襲學(xué)芹，滑超，王金榮，王慧，陳星，郭春艷

（1.山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；3.山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院 小兒呼吸綜合科，山東 濟(jì)南 250021）

兒童肺炎支原體肺炎并發(fā)肺不張103例臨床分析

襲學(xué)芹1，滑超2，王金榮3，王慧3，陳星3，郭春艷3

（1.山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；3.山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院 小兒呼吸綜合科，山東 濟(jì)南 250021）

目的探討兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張的臨床特點(diǎn)及支氣管鏡的診療價(jià)值。方法回顧性分析山東省立醫(yī)院2013年10月-2014年10月收治的103例肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒的臨床資料。結(jié)果①肺炎支原體肺炎合并肺不張的患兒，學(xué)齡前期50例（48.5%）及學(xué)齡期27例（26.2%）。②臨床表現(xiàn)為咳嗽101例（98.1%），發(fā)熱93例（90.3%），咳痰80例（77.7%），喘息20例（19.4%）。③實(shí)驗(yàn)室檢查：肺炎支原體免疫球蛋白M抗體滴度均＞1∶160；C-反應(yīng)蛋白＜8m g/L 10例（9.7%），8～20m g/L 18例（17.5%），20～40m g/L 27例（26.2%），40～160m g/L 40例（38.8%），＞160m g/L 8例（7.8%）；血清人類皰疹病毒感染28例（37.8%）；痰細(xì)菌培養(yǎng)示合并肺炎鏈球菌感染15例（18.8%），肺炎克雷伯桿菌10例（12.5%），金黃色葡萄球菌2例（2.5%）。④影像學(xué)檢查示肺不張最常見的部位依次為：右肺中葉29例（28.2%）、左肺下葉26例（25.2%），右肺下葉22例（21.4%）。⑤合并癥主要為胸腔積液21例（20.4%），心肌損害19例（18.4%），肝功能損害16例（15.5%）。⑥82例支氣管鏡檢查：支氣管內(nèi)膜炎82例（100.0%），痰液阻塞63例（76.8%），氣道狹窄28例（34.1%）。對支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行分類，53例（64.7%）支氣管肺泡灌洗液中性粒細(xì)胞＞3%，其中11例（13.4%）中性粒細(xì)胞＞50%，23例（28.0%）巨噬細(xì)胞降低，6例（7.3%）嗜酸粒細(xì)胞增高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。肺炎并肺不張的復(fù)張情況與早期病損程度、位置及肺泡灌洗時(shí)機(jī)有關(guān)，行灌洗治療者平均住院日為12.5 d，未行灌洗治療者為15.3 d。⑦隨訪患兒96例（93.2%），行肺泡灌洗者2個月內(nèi)肺復(fù)張62例，未行灌洗治療者2個月內(nèi)肺復(fù)張8例，咳嗽超過2個月者12例，6個月仍有部分肺不張5例，形成閉塞性支氣管炎1例。結(jié)論肺炎支原體肺炎肺不張多發(fā)生于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童；病變部位多在右肺中葉及左肺下葉；部分患兒可合并細(xì)菌感染及病毒感染，以肺炎鏈球菌及EB病毒感染多見；支氣管鏡下肺泡灌洗可使肺不張復(fù)張率明顯提高。

兒童；肺炎支原體肺炎；肺不張；支氣管鏡

肺炎支原體肺炎近年來發(fā)病率逐漸上升，在非流行年份占小兒肺炎的10%～20%，流行年份可高達(dá)30%以上［1］。肺炎支原體肺炎合并的肺不張?jiān)谛簳r(shí)期比較常見。如肺不張長期存在，需行肺切除。因此肺不張的早期診斷及治療非常重要?，F(xiàn)將本院收治的肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張的臨床特點(diǎn)并探討纖維支氣管鏡在該類患兒中的治療價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月-2014年10月在本院經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為肺炎支原體肺炎，并胸片（48例）或肺部C T（55例）診斷為肺不張的患兒103例。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1臨床資料收集主要包括一般情況（年齡、住院日期、出院日期）、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病變部位、合并癥、治療等。

1.2.2肺炎支原體感染檢測采用肺炎支原體抗體檢測試劑盒（被動凝集法，日本富士瑞必歐株式會社）進(jìn)行檢測。判定肺炎支原體感染的標(biāo)準(zhǔn)為血肺炎支原體免疫球蛋白M（imm u no g lob u lin M，I g M）抗體滴度≥1∶160。

2　結(jié)果

2.1一般情況

納入患兒103例，男性56例，女性47例，年齡3個月～13歲。嬰幼兒（0～3歲）26例（25.2%），學(xué)齡前期（3～6歲）50例（48.5%），學(xué)齡期（6～13歲）27例（26.2%）。

2.2臨床表現(xiàn)

103例患兒中發(fā)熱93例（90.3%），體溫37.3～39.0℃。93例發(fā)熱患兒中84例（90.3%）體溫＞39.0℃，發(fā)熱時(shí)間1～46 d，平均8.1 d?？人?01例（98.1%），咳痰80例（77.7%），呼吸增快34例（33.0%），喘息20例（19.4%）；主要集中在嬰幼兒組14例（53.8%）；淋巴結(jié)腫大20例（19.4%）。

2.3實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

患兒入院后當(dāng)天或第2天行血常規(guī)檢查。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（w hite blood cell，WB C）4×109/L～10×109/L 60例（58.3%），WB C＞10×109/L 42例（40.8%），WB C＜4×109/L 1例（0.9%）。C反應(yīng)蛋白（C reacti v e protein，CP R）檢測，CP R＜8 m g/L 10例（9.7%），CP R 8～20m g/L 18例（17.5%），CP R 20～40 m g/L 27例（26.2%），CP R 40～160 m g/L 40例（38.8%），CP R＞160m g/L 8例（7.8%）。肺炎支原體I g M抗體滴度均≥1∶160。74例行血清人類皰疹病毒（epstein-barr v ir u s，E B）檢測，血清人類皰疹病毒DN A定量＞5 000拷貝為陽性，共28例（37.8%）。80例行痰培養(yǎng)顯示，合并肺炎鏈球菌感染15例（18.8%），肺炎克雷伯桿菌10例（12.5%），金黃色葡萄球菌2例（2.5%），大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌各1例。66例行其他病原學(xué)檢測，肺炎衣原體感染7例，呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒、副流感病毒合并感染1例，肺炎衣原體、乙型流感病毒、副流感病毒合并感染1例，百日咳、真菌感染各1例。

2.4影像學(xué)檢查

肺不張部位為：右肺中葉29例（28.2%）、左肺下葉26例（25.2%）、右肺下葉22例（21.4%）、右肺上葉21例（20.4%）。見表1。

2.5纖維支氣管鏡檢查及灌洗

對于肺葉或段持續(xù)肺不張，并經(jīng)家長簽署知情同意書的82例患兒行纖維支氣管鏡檢查及支氣管鏡下灌洗［2］，鏡下見支氣管黏膜充血、水腫，可見黏性或絮狀分泌物，部分葉或段支氣管開口狹窄，形成葉、段支氣管通氣不暢。其中，支氣管內(nèi)膜炎82例（100.0%），痰液阻塞63例（76.8%），氣道狹窄28例（34.1%），原發(fā)狹窄7例，嬰幼兒組占4例。對支氣管肺泡灌洗液（bronchoal v eolar la v a g e f l u id，B A L F）進(jìn)行細(xì)胞分類，53例（64.7%）B A L F中性粒細(xì)胞＞3%，其中11例（13.4%）中性粒細(xì)胞＞50%，23例（28.0%）巨噬細(xì)胞降低，6例（7.3%）嗜酸粒細(xì)胞增高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。見表2。

2.6合并癥

本組患兒中合并胸腔積液21例（20.4%），心肌損害19例（18.4%），肝功能損害16例（15.5%），心力衰竭2例（1.9%），腎損害2例，腦損害1例。

2.7治療與隨訪

本組患兒均給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染治療，合并E B病毒感染者靜脈滴注更昔洛韋抗感染治療，其他病原體感染根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果給予敏感藥物抗感染治療，82例患兒行支氣管肺泡灌洗治療。行灌洗治療者平均住院日為12.5 d，未行灌洗治療者為15.3d。所有患兒隨訪時(shí)間1～6個月，隨訪患兒96例（93.2%），7例失訪。行肺泡灌洗者隨訪79例，2個月內(nèi)肺復(fù)張62例（78.48%），未行灌洗治療者21例，2個月內(nèi)肺復(fù)張8例（38.1%），咳嗽＞2個月者12例，喘息4例。6個月仍有部分肺不張5例，形成閉塞性支氣管炎1例。

表1　103例肺不張患兒的影像學(xué)檢查結(jié)果

表2　82例支氣管鏡檢查結(jié)果　例

3　討論

肺炎支原體可感染呼吸道，引起支氣管炎、肺炎［3］，甚至肺外多系統(tǒng)的損害。本組患兒中合并胸腔積液21例（20.4%），心肌損害19例（18.4%），肝功能損害16例（15.5%），心力衰竭2例（1.9%），腎損害2例，腦損害1例。

肺不張是指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少，其臨床表現(xiàn)主要取決于病變部位、起病的急緩、有無并發(fā)癥等。本組肺炎支原體肺炎致肺不張患兒中，以學(xué)齡期及學(xué)齡前期患兒居多，90.3%的患兒有發(fā)熱，多數(shù)為高熱。因此，在肺炎支原體感染流行季節(jié)，對高熱＞5 d的學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒，應(yīng)及時(shí)行胸部X線檢查，以幫助診斷。

肺炎支原體肺炎后氣道分泌物增多，阻塞氣道致氣道狹窄，是引起肺不張的主要發(fā)生因素。本組患兒中病變部位以右中肺、左肺下葉及右肺下葉居多，考慮與解剖位置及痰液引流不暢有關(guān)。

本組患兒中的合并感染以E B病毒感染最多，其次為肺炎鏈球菌感染。E B病毒在機(jī)體抵抗力顯著降低時(shí)，潛伏感染可被激活，病毒復(fù)制重新活躍［4］。肺炎支原體肺炎可促使C D4+淋巴細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能降低［5］，致E B病毒二重感染或潛伏的E B病毒活化。肺炎支原體肺炎后產(chǎn)生的抗原抗體反應(yīng)可引發(fā)多系統(tǒng)損害。本組28例E B病毒感染患兒均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，20例淋巴結(jié)腫大者均為E B病毒感染，考慮為E B病毒合并肺炎支原體肺炎共同引起呼吸道病變所致。

患兒CP R增高、支氣管鏡下見支氣管黏膜充血、水腫，可見黏性或絮狀分泌物，B A L F細(xì)胞分類顯示，中性粒細(xì)胞增高提示肺部炎癥較重，黏性及絮狀分泌物阻塞氣道引起肺不張。本組82例行支氣管肺泡灌洗治療。行灌洗治療組平均住院日為12.5 d，未行灌洗治療者為15.3 d。所有患兒隨訪1～6個月，隨訪患兒96例（93.2%），7例失訪。行肺泡灌洗者隨訪79例，2個月內(nèi)肺復(fù)張62例，未行灌洗治療者17例，2個月內(nèi)肺復(fù)張8例。應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗后患兒肺不張恢復(fù)加快，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生［6］。

肺炎支原體黏附纖毛上皮細(xì)胞，引起纖毛功能損傷和上皮細(xì)胞破壞，可作為特異性抗原，引起氣道變態(tài)反應(yīng)。氣道炎癥反應(yīng)程度與患兒易感體質(zhì)有關(guān)［7］。肺炎支原體肺炎可導(dǎo)致Th2細(xì)胞因子和趨化因子在肺部的表達(dá)增強(qiáng)，誘導(dǎo)肺部炎癥，黏液過多分泌，引起呼吸道的高敏反應(yīng)［8-9］。肺炎支原體肺炎能誘發(fā)甚至使哮喘加重［7，10］。本組喘息患兒20例，主要集中于嬰幼兒組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。隨訪的患兒96例中咳嗽＞2個月者12例，其中4例喘息。肺炎支原體肺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后與患兒體質(zhì)有關(guān)。患兒發(fā)生肺炎支原體肺炎時(shí)應(yīng)及早治療，以減少重癥肺炎及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］胡亞美，江載芳，朱福棠.實(shí)用兒科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，北京，第7版，2002:1204-1205.

［2］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組.兒科支氣管鏡術(shù)指南（2009年版）［J］.中華兒科雜志，2009，47（10）:740-744.

［3］W A I TE S K B，A T K I N S O N T P.The role o f M ycoplasma in u pper respiratory in f ections［J］.C u rrent I n f ectio u s Disease R eports，2009，11:198-206.

［4］李中躍，樓金玕，陳潔.兒童E B病毒感染首發(fā)癥狀及相關(guān)疾病譜分析［J］.中華兒科雜志，2004，42（1）:20-22.

［5］楊勇，王瑜，陳宗波.難治性肺炎支原體肺炎患兒T細(xì)胞活化功能狀態(tài)的變化［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（20）:1400-1401.

［6］梁慧，天曼，韓青，等.無痛性纖維支氣管鏡術(shù)在兒科難治性肺部疾病中的應(yīng)用［J］.臨床兒科雜志，2009，27（1）:26-29.

［7］OU C Y，T S EN G Y F，C H I OU YH，et al.The role o f mycoplasma pne u moniae in ac u te E x acerbation o f asthma in children［J］. A cta P aediatrica Tai w anica，2008，49（1）:14-18.

［8］M ED I N A J L，C O A LS O N J J，B R OOK S E G，et al.M ycoplasma pne u moniae C A R D S to x in ind u ces p u lmonary eosinophilic and lymphocytic in f lammation［J］.A m J R espir C ell M ol B iol，2012，46（6）:815-822.

［9］M ED I N A J L，C O A LS O N J J，B R OOK S E G，et al.M ycoplasma pne u moniae C A R D S To x in E x acerbates Ov alb u min-I nd u ced A sthma-L i k e I n f lammation in B A L B/c M ice［J］.P L o S O ne，2014，9（7）: D O I:10.1371/j o u rnal.pone.0102613.

［10］B I S C A R D I S，L O RR O T M，M A R C E，et al.M ycoplasma pne umoniae and asthma in children［J］.C linical I n f ectio u s Diseases，2004，38（10）:1341-1346.

［11］夏煜，吳燦魁，湯銀燕，等.不同年齡兒童肺炎支原體肺炎臨床特征的差異［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2013，15（3）:179-182.

（童穎丹 編輯）

R 725.6

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.029

1005-8982（2016）15-0142-03

2016-01-04

王金榮，E-mail：j r w an g60@163.com

襲學(xué)芹，現(xiàn)工作單位為山東省交通醫(yī)院