陳紅敏，李艷婷，聶芳芳，寧思婕

（中南大學湘雅醫(yī)院 脊椎腫瘤科63病室，湖南 長沙 410008）

臨床報道

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管至導管尖端最佳位置的一次性成功體會

陳紅敏，李艷婷，聶芳芳，寧思婕

（中南大學湘雅醫(yī)院 脊椎腫瘤科63病室，湖南 長沙 410008）

目的探討平臥位下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（P I CC）至導管尖端最佳位置的一次性成功方法。方法將平臥位下P I CC置管后導管尖端的位置隨機分成兩組，對照組（54例）采用偏頭指壓法，觀察組（56例）采用轉頭、緊貼、指壓、抬臂相結合法，X線胸片判斷導管尖端的位置。結果觀察組導管尖端位于最佳位置比例高于對照組（P＜0.05）。結論平臥位下P I CC置管，采用轉頭、緊貼、指壓、抬臂相結合的方法，能有效增加導管尖端最佳位置成功率，該法操作簡單、方便、經濟、省時、效果顯著，值得置管操作者借用。

平臥位；中心靜脈導管置管；導管尖端；最佳位置

化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，靜脈給藥是最常用的給藥途經，國外通常選用中心靜脈置管或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）輸注化療藥物［1］。國內很多醫(yī)院因條件有限，腫瘤化療患者一般采用平臥位下盲穿法中心靜脈置管，X線胸片檢查仍是確定中心靜脈置管導管尖端位置的首要方法［2］。筆者統(tǒng)計發(fā)現，PICC置管導管尖端異位頸內靜脈的發(fā)生率高達約46%。反復調位增加患者靜脈炎發(fā)生率，反復拍片增加患者的經濟負擔，同時增加患者的痛苦和對置管的恐懼感，并增加工作人員的工作量。因此，筆者不斷提高PICC置管技術，總結置管經驗，探索平臥位下盲穿法導管尖端最佳位置一次性成功的技巧，2年來取得些效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1材料

1.1.1一般資料選擇2013年2月-2015年8月本院腫瘤化療患者110例，均無置管史，血管條件良好。無血管畸形、瘢痕或狹窄，無鎖骨外傷史，穿刺側無腫大淋巴結壓迫及縱膈腫瘤，能一次穿刺成功。血小板、出凝血時間、心肺功能等各項指標正常，完全符合置管條件。兩組患者性別、年齡、疾病及穿刺血管等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.2置管資質及導管材料置管者為主管護師，經過PICC置管培訓并取得置管證書，穿刺技術熟練；置入的導管為美國巴德公司單腔4 F長度為60 cm 的PICC導管。

1.1.3定位方法采用X線胸部正位片檢查。

1.2方法

1.2.1置管方法囑患者平臥，外轉置管側手臂呈90°，擇上臂貴腰靜脈或肘正中靜脈，準確測量置管長度及上臂臂圍，穿刺部位嚴格消毒，鋪巾，盡量最大無菌屏障。要求穿刺一次性成功。當導管送入20 cm左右，助手將患者頭部抬起轉向穿刺側，下頜緊貼鎖骨，示指和中指并攏壓迫穿刺側頸靜脈，同時協(xié)助患者抬起穿刺側手臂離床平面45°左右，繼續(xù)送管至已測量好的長度，抽回血好，緩慢退出導絲，20ml生理鹽水正壓封管，包扎。

1.2.2定位方法置管后，即送患者拍攝X線胸部正位片，確定導管尖端的位置。PICC的尖端最佳位置為上腔靜脈下段1/3段臨近上腔靜脈與右心房口連接處［3］。

1.3統(tǒng)計學方法

采用S P SS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料以用百分比或率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為有差異統(tǒng)計意義。

2　結果

置管后，X線胸片顯示導管尖端位置效果。兩組導管尖端最佳位置一次性成功率、頸內靜脈異位發(fā)生率比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 39.521和63.158，P=0.000），觀察組導管尖端最佳位置一次性成功率較對照組高，頸內靜脈異位發(fā)生率減少。見附表。

附表　兩組導管尖端位置比較　例

3　討論

平臥位下PICC置管導管尖端異位于頸內靜脈最為常見，頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘狀膨大，且管腔經常處于開放狀態(tài)，為導管異位頸內靜脈提供解剖上的便利［4］。取平臥位置管優(yōu)點很多，主要為減少局部出血［5］，避免體弱虛脫、暈針等引起跌倒，操作方便，能達到最大范圍的無菌屏障。穿刺側上肢外展90°可減少血管的彎曲。偏頭指壓法為頭偏向一側，下頜向下緊貼肩膀，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成一銳角，防止導管進入頸內靜脈；如果患者理解能力有偏差，頭頸活動不靈活，偏頭配合不好，導管很容易異位于頸內靜脈，加上患者心里緊張造成血管痙攣，導致送管困難。手指壓迫的位置不正確也容易導致導管尖端異位，異位于腋下靜脈多與指壓位置偏向穿刺側肩胛骨和導管還未送入20 cm時助手就給予指壓有關。龔萍等［6］采用改患者體位為半臥位后借助重力作用有效避免導管進入頸內靜脈而順利置入上腔靜脈。但改成半臥位，體位變動太大，體弱者不方便，并且破壞已建立好的最大無菌屏障，不便于操作。轉頭、緊貼、指壓、抬臂相結合法，能做到取長補短，效果顯著。抬起穿刺側手臂離床平面45°左右，借用重力作用和回心血流向使導管進入上腔靜脈成功率為100%。該抬臂法高度適中，患者不費力，不破壞最大無菌屏障，而且抬起手臂能使患者全身放松，有利于順利送管。該法操作簡單、方便，不破壞最大無菌屏障，能減輕患者的痛苦及對置管的恐懼感，省時、省力，減少反復調整位置而造成的機械性靜脈炎，減少反復拍片次數，減輕患者的經濟負擔，效果顯著，值得置管操作者借用。

［1］劉志卷，何麗煌，鄧署芳，等.硫酸鎂濕敷加保鮮膜包裹預防化療性靜脈炎的臨床研究［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2010，20（15）:2373-2375.

［2］張曉菊，胡雁，薛嵋，等.中心靜脈導管尖端最佳位置影像學標識的系統(tǒng)評價［J］.護士進修雜志，2015，30（11）:994-998.

［3］王建榮，蔡虹，呼濱.輸液治療護理實踐（指南與實施細則）［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:97.

［4］柏樹令，應大君.系統(tǒng)解剖學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:259-263.

［5］許興芳，程勇.PICC導管置入困難的原因及對策的研究進展［J］.科技視界，2014，5:318-319.

［6］龔萍，陳傳英.1例PICC導管多次異位頸內靜脈的處理經驗［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4（2）:128-129.

（童穎丹 編輯）

R 472

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.028

1005-8982（2016）15-0140-02

2015-11-16