龐林榮,陳俊,黃佳,李暉,徐彩虹,陸靜爾
局部晚期食管癌術(shù)前圖像引導(dǎo)放射治療的效果觀察
龐林榮,陳俊,黃佳,李暉,徐彩虹,陸靜爾
目的探討術(shù)前圖像引導(dǎo)放射治療(IGRT)在局部晚期食管癌綜合治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取收治的局部晚期食管癌患者70例,行術(shù)前IGRT患者35例(R+S組),放療結(jié)束4周行手術(shù)治療;行單純手術(shù)治療患者35例(S組)。術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率。結(jié)果R+S組根治性手術(shù)切除率(88.6%)、1年生存率(91.4%)均高于S組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);R+S組和S組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.1% 和11.4%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論術(shù)前IGRT有利于提高局部晚期食管癌手術(shù)切除率和短期生存率,但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)顯著影響。
食管癌;IGRT;手術(shù)切除率;生存率;療效
食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,目前手術(shù)仍是主要治療手段,但總體生存率卻無(wú)明顯提高[1]。局部晚期患者接受單純手術(shù)或放射治療5年無(wú)瘤生存率僅10%~15%[2],治療失敗的原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。近年來(lái)腫瘤開(kāi)始提倡多種模式的聯(lián)合治療,包括手術(shù)、放療及化療等。目前放療方式較多,其中圖像引導(dǎo)放射治療(IGRT)在三維適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)的基礎(chǔ)上加入了時(shí)序的概念,是一種新型的四維發(fā)射治療技術(shù)。Mackie等[3]研究發(fā)現(xiàn)IGRT放療精度更高,正常組織損傷更小。筆者采用術(shù)前IGRT聯(lián)合手術(shù)的綜合治療模式,并取得一定臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料選取2014年2月至2015年2月寧波市鄞州人民醫(yī)院收治的局部晚期食管癌共 70例,行術(shù)前IGRT患者35例(R+S組),單純手術(shù)治療患者35例(S組),兩組均為Ⅱb~Ⅲ期食管鱗癌患者。R+S組男20例,女15例;年齡53~71歲;胸上段10例,胸中段11例,胸下段14例;X線分型:髓質(zhì)型15例,蕈傘型8例,潰瘍型8例,縮窄型4例。S組男18例,女17例;年齡56 ~69歲;胸上段11例,胸中段13例,胸下段11例;X線分型:髓質(zhì)型13例,蕈傘型9例,潰瘍型8例,縮窄型5例。治療前血常規(guī)、肝腎功能及心電圖均正常。完善食管造影、胃鏡病理診斷、胸腹部CT、骨ECT及頭顱MRI檢查,排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;排除心血管疾病,無(wú)手術(shù)及放療禁忌證;KPS>85分。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2方法采用PHILIPS 64排螺旋CT定位機(jī)、ELEKTA帶CBCT直線加速器(IGRT)及Pinnacle放療計(jì)劃系統(tǒng)等。精確放療實(shí)施:患者仰臥位,雙手放體側(cè),選擇適當(dāng)?shù)念^枕,采用頭頸肩膜。確定擺位中心,在體表用不透光鉛絲粘貼標(biāo)記中心標(biāo)志。在自由呼吸狀態(tài)下行螺旋CT模擬增強(qiáng)掃描,掃描范圍:上界為下頜緣,下界至右腎下緣,掃描層厚為5 mm,CT圖像通過(guò)局域網(wǎng)進(jìn)行傳輸至物理師室,并登記確認(rèn)。放療醫(yī)師勾畫(huà)靶區(qū)及危及器官,大體腫瘤體積(GTV):結(jié)合食管造影、電子胃鏡檢查,勾畫(huà)CT可見(jiàn)病變。GTV四周外放0.8 cm,上下方向各放3 ~5 cm為臨床靶區(qū)體積(CTV),胸上段病變包括雙頸部淋巴引流區(qū);CTV外放0.5 cm為計(jì)劃靶區(qū)體積(PTV),同時(shí)勾畫(huà)臨近組織和器官,胃左淋巴引流區(qū)不做預(yù)防放療。應(yīng)用6 MV-X線,處方劑量為95%等劑量線包繞PTV,再用劑量體積直方圖和劑量綜合評(píng)價(jià)治療計(jì)劃并行比較優(yōu)化。危及器官限量:脊髓受照劑量<40 Gy,雙肺V20<23%,心臟V30<30%。6 MV-X線 DT 40 Gy/2 Gy/20f。討論靶區(qū)確認(rèn)后,填寫(xiě)放療醫(yī)囑單,登記醫(yī)囑時(shí)間,交物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃,放療醫(yī)師審核認(rèn)可,打印計(jì)劃單,物理師及醫(yī)師雙簽,并將放療計(jì)劃通過(guò)局域網(wǎng)傳輸至放射治療控制室。由醫(yī)師、物理師及技師共同在加速器上校對(duì),共同確認(rèn)各項(xiàng)數(shù)字準(zhǔn)確無(wú)誤后,行CBCT掃描,記錄X軸(前后)、Z軸(左右)及Y軸(頭腳)方向擺位誤差,>2 mm時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)。
1.3隨診情況每周化驗(yàn)血常規(guī),放療結(jié)束行食管造影、胸部CT及頸部、腹部彩色多普勒超聲檢查;有穿孔征象則每周行食管鋇餐透視檢查,同時(shí)給予補(bǔ)充維生素及營(yíng)養(yǎng)等治療。放療中出現(xiàn)放射性食管炎則積極給予抗炎、止痛等對(duì)癥支持治療。放療結(jié)束后休息4周行術(shù)前相關(guān)輔助檢查,無(wú)手術(shù)禁忌證擬行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)每3~6個(gè)月復(fù)診,行胸部CT掃描、上消化道造影及腹部B超探查,隨診滿1年,隨診率100%。
1.4手術(shù)方式手術(shù)方式為左側(cè)或右側(cè)開(kāi)胸,常規(guī)切除食管大部、食管旁、賁門(mén)部小彎側(cè)及胃左淋巴結(jié)清掃,食管、胃頸部吻合。術(shù)后根據(jù)腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃情況、患者自身狀況及術(shù)后病理結(jié)果,選擇后期是否行放療和化療。
1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率。
1.6統(tǒng)計(jì)方法采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率表示,采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1術(shù)前IGRT不良反應(yīng)R+S組發(fā)生放射性食管炎7例,消化道反應(yīng)5例,骨髓抑制2例,均為Ⅰ~Ⅱ度。放射性食道炎較常見(jiàn),多數(shù)患者表現(xiàn)為吞咽疼痛,進(jìn)食困難加重。發(fā)生時(shí)間多數(shù)為DT 20 Gy左右,處理上予以消除患者病情加重顧慮,必要時(shí)予以口服康復(fù)新液,促進(jìn)恢復(fù)。嚴(yán)重者給予輸液。消化道反應(yīng)予以地塞米松或5-HT受體阻滯劑對(duì)癥止吐處理,骨髓抑制予以口服提升體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)的藥物處理。不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn),未發(fā)生嚴(yán)重病例致死亡者。
2.2手術(shù)情況手術(shù)過(guò)程中可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)深度減輕,粘連減輕,出血減少,易于游離。兩組患者圍手術(shù)期無(wú)病例死亡。手術(shù)切除率:R+S組根治性手術(shù)31例,姑息性手術(shù)4例,根治性手術(shù)切除率為88.6%;S組根治性手術(shù)24例,姑息性手術(shù)11例,根治性手術(shù)切除率為68.6%。根治性手術(shù)切除率R+S組高于S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.3術(shù)后病理術(shù)后R+S組癌細(xì)胞均有不同程度的細(xì)胞腫脹、胞質(zhì)空泡形成、核變性和壞死,S組則無(wú)變化。
2.41年生存率R+S組1年生存率91.4%,S組71.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率R+S組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥4例,吻合口瘺2例;S組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥3例,吻合口瘺1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表l。
表1兩組手術(shù)情況及療效比較 例(%)
食管癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,起病隱匿,多數(shù)患者有癥狀時(shí)來(lái)就診,常已是中晚期,預(yù)后較差。目前治療食管癌的主要手段是手術(shù)切除,但5年生存率較低,且術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高[4]。為提高手術(shù)切除率,食管癌的手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大[5],但中晚期食管癌單純手術(shù)或單純放療5年生存率僅10%左右[6]。
目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前放療可提高食管癌手術(shù)切除率及生存率[7]。術(shù)前化放的三聯(lián)模式可能是治療局限期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[8]。我國(guó)食管癌病理類型中90%以上為鱗狀細(xì)胞癌[9],是放療、化療相對(duì)敏感的惡性腫瘤。一項(xiàng)Meta分析顯示食管癌以順鉑+5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)化療方案的新輔助放化療并手術(shù)能明顯提高3年生存率,其入選的術(shù)前放化療各組的3年生存率為11.7%~39.2%[10]。
在胸部,呼吸運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致腫瘤運(yùn)動(dòng)軌跡扭曲,從而造成腫瘤不在放射治療的靶區(qū)內(nèi),影響實(shí)際放射效果。擺位誤差是分次間器官移位的主要原因,也是放療過(guò)程中另一個(gè)重要的不確定因素。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展,放療技術(shù)步入了精確放療時(shí)代,三維適形放療(3D-CRT)與IMRT逐漸成為放療主流,尤其是后者,借助于計(jì)算機(jī)對(duì)放療計(jì)劃的反復(fù)優(yōu)化,使等劑量曲線與靶區(qū)高度適形,降低了危及器官的受量。而IGRT技術(shù)在適形和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)基礎(chǔ)上引入錐形束CT(CBCT),CBCT掃描后X(左右)、Y(頭腳)、Z(前后)3個(gè)方向線性擺位誤差的糾正提高了放療的精確度。
術(shù)前IGRT與手術(shù)間隔時(shí)間多選擇4周,因?yàn)榇藭r(shí)放療所致的組織水腫已基本消失,而瘢痕組織尚未形成,術(shù)中組織分離、切除應(yīng)比較容易,且術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)也比較小。本文研究顯示,IGRT放療后手術(shù)術(shù)中可見(jiàn)到腫瘤縮小,腫瘤浸潤(rùn)深度減輕,粘連減輕,出血減少,易于游離。兩組根治性切除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可以認(rèn)為術(shù)前IGRT擴(kuò)大了食管癌的手術(shù)適應(yīng)證。同時(shí)本研究顯示,術(shù)前IGRT聯(lián)合手術(shù)切除能有效提高中晚期食管癌患者1年生存率,提高局部晚期食管癌治療效果。
放療通過(guò)放射線照射癌組織,殺死大量癌細(xì)胞,但亦會(huì)引起不良反應(yīng),本研究IGRT組放療反應(yīng)如放射性食道炎、食欲下降、惡心嘔吐及骨髓抑制等,均為Ⅰ~Ⅱ度,經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。一定劑量放射線照射食管癌組織時(shí),部分肺組織亦受到射線影響,引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和肺間質(zhì)水腫,導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生率增加[11];同時(shí)組織末端的微血管受到照射后血管腔易發(fā)生閉塞,影響術(shù)后吻合口的愈合,吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組偏高,但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
IGRT不僅能減少呼吸運(yùn)動(dòng)引起的目標(biāo)腫瘤脫靶,而且能縮小因擺位誤差引起的靶區(qū)移位。同時(shí)IGRT減少了周?chē)=M織的受量,提高放療安全性。術(shù)前IGRT可明顯提高手術(shù)切除率和近期生存率,對(duì)食管癌患者是一種安全、實(shí)用、有效地綜合治療方法,值得進(jìn)一步研究。
[1]武文娟,張西志,汪步海.三維適形放療聯(lián)合化療TP方案治療晚期食管癌的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(2):94-96.
[2]付衛(wèi)江,楊秋安.術(shù)前同時(shí)放化療加手術(shù)治療食管癌的研究進(jìn)展[J].中華腫瘤防治雜志,2006,13(23):1835-1838.
[3]Mackie TR,Kapatoes J,Ruchala K,et a1. Image guidance for precise conformal radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biolphys,2003,56(1):89-105.
[4]陳明秋,林慶良,張瑩瑩,等.影響食管癌放射治療近期療效的大體腫瘤因素分析[J].癌癥進(jìn)展,2009,11(6):648-653.
[5]邵令方,高宗仁,衛(wèi)功銓,等.河南省34年食管癌和賁門(mén)癌外科治療研究[J].中國(guó)腫瘤,2000,9(5):213-214.
[6]谷銑之,殷蔚伯,劉泰福.腫瘤放射學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,2003:493-509.
[7]汪楣,谷銑之,黃國(guó)俊,等.食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2001,10(3):168-172.
[8]王瑞林.晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性食管癌姑息性藥物治療進(jìn)展[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,22(1):83-88.
[9]孫燕,石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:466-467.
[10]胡巧英.食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的 Meta分析[J].中國(guó)腫瘤,2007,16(5):361-364.
[11]呂進(jìn),曹秀峰,木斌.手術(shù)聯(lián)合術(shù)術(shù)前放化療治療食管鱗癌[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2009,26(10):1378-1380.
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.009
R735.1
A
1671-0800(2016)07-0861-03
315040寧波,寧波市鄞州人民醫(yī)院
陳 俊,Email:plr163 @163.com
2016-03-10(本文編輯:陳志翔)
現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2016年7期