李廣軍　陳衛(wèi)　丁真奇　葉永賢

·短篇論著·

普通克氏針與髕骨針張力帶治療Schatzker A-C型尺骨鷹嘴骨折的療效比較

李廣軍陳衛(wèi)丁真奇葉永賢

尺骨鷹嘴骨折約占上肢骨折的10%左右［1］，此骨折除少數(shù)尖端撕脫骨折外，多波及關(guān)節(jié)面，因此，為獲得解剖復(fù)位，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，選擇牢固、確切的固定方法恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的正常解剖對(duì)位，是早期功能鍛煉獲得良好關(guān)節(jié)功能的重要條件［2］。本研究對(duì)本院采用普通克氏針張力帶或髕骨針張力帶治療并獲得完整隨訪的尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥16歲，且內(nèi)固定方式為普通克氏針張力帶或髕骨針張力帶固定；②新鮮簡(jiǎn)單尺骨鷹嘴骨折；③無(wú)血管、神經(jīng)損傷；④臨床資料完整，且隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、患肢原有影響活動(dòng)功能的其他關(guān)節(jié)病變；②合并嚴(yán)重肝腎功能異常、心血管疾病、糖尿病或精神障礙等其他基礎(chǔ)疾病。

本研究回顧性分析我科2007年4月至2013年9月治療的47例尺骨鷹嘴骨折患者資料。男26例，女21例；年齡16～ 56歲，平均41歲。致傷原因:交通傷20例，墜落傷9例，滑倒摔傷16例，刀砍傷2例。尺骨鷹嘴骨折按照Schatzker分型: A型（橫行骨折）17例，B型（橫行壓縮骨折）18例，C型（斜行骨折）12例。同側(cè)肢體合并傷:肱骨內(nèi)髁骨折2例，尺骨冠狀突骨折2例，橈骨小頭骨折1例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:19例患者采用普通克氏針張力帶固定（克氏針組），28例患者采用髕骨針張力帶固定（髕骨針組）。所有手術(shù)均由我科同一組人員完成，兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

二、手術(shù)方法

患者均常規(guī)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，患側(cè)墊枕使其身體稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，患肢根部上止血帶，置于胸前上肢托架上。行肘后正中切口，逐層切開皮膚和皮下深筋膜，顯露骨折斷端，清除骨折斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的淤血、小骨塊以及嵌入其間的軟組織。直視下復(fù)位骨折，若存在關(guān)節(jié)面塌陷則撬起塌陷部分，恢復(fù)局部平整，不留臺(tái)階。用巾鉗臨時(shí)固定。

1.克氏針組經(jīng)骨折斷端平行鉆孔導(dǎo)向器指引定位，置入2枚直徑為1.8～2.0 mm的克氏針，克氏針置于髓內(nèi)或過穿對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1.0 cm左右后稍退出，折彎尾部。在骨折線遠(yuǎn)端約3 cm處，垂直尺骨長(zhǎng)軸鉆直徑為1.5～2.0 mm的錨孔，并穿入1根直徑為0.5 mm的鋼纜做“8”字交叉固定于鷹嘴背側(cè)，并繞過克氏針，在尺骨鷹嘴雙側(cè)同時(shí)擰緊打結(jié)，剪斷多余的克氏針，折彎尾端并埋入骨質(zhì)。

2.髕骨針組方法基本同克氏針，但術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①髕骨針體部與提供電鉆夾持的尾端之間為易折斷結(jié)構(gòu)，須使用導(dǎo)向器鉆入髕骨針；②使用鋼絲緊縮器拉緊張力帶鋼絲時(shí)應(yīng)注意力度；③使用配套卡扣固定鋼絲端。

術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視證實(shí)內(nèi)固定位置正常，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)不受影響，生理鹽水沖洗手術(shù)部位，放置引流管，縫合肱三頭肌兩側(cè)擴(kuò)張部、深筋膜及皮膚。

三、術(shù)后處理

術(shù)后48 h內(nèi)予抗生素預(yù)防感染，當(dāng)≤50 ml則拔除引流管，傷口常規(guī)無(wú)菌換藥等。術(shù)后第2天開始被動(dòng)活動(dòng)，拔除引流管后開始主動(dòng)功能鍛煉［3］。

四、療效評(píng)價(jià)

隨訪比較兩組患者的術(shù)后3、6個(gè)月及1年的骨折愈合時(shí)間、愈合率、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率及骨折愈合質(zhì)量。采用Broberg-Morrey評(píng)分及美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評(píng)分評(píng)定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS公司，美國(guó)），計(jì)量資料（如年齡等）用±s表示，并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料及率（如性別、骨折分型、總并發(fā)癥發(fā)生率等）的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

47例患者術(shù)后均獲12～34個(gè)月隨訪，平均為22.5個(gè)月。所有患者骨折均獲骨性愈合。髕骨針組患者的骨折骨性愈合時(shí)間為3.1～4.1個(gè)月，平均為（3.4±0.5）個(gè)月；克氏針組為3.7～4.5個(gè)月，平均為（4.1±0.4）個(gè)月。髕骨針組患者的骨折骨性愈合時(shí)間相對(duì)較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（26.3%比21.4%）、肘關(guān)節(jié)功能Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)良率（73.6%比75%）和HSS評(píng)分優(yōu)良率（78.9%比89.2%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2，圖1、2）。

本研究克氏針組中有2例患者的克氏針張力帶出現(xiàn)滑移，針尾頂壓、刺激皮膚引起疼痛；有1例出現(xiàn)了遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，分析原因可能為手術(shù)傷口處瘢痕增生明顯而對(duì)尺神經(jīng)卡壓引起。對(duì)于此情況，給予瘢痕松解清理及尺神經(jīng)前置手術(shù)治療處理。髕骨針組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)處理感染情況好轉(zhuǎn)。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2　兩組患者骨折愈合時(shí)間、總并發(fā)癥發(fā)生率、Broberg-Morrey評(píng)分和HSS評(píng)分結(jié)果的比較

圖1　克氏針張力帶固定術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示:克氏針固定穩(wěn)定，骨折對(duì)位對(duì)線良好

圖2　髕骨針張力帶固定術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示:髕骨針固定在位，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意

討論

一、尺骨鷹嘴骨折固定方式

克氏針張力帶被臨床醫(yī)生接受，并普遍用于移位明顯的單純尺骨鷹嘴骨折［2，4，5］?？耸厢樈M為“8”字交叉結(jié)合經(jīng)雙皮質(zhì)固定，為經(jīng)髓腔固定的提升，固定效果更為理想。Villanueva等［6］研究結(jié)果顯示張力帶技術(shù)在尺骨鷹嘴骨折固定中的滿意效果，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)當(dāng)合并橈骨小頭及尺骨冠突骨折等影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定因素時(shí)，張力帶固定效果將大打折扣。

二、普通克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)的劣勢(shì)

普通克氏針在目前臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)存在以下劣勢(shì):①為防止克氏針和鋼絲的脫落，術(shù)中需將克氏針近端折彎并敲入近側(cè)骨塊中，若操作不慎可能致克氏針或鋼絲松動(dòng)、骨折移位。②因克氏針和鋼絲不成一體，克氏針表面光滑，術(shù)后肘關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)時(shí)，易致針體松動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，甚至脫出。③彎曲的克氏針尾端可引起局部皮膚觸痛，甚至穿破皮膚，針體外露造成感染，長(zhǎng)時(shí)間的觸痛和感染影響肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能和手術(shù)療效。④骨折愈合內(nèi)固定物取出時(shí)不易找到并取出折彎的克氏針和鋼絲，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者需住院，治療費(fèi)用較高和時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)克氏針穿過前方骨皮質(zhì)時(shí)，穩(wěn)定性強(qiáng)于置于尺骨髓內(nèi)，因此，克氏針向近端移位的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大［7，8］。當(dāng)雙皮質(zhì)固定時(shí)，為了保護(hù)肘關(guān)節(jié)前側(cè)血管及神經(jīng)不受損傷，穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)的長(zhǎng)度應(yīng)＜9 mm，且位置距離冠突尖端≥15 mm［9］。

三、髕骨針張力帶內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)

總結(jié)髕骨針張力帶的優(yōu)勢(shì):①髕骨針尾帶孔，鋼纜從針孔及尺骨上的鉆孔中穿過，使其上下活動(dòng)被限制，即使松動(dòng)，亦不會(huì)脫落；②髕骨針張力帶相對(duì)較穩(wěn)定，針身被鎖定于髓腔內(nèi)，限制其活動(dòng)；③針尾可易折斷，無(wú)需折彎髕骨針，針尾端較克氏針張力帶留得較短，能最大限度減少肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)鋼針殘端對(duì)軟組織的刺激。

本研究按Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，兩組雖無(wú)顯著差異，但無(wú)法就此判定兩組具有同樣的固定效果，分析可能與本研究樣本量較小有關(guān)，且選擇按Schatzker分型中相對(duì)簡(jiǎn)單骨折的病例資料，并未涉及肘關(guān)節(jié)其他解剖部位的損傷對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，相對(duì)減小了對(duì)骨折穩(wěn)定性的要求，有待進(jìn)一步研究。

總之，手術(shù)治療不僅要恢復(fù)肘關(guān)節(jié)面的平整，同時(shí)應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)周圍的軟組織、皮膚。髕骨針張力帶能通過張力帶對(duì)骨折端的壓縮提供強(qiáng)大而牢靠的固定，同時(shí)帶孔的設(shè)計(jì)能很好地解決克氏針移位及針尾對(duì)軟組織、皮膚的刺激，能獲得較滿意的治療效果，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.014

363000福建漳州，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科

丁真奇，E-mail:gukexiaohe@163.com

（2015-06-03）