阮娜　吳明瓏　劉洪娟

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低下肢骨折患者骨牽引無(wú)效率中的應(yīng)用

阮娜吳明瓏劉洪娟

目的下肢骨牽引是骨科常用的治療手段，骨牽引治療情況是骨科評(píng)價(jià)骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一。本研究通過(guò)對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為降低下肢骨折患者骨牽引無(wú)效率和提升專科護(hù)理品質(zhì)提供依據(jù)。方法將下肢骨折骨牽引患者42例（304人次）按照入院時(shí)間分為:對(duì)照組［20例（146人次），2014年6～7月收治］和研究組［22例（158人次），2014年10～11月收治］。利用自制下肢骨牽引查檢表對(duì)對(duì)照組患者下肢骨牽引情況進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)柏拉圖分析法確定下肢骨牽引無(wú)效的主要類型，利用魚骨圖對(duì)其原因進(jìn)行分析。針對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)并對(duì)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的研究組患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果對(duì)照組的下肢骨牽引無(wú)效率為24.66%，研究組為8.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)下肢骨折骨牽引患者進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可有效地降低骨牽引無(wú)效率。

骨折；牽引術(shù)；護(hù)理管理研究；質(zhì)量改進(jìn)

下肢骨牽引的有效性直接影響患者的治療效果，也反映了?？谱o(hù)理品質(zhì)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的，以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，是在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質(zhì)量管理理論［1］。計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理（plan-do-check-action，PDCA）循環(huán)是美國(guó)專家戴明所提出，作為護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法被廣泛應(yīng)用［2］。我科利用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，探討有效地降低下肢骨牽引無(wú)效率的護(hù)理方案。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①下肢骨折且行骨牽引的患者；②年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腦梗死、帕金森、癡呆者；②不能配合，無(wú)法溝通者；③精神障礙者。將本院收治的下肢骨折骨牽引患者42例（304人次）按照入院時(shí)間分為對(duì)照組和研究組。2014年6～7月收治的下肢骨折行骨牽引患者20例（146人次）作為分為對(duì)照組，男16例，女4例，年齡為22～61歲，平均為（43.9±10.2）歲；2014年10～11月收治的22例/158人次下肢骨牽引患者作為研究組，男15例，女7例，年齡為19～63歲，平均為（45.2±8.6）歲。對(duì)照組與研究組在年齡、性別、文化程度等方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、護(hù)理方法

（一）對(duì)照組

患者給予常規(guī)下肢骨牽引護(hù)理。即患者行骨牽引前予心理護(hù)理及口頭健康教育；行骨牽引治療后密切觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，每日予骨牽引針眼處消毒2次并保持牽引有效。

（二）研究組

患者給予持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后的牽引護(hù)理，具體措施如下:

1.成立護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，小組成員包括骨科醫(yī)師2名、護(hù)士8名（其中主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，護(hù)士2名）。

2.分析下肢骨牽引無(wú)效類型利用自制的查檢表（表1）并規(guī)范數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)［3］:①1例患者牽引1 d，計(jì)1人次骨牽引；②1例患者1 d內(nèi)出現(xiàn)≥1次無(wú)效骨牽引，計(jì)1人次無(wú)效骨牽引。通過(guò)柏拉圖分析法（圖1）找到下肢骨牽引無(wú)效的主要類型為:牽引體位不當(dāng)、牽引繩偏移及牽引持續(xù)性中斷。

圖1　實(shí)施前下肢骨牽引無(wú)效柏拉圖分析

3.下肢骨牽引無(wú)效的原因分析通過(guò)訪談護(hù)士和患者，并對(duì)患者骨牽引相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，利用魚骨圖（圖2）分析，找出導(dǎo)致下肢骨牽引無(wú)效的主要原因［3，4］（表2）。

4.具體改進(jìn)措施針對(duì)導(dǎo)致下肢骨牽引無(wú)效的原因，小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及頭腦風(fēng)暴法制定改進(jìn)措施［6-9］（表3）。

表1　患者下肢骨牽引查檢表

5.措施落實(shí)檢查質(zhì)量控制及階段小結(jié)。護(hù)士長(zhǎng)將下肢骨牽引患者護(hù)理干預(yù)作為日常查房的重點(diǎn)內(nèi)容之一，每天3次進(jìn)行檢查督促。采取抽查的方式檢查護(hù)士對(duì)保持有效骨牽引護(hù)理落實(shí)情況。與次日晨反饋存在問(wèn)題，每周五進(jìn)行討論制定下一步工作計(jì)劃。對(duì)所有骨牽引患者發(fā)放自制下肢骨牽引相關(guān)知識(shí)調(diào)查表。

6持續(xù)改進(jìn)根據(jù)評(píng)價(jià)反饋的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)下肢骨牽引宣教手冊(cè)文字較多，多為示意圖，部分患者不理解圖片內(nèi)容。針對(duì)此問(wèn)題，我們?cè)谑謨?cè)上增加實(shí)地拍攝的功能鍛煉圖片，更加通俗易懂。其次，在進(jìn)行疼痛評(píng)估的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的疼痛評(píng)估表內(nèi)容繁瑣，評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)，且無(wú)身體指示圖，通過(guò)小組討論，簡(jiǎn)化疼痛評(píng)估表。

三、效果評(píng)價(jià)

（一）下肢骨牽引無(wú)效率

下肢骨牽引無(wú)效指的是未按照要求實(shí)施骨牽引，從而達(dá)不到牽引治療的目的，包括患者體位改變、牽引重量改變、牽引持續(xù)性中斷以及牽引架、牽引針、牽引弓、牽引繩移位等。下肢骨牽引無(wú)效=每月發(fā)生無(wú)效骨牽引人次數(shù)/每月下肢骨牽引患者人次總數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由小組成員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻次、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖2　下肢骨牽引無(wú)效的魚骨圖分析

表2　骨牽引無(wú)效的主要原因分析

結(jié)果

利用自查表對(duì)2014年10～11月持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)后兩組患者進(jìn)行牽引情況調(diào)查。對(duì)照組牽引人次為146次，牽引無(wú)效36次（24.66%），研究組牽引人次為158次，牽引無(wú)效14次（8.86%）。研究組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.779，P= 0.000）。

討論

本研究在總結(jié)原有下肢骨牽引常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，構(gòu)建了下肢骨牽引的管理模式。首先建立醫(yī)護(hù)一體化的團(tuán)隊(duì)，并鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與，改變以往患者被動(dòng)接受護(hù)理的單向模式。其次，及時(shí)有效地評(píng)估及針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施的落實(shí)。護(hù)理下肢骨牽引患者時(shí)護(hù)士往往憑經(jīng)驗(yàn)護(hù)理，無(wú)統(tǒng)一觀察評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。因此我們制定了下肢骨牽引查檢表（表1），細(xì)化觀察內(nèi)容并更加直觀展現(xiàn)患者骨牽引中存在的問(wèn)題。針對(duì)導(dǎo)致患者無(wú)法保持有效牽引的類型和原因，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)。任小英［7］指出護(hù)士面對(duì)面的示范教育方式最受患者歡迎。在采取多形式的健康教育活動(dòng)時(shí)，護(hù)士特別重視對(duì)患者現(xiàn)場(chǎng)的講解及加強(qiáng)患者之間的交流，使患者及家屬更加直觀地了解骨牽引的相關(guān)知識(shí)，避免了患者因?qū)ξ粗械娇謶?。在疼痛管理方面，采取多模式?zhèn)痛使得患者的疼痛得到大幅度的緩解，特別是提倡超前鎮(zhèn)痛，減少了患者的痛苦。全方面的護(hù)理培訓(xùn)及各種表格、指引的制定，讓新入職的護(hù)士專業(yè)技能在短期內(nèi)得到提升。大力加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提升護(hù)士的?？谱o(hù)理能力。再對(duì)護(hù)理干預(yù)實(shí)施后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，找到工作中不足提出進(jìn)一步改進(jìn)措施，再不斷反饋改進(jìn)效果，通過(guò)一系列的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效地降低了下肢骨牽引的無(wú)效率。

表3　骨牽引無(wú)效的具體改進(jìn)措施

PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問(wèn)題的過(guò)程就是水平逐步上升的過(guò)程［10］。本研究借鑒PDCA循環(huán)理論對(duì)降低下肢骨牽引無(wú)效率進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，將無(wú)效率由24.66%降至8.86%，保障了患者治療的有效性，促進(jìn)患者的康復(fù)。在今后的工作中，我們還要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理品質(zhì)，豐富專科護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

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Application of continuous quality improvement in decreasing inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture patients.

RUAN Na，WU Minglong，LIU Hongjuan.Department of Orthopaedics，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

LIU Hongjuan，E-mail:cheryl83655953@163.com

ObjectiveSkeletal traction in lower limb is a common therapy and its outcome is one of indicators evaluating nursing quality in orthopedics.The aim of this study was to evaluate the validity of continuous quality improvement in decreasing the inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture and increasing the nursing care quality.MethodsThe lower extremity fracture patients（n=42，304 persons/ times）who underwent skeletal traction from June to July in 2014 and from October to November in 2014 were divided into 2 groups:the control group（n=20，146 persons/times）and the research group（n=22，158 persons/ times）.The self-checklist was used to investigate the conditions of skeletal traction patients in the control group and analyze the type of invalid skeletal traction，and the plato was used to determine the principal types of invalid skeletal traction.As analyzed by fish bone，the root cause of invalid skeletal traction was the poor awareness of patients.Against the causes of invalid skeletal traction，the continuous nursing quality improvement group was established.PDCA circulation was used to improve nursing quality continuously and evaluate the effectiveness of continuous quality improvement in patients of research group.ResultsThere was significant difference（χ2=13.779，P=0.000）in the inefficiency ratio of skeletal traction between the research group（8.86%）and control group（24.66%）.ConclusionIt can effectively decrease the inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture patients through continuous quality improvement.

Fractures，bone；Traction；Nursing administration research；Quality improvement

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.013

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科

劉洪娟，E-mail:cheryl83655953@163.com

（2015-09-11）