管孟芹　趙剛　賀鵬

自制外固定器在脛骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的臨床應(yīng)用

管孟芹趙剛賀鵬

脛骨骨折治療方法較多，目前閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定是臨床上治療脛骨骨折最常用的方法。但是，閉合復(fù)位交鎖釘手術(shù)治療脛骨骨折技術(shù)復(fù)雜，需術(shù)前行跟骨牽引且需配備骨科牽引床等設(shè)備，但骨科牽引床價格昂貴不適于基層醫(yī)院的普及使用。

作者設(shè)計了一種脛骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的外固定器，有效地作用于術(shù)中骨折閉合復(fù)位，減小手術(shù)切口，避免過多地破壞骨折生物環(huán)境，有利于骨折愈合，同時縮短手術(shù)時間，節(jié)約住院費用。以期為基層醫(yī)院更好地實施脛骨骨折閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定提供新的可能。

資料與方法

一、一般資料

自2012年1月至2013年12月，我科應(yīng)用自制外固定器行脛骨骨折閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定23例患者，男17例，女6例，年齡21～57歲。右側(cè)12例，左側(cè)11例。均為新鮮脛骨閉合性骨折。致傷原因:交通傷16例，摔傷7例。17例患者小腿局部無張力性水皰，選擇傷后5～7 d手術(shù)；6例患者局部有張力性水皰形成，手術(shù)時間延遲至傷后10 d。

二、自制外固定器工作原理

脛骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中外固定器結(jié)構(gòu)（圖1）:包括固定底板（1）上設(shè)有2個伸縮支撐桿（2），2個伸縮支撐桿的頂端通過旋轉(zhuǎn)連接裝置（3）連接。支撐板（4）用于置放小腿，支撐板（4）上端由旋轉(zhuǎn)連接裝置（3）與2個伸縮支撐桿（2）固定，遠端自由置放于固定底板上（1），使支撐板（4）以旋轉(zhuǎn)連接裝置（3）為中心自由上下旋轉(zhuǎn)。點狀固定鉗（5）經(jīng)皮固定跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，可自由張合固定針，并可機械鎖定。連接點狀固定鉗（5）與支撐板（4）的滑動裝置（6）使點狀固定鉗（5）在支撐板（4）遠端自由滑動，并可機械鎖定。與滑動裝置（6）配套的滑槽裝置（7）固定于支撐板（4）的遠端。

三、手術(shù)方法

所有患者均選擇椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，不用止血帶。根據(jù)患肢長度調(diào)整本外固定器的伸縮支撐桿（2）和支撐板（4）的高度和傾斜坡度。使用時支撐板（4）與伸縮支撐桿（2）的交接處置于患肢腘窩處，使髖關(guān)節(jié)屈70°～80°，膝關(guān)節(jié)屈80°～90°，髓內(nèi)釘與脛骨髓腔方向一致，故進釘不受髕骨阻擋。支撐板（4）在脛骨后側(cè)支撐，防止骨折向后方成角，助手行小腿縱向牽行，糾正重疊移位，術(shù)者糾正左右側(cè)方位移位，“C”型臂X線機透視下見骨折對位對線良好后，術(shù)者滑動點狀固定鉗（5），使鎖固釘尖端（52）緊貼跟骨兩側(cè)中央皮膚，擰緊滑槽固定裝置，使點狀鉗固定在支撐板（4）上，再擰緊鎖緊桿（53）使鎖固釘（51）抓持跟骨骨質(zhì)，骨折復(fù)位及臨時固定完成，助手暫撤離。然后行脛骨交鎖釘置入，術(shù)畢再次應(yīng)用“C”型臂X線機證實主釘、鎖釘位置正確，骨折對位、對線良好。

圖1　外固定器結(jié)構(gòu)　1:底板；2:伸縮支撐桿；3:旋轉(zhuǎn)連接裝置；4:支撐板；5:點狀固定鉗（51:鎖固釘，52:鎖固釘尖端，53:鎖緊桿）；6:滑動裝置（連接5與4）；7:與6配套的滑槽裝置

結(jié)果

本組手術(shù)時間為45～55 min，失血量為15～20 ml。其中3例因脛骨多段粉碎性骨折，另輔加3～4 cm的小切口整復(fù)。術(shù)后X線片示骨折對位、對線良好，主釘、鎖釘位置正確?；颊呤中g(shù)切口均甲級愈合（圖2）。

討論

脛骨干骨折治療方法較多:①手法復(fù)位石膏或小夾板外固定僅限于穩(wěn)定型骨折，但因外固定時間長，可致鄰近關(guān)節(jié)僵硬。②持續(xù)跟骨牽引。為過渡性治療措施，且僅牽引無法有效糾正側(cè)方移位，若再輔以小夾板固定有時小腿后側(cè)夾板下端會壓迫跟腱后側(cè)，致皮膚壞死，導(dǎo)致跟腱外露，從而延長治療時間，影響治療效果。③外固定支架固定是一種微創(chuàng)的治療方法，但攜帶不方便，有釘眼感染、骨折再移位的風(fēng)險。④開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定適用于近關(guān)節(jié)部位骨折，開放復(fù)位對骨折周圍生物環(huán)境破壞嚴重，影響骨折愈合，因創(chuàng)傷大，還有導(dǎo)致骨髓炎的風(fēng)險。⑤閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定創(chuàng)傷小、術(shù)程短、感染率低［1］，術(shù)后患肢在早期功能鍛煉時骨折斷端均勻地承受軸向壓應(yīng)力，克服了應(yīng)力遮擋，同時大大降低鄰近關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，術(shù)中擴髓的骨屑也是良好的植骨材料，這些都能提高骨折愈合率［2］。

圖2　患者，男，新鮮脛骨干閉合性骨折　a:外固定器實物圖；b:整復(fù)后外固定架固定；c:整復(fù)后骨折透視情況；d:植入導(dǎo)針；e:導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)情況；f:沿導(dǎo)針植入髓內(nèi)釘；g:髓內(nèi)釘位于髓內(nèi)情況；h:髓內(nèi)釘遠端準(zhǔn)確鎖定；i:術(shù)后肢體切口情況

目前閉合復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定已是治療脛骨干骨折最常用的方法。但是，閉合復(fù)位交鎖釘手術(shù)治療脛骨骨折技術(shù)復(fù)雜，需術(shù)前行跟骨牽引且需配備骨科牽引床等設(shè)備。骨科牽引床價格昂貴，臨床應(yīng)用于各大醫(yī)院，而在更多基層醫(yī)院難以普及。基層醫(yī)院在開展閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定時多因操作不便、費時費力、達不到預(yù)期的困擾，如果多名助手協(xié)作，則存在復(fù)位容易臨時固定難的問題，而且助手的手掌遮擋會影響置釘手術(shù)操作。本研究使用的外固定器可以有效地維持住骨折對位，而且還能進行牽引復(fù)位，防止旋轉(zhuǎn)，減小手術(shù)切口，避免過多地破壞骨折生物環(huán)境，利于骨折愈合，同時縮短了手術(shù)時間、節(jié)約了住院費用。目前，對于脛骨多段粉碎性骨折病例應(yīng)用此裝置置釘仍有一定的局限性。

［1］邵禮武，龔維成.帶鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折（附43例報告）［J］.實用骨科雜志，2001，7（2）:90-91.

［2］Hupel TM，Weinberg JA，Aksenov SA，et al.Effect of unreamed，limited reamed，and standard reamed intramedullary nailing on cortical bone porosity and new bone formation［J］.J Orthop Trauma，2001，15（1）:18-27.

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.015

438000湖北黃岡，黃州區(qū)人民醫(yī)院骨科

管孟芹，E-mail:656264779@qq.com

（2015-04-09）