喬紹文　牛耀強　洪亞棟　曹念蒙

·病例報告·

甲狀旁腺功能亢進并發(fā)股四頭肌腱及對側髕腱斷裂一例

喬紹文牛耀強洪亞棟曹念蒙

股四頭肌腱或髕腱斷裂在臨床發(fā)病率較低，由運動傷引起或自發(fā)性出現(xiàn)的雙側斷裂比較罕見，此類患者多合并代謝性或慢性消耗性疾病，容易漏診。我們在2014年9月收治了1例由于運動傷造成的股四頭肌腱合并對側髕腱斷裂的患者，術后18 d診斷出合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT），現(xiàn)將治療過程及治療體會報告如下。

資料與方法

一、一般資料

患者，男，17歲。因“雙膝關節(jié)外傷后疼痛、功能障礙2 h”入院。體格檢查:雙膝關節(jié)腫脹，左側顯著，無皮膚破損。左髕骨上極壓痛（+），可觸及空虛感，抗重力直腿抬高試驗（+）；右髕骨下極壓痛（+），可觸及空虛感，抗重力直腿抬高試驗（+）。雙側Lochmann試驗（-），雙側外/內翻應力試驗（-）。足背動脈可觸及，末梢血運好。

二、手術方法

入院后完善相關檢查。根據(jù)患者的運動外傷史，結合體格檢查時雙下肢抗重力直腿抬高試驗（+），X線片顯示骨質密度減低，左膝X線側位片（圖1 a）顯示左髕骨上緣軟組織內條狀較高密度影，右膝X線側位片（圖1 b）顯示右髕骨下緣軟組織內片狀較高密度影，進而考慮股四頭肌腱和髕腱損傷的可能。進一步行MRI檢查顯示左膝矢狀位片（圖1 c）顯示左股四頭肌腱從髕骨上極附著處撕脫，帶有少量骨皮質，右膝矢狀位片（圖1 d）顯示右髕腱從髕骨下極附著處撕脫，帶有少量骨皮質。最終診斷:左膝股四頭肌腱斷裂、右膝髕腱斷裂。

予以支具固定患肢于伸直位，并局部冷敷。入院4 d行“左股四頭肌腱斷裂、右髕腱斷裂止點重建術”。采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，手術在止血帶下進行。先行左膝手術，在膝前方以髕骨上極為中心作長約5 cm的直切口，逐層切開顯露髕骨上極和撕脫的股四頭肌腱。見股四頭肌腱從髕骨上極脫套狀分離、帶有少量骨皮質，髕骨上極露出松質骨。用2.5 mm克氏針在髕骨上端等距鉆制4個骨道，用4根Orthocord線編織縫合股四頭肌腱斷端后分別穿過髕骨4個骨道打結固定。再行右膝手術，在膝前方以髕骨下極為中心作長約5 cm的直切口，逐層切開顯露，見髕腱從髕骨下極脫套狀分離、帶有少量骨皮質，髕骨下極露出松質骨。用同樣方法在髕骨下端鉆制3個骨道，用3根Orthocord線編織縫合髕腱斷端后分別穿過髕骨3個骨道打結固定。雙膝進行了肌腱止點原位重建。

術后雙下肢直夾板固定，麻醉過后即主動活動足趾和踝關節(jié)。術后2周在0°～30°被動活動膝關節(jié)，第3周膝關節(jié)可被動屈曲至60°，第4周被動屈曲至90°，6～8周至120°，8～ 12周達到主被動屈伸正常；4周后開始行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，以不引起疼痛或不適為度，并在助行器輔助下開始下地行走。

結果

術后患者食欲不振，術后1周內飲食量少，常有惡心、嘔吐等消化道癥狀；后經(jīng)針灸、每日予奧美拉唑針60 mg、口服莫沙比利分散片、鋁鎂加混懸液等對癥治療，飲食略有改善?；颊咄瑫r伴有精神不振、萎靡、嗜睡、乏力等類似抑郁的精神癥狀，主述:口渴、多飲、多尿。術后16 d患者主述:劇烈頭痛，行頭顱CT檢查未見異常，血鉀為2.9 mmol/L，血鈉為135 mmol/L，血鈣為3.74 mmol/L，血鎂為0.45 mmol/L，肝腎功正常，血清總蛋白和球蛋白低于正常。此時出現(xiàn)的高鈣血癥考慮可能合并甲狀旁腺功能亢進（hyperparathyroidism，HPT），給予補充鉀、鈉、白蛋白，對癥治療的同時，化驗、甲狀旁腺素、維生素D。術后18 d化驗回報甲狀腺功能五項正常，維生素D為13.3 μg/L，全段甲狀旁腺素為630 ng/L，臨床診斷:PHPT，轉內分泌科繼續(xù)治療。

術后1年隨訪患者左股四頭肌腱、右髕腱止點撕脫均愈合（圖1）。

討論

股四頭肌是人體最有力的肌肉之一，膝關節(jié)受傷時股四頭肌常迅速收縮。但一般情況下膝關節(jié)遭受外傷暴力最常引起髕骨骨折，然后是髕腱斷裂，股四頭肌肌腱斷裂非常少見［1］。PHPT患者分泌過多甲狀旁腺素，使骨質普遍性脫鈣、骨質疏松；肌腱附著處骨膜下出現(xiàn)骨皮質吸收的病理改變，使腱骨連接處進一步疏松、脆弱。本例患者在跳遠落地時雙膝關節(jié)處于極度屈曲位，股四頭肌強力收縮，由于腱骨連接處的變性，所以導致肌腱從髕骨的附著處撕脫。Shiota等［2］指出血液透析患者出現(xiàn)的自發(fā)性肌腱斷裂就是由于繼發(fā)性PHPT造成肌腱附著處的骨質脆弱。根據(jù)運動外傷史、臨床癥狀、體征及膝關節(jié)MRI檢查，本例確診“股四頭肌腱斷裂及對側髕腱斷裂”并不困難，新鮮損傷修復也相對容易。

患者合并PHPT容易漏診，所以診斷時要注意將患者的既往史、入院后的臨床表現(xiàn)及輔助檢查相結合進行判斷:①患者術前已有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或精神方面癥狀，術后癥狀均加重；②X線顯示有骨密度減低、骨質疏松的表現(xiàn)；③高鈣血癥和甲狀旁腺素增高可以確診。

國內外學者相繼報道了一些自發(fā)性的股四頭肌腱或髕腱斷裂病例，這些損傷常繼發(fā)于慢性系統(tǒng)性疾?。?］，如糖尿病［4］、尿毒癥［5，6］、PHPT、類風濕［7］、痛風及應用激素［1，8］等，與系統(tǒng)性疾病導致的炎性改變、膠原蛋白壞死和淀粉樣沉積導致骨腱結合部分發(fā)生變性［9］有關。

本病例提示對于運動傷導致的股四頭肌腱和/或髕腱斷裂，也應注意患者是否合并其他系統(tǒng)性或全身性疾病。

圖1　a、b:患者術前雙膝關節(jié)X線側位片顯示骨質密度減低，左膝X線側位片（a）顯示左髕骨上緣軟組織內條狀較高密度影，右膝X線側位片（b）顯示右髕骨下緣軟組織內片狀較高密度影；c、d:患者術前雙膝關節(jié)MRI檢查，左膝矢狀位片（c）顯示左股四頭肌腱從髕骨上極附著處撕脫，帶有少量骨皮質，右膝矢狀位片（d）顯示右髕腱從髕骨下極附著處撕脫，帶有少量骨皮質

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［2］Shiota E，Tsuchiya K，Yamaoka K，et al.Spontaneous major tendon ruptures in patients receiving long-term hemodialysis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，394:236-242.

［3］張全順，孔顯娟，湯守營，等.自發(fā)性雙側股四頭肌腱斷裂一例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（8）:597.

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［5］羅真，趙德偉，劉宇鵬，等.縫合橋技術修復尿毒癥并發(fā)股四頭肌腱斷裂的療效觀察［J］.中國修復重建外科雜志，2014，28（5）: 601-605.

［6］施衛(wèi)東，高懋峰，劉凌，等.尿毒癥并發(fā)雙側股四頭肌肌腱斷裂一例報告［J］.中華骨科雜志，2012，32（6）:604-605.

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［9］Kannus P，Józsa L.Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon.A controlled study of 891 patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73（10）:1507-1525.

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.017

014030內蒙古包頭，包頭市第四醫(yī)院骨三科

曹念蒙，E-mail:caonianmeng@163.com

（2015-03-28）