所有患者收縮壓保持在110～130mmHg范圍內(nèi).

1.3.1.2頭痛嘔吐癥狀的持續(xù)監(jiān)測(cè)與護(hù)理 持續(xù)劇烈頭痛伴反復(fù)惡心嘔吐等是蛛網(wǎng)膜下腔出血后的典型癥狀，這主要來(lái)自于動(dòng)脈瘤破裂出血后造成的顱高壓及腦血管痙攣.本次研究資料中的患者在護(hù)理期間均有意識(shí)，故責(zé)任護(hù)士可主動(dòng)向其詢問(wèn)頭痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間［3］，在對(duì)疼痛作評(píng)估后及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，可遵照醫(yī)囑予脫水降顱壓、抗血管痙攣及鎮(zhèn)痛等藥物治療.患者入院后會(huì)發(fā)生噴射狀嘔吐，

責(zé)任護(hù)士及時(shí)將患者側(cè)臥位并將其頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，做好口腔護(hù)理，同時(shí)應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)生并給予相應(yīng)護(hù)胃治療處理.

1.3.1.3動(dòng)脈瘤破裂再出血誘發(fā)因素的監(jiān)測(cè)與護(hù)理癲癇發(fā)作（多見(jiàn)于顳葉出血）、檢查反復(fù)搬動(dòng)、大小便后、情緒激動(dòng)等是誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素［4］，對(duì)顳葉出血患者應(yīng)密切觀察有無(wú)癲癇發(fā)作跡象，對(duì)發(fā)作患者要迅速向主管醫(yī)師匯報(bào)并積極控制，按時(shí)按量給予癲癇藥物，床邊裝好穩(wěn)定防護(hù)欄，防止患者墜床，床邊準(zhǔn)備壓舌板，防止咬傷舌頭，

在控制癲癇發(fā)作同時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢；患者在接受病因治療前應(yīng)保持絕對(duì)臥床狀態(tài)，對(duì)于躁動(dòng)患者給予適量鎮(zhèn)靜藥，指導(dǎo)患者床上大小便的方法，告知其重要性，保持大小便通暢，勿用力排便，必要時(shí)給予開(kāi)塞露通便；限制探視人數(shù)，保持病房安靜；更換體位或搬動(dòng)檢查時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免跌倒.

1.3.1.4呼吸道護(hù)理 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者因入院前反復(fù)嘔吐而存在誤吸及吸入性肺炎，頻繁咳嗽會(huì)造成患者血壓及顱內(nèi)壓增高，這些均是誘發(fā)再出血的重要原因.因此定時(shí)給予鎮(zhèn)咳祛痰藥和行霧化吸入治療，使痰液易于咳出，盡量避免用力咳嗽并減少咳嗽的頻率.

1.3.2干預(yù)護(hù)理措施 在執(zhí)行上述常規(guī)護(hù)理措施的同時(shí)，予以心理護(hù)理干預(yù)治療，Hunt?HessⅠ～Ⅲ級(jí)患者仍有認(rèn)知意識(shí)，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血發(fā)病突然，患者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，常常會(huì)有瀕死的恐慌，加之對(duì)治療費(fèi)用、治療效果的擔(dān)心，還有醫(yī)護(hù)人員關(guān)心不足等都可引起焦慮情緒.在入院后有責(zé)任護(hù)士積極對(duì)患者予以語(yǔ)言安慰，囑患者不可過(guò)度緊張，保持情緒穩(wěn)定，以利于控制病情；同時(shí)向患者介紹相關(guān)的疾病知識(shí)、手術(shù)治療成功的病例；交談時(shí)應(yīng)注意語(yǔ)言簡(jiǎn)練、溫和、輕松，不可過(guò)分夸大病情，應(yīng)該讓其對(duì)自己的情況有客觀的認(rèn)識(shí)，避免造成或加重患者的焦慮、恐懼的心理.同時(shí)在術(shù)前給予關(guān)心，鼓勵(lì)，解除患者顧慮，樹立信心，使其以良好的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理工作.在護(hù)理患者過(guò)程中，我們還根據(jù)馬斯洛的“人類需要層次理論”將患者的基本需要按其重要性和發(fā)生的先后順序分為生理需要、安全需要、愛(ài)與歸屬需要、自尊需要以及自我實(shí)現(xiàn)需要等5大層次.注重滿足處在不同階段患者的不同層次需要.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，并對(duì)不同分組的患者干預(yù)前后的平均動(dòng)脈壓及漢密爾頓焦慮評(píng)分以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

兩組患者在入院時(shí)的平均動(dòng)脈壓均較高，且所有患者有不同程度的焦慮，兩組間平均動(dòng)脈壓值與漢密爾頓焦慮評(píng)分值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1、2）.入院后1～2 d內(nèi)，在相關(guān)護(hù)理措施下，兩組患者平均動(dòng)脈壓值均平穩(wěn)下降，盡管該階段兩組間平均動(dòng)脈壓值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1），但干預(yù)組平均動(dòng)脈壓值下降幅度稍高于對(duì)照組且更接近于理想值，與此同時(shí)干預(yù)組患者焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1、2）.入院后3～4 d，在同樣的護(hù)理措施條件下，對(duì)照組焦慮評(píng)分明顯改善，且兩組平均動(dòng)脈壓值及焦慮評(píng)分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1、2）.

表1　兩組患者平均動(dòng)脈壓在不同階段比較?。╩mHg，±s）

表1　兩組患者平均動(dòng)脈壓在不同階段比較?。╩mHg，±s）

組別　n　入院時(shí)　入院后第1～2天　入院后第3～4天干預(yù)組　33　177.5±2.1　126.3±2.6　124.7±6.5對(duì)照組　32　169.0±4.8　138.9±8.2　129.2±5.1

表2　兩組患者漢密爾頓焦慮評(píng)分在不同階段比較（分，±s）

表2　兩組患者漢密爾頓焦慮評(píng)分在不同階段比較（分，±s）

aP＜0.05 vs對(duì)照組入院后第1～2天.

組別　n　入院時(shí)　入院后第1～2天　入院后第3～4天干預(yù)組　33　23.7±6.9　15.5±7.3a　13.1±6.1對(duì)照組　32　25.1±8.2　24.8±4.9　14.6±8.7

3　討論

凡是經(jīng)過(guò)頭顱影像學(xué)檢查確診的患者都應(yīng)接受干預(yù)治療，但仍有患者因在術(shù)前發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂而受影響.長(zhǎng)期的高血壓是發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的重要誘因. Christopher等［5］已經(jīng)證明，高血壓病是造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因子.長(zhǎng)期高血壓病導(dǎo)致腦血管廣泛硬化、迂曲等，同時(shí)造成動(dòng)脈瘤壁剪應(yīng)力增大，從而使其更加薄弱，以至于外界輕微的刺激均能成為動(dòng)脈瘤再次破裂的誘因.因此術(shù)前對(duì)于血壓的護(hù)理有重要作用.而目前經(jīng)過(guò)前人在常規(guī)護(hù)理技術(shù)的不斷探索與發(fā)展，對(duì)于穩(wěn)定血壓的護(hù)理措施及技術(shù)手段已經(jīng)十分全面，而在實(shí)際護(hù)理中，患者自身心理情況的護(hù)理干預(yù)往往容易被忽視，由于對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不足，部分患者在住院期間常常發(fā)生持續(xù)性焦慮狀態(tài)，該負(fù)面情緒會(huì)通過(guò)交感?腎上腺系統(tǒng)導(dǎo)致患者血壓升高，增加了動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療工作帶來(lái)了不可估量的風(fēng)險(xiǎn).在本次研究中，責(zé)任護(hù)士在從多個(gè)角度有效地對(duì)Hunt?HessⅠ～Ⅲ級(jí)患者進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，予以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)護(hù)理，不僅可以使血壓降至更加理想的范圍內(nèi)，同時(shí)也因降低了動(dòng)脈瘤破裂的幾率而為手術(shù)治療提供了良好的支持.

【參考文獻(xiàn)】

［1］段國(guó)升，朱 誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：321.

［2］Negendank WG，Sauter R，Brown TR，et a1.Proton magnetic resonance spectroscopy in patients with g1ia1 tumors：a mu1ticenter study［J］. J Neurosurg，1996，84（3）：449-458.

［3］陳梅芳，呂振琪.有關(guān)病人疼痛訴求處置的新觀念［J］，國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21（7）：311.

［4］陳 波，徐德保.動(dòng)脈瘤破裂出血患者再出血的危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（30）：3170-3172.

［5］Tar1or CL，Yuan Z，Se1man WR，et a1.Cerebra1 arteria1 aneurysm formation and rupture in 20，767 e1der1y patients：hypertension and other risk factors［J］.J Neurosurg，1995，83（5）：812-819.

【中圖分類號(hào)】R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

文章編號(hào)：2095?6894（2016）06?73?03

收稿日期：2016-04-16；接受日期：2016-04-30

作者簡(jiǎn)介：陳 靖.本科，護(hù)師.E?mai1：165347231@qq.com