肖智勇，向燕卿，王　丹，趙萬英

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 404120)

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·醫(yī)學(xué)教育·

?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)基于全科理念人才培養(yǎng)模式改革效果評價*

肖智勇，向燕卿，王丹，趙萬英△

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 404120)

全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)，以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。由于我國醫(yī)學(xué)教育體制和醫(yī)療服務(wù)體系多年來強調(diào)以疾病為中心和過度?？苹?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照服務(wù)人口2 000∶1的比例分配無論是數(shù)量上還是質(zhì)量上，都無法滿足我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需求[1]。為主動適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，自2009年起，本校改革了三年制?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，以全科醫(yī)學(xué)教育作為該專業(yè)教育教學(xué)改革的重要內(nèi)容。2011年起，本校又結(jié)合重慶市市級示范性高等職業(yè)院校重點專業(yè)建設(shè)，進(jìn)一步深化改革該專業(yè)人才培養(yǎng)模式，實施了“全科理念、通科培養(yǎng)、三段三早、院系一體”的人才培養(yǎng)模式，探索了多種形式的全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革與實踐。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生254名作為試驗組，另取2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生251名作為對照組。試驗組與對照組的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1　　試驗組與對照組的一般情況比較

1.2方法

1.2.1對照組實施傳統(tǒng)“2+1”人才培養(yǎng)模式，即第一、二學(xué)年學(xué)生在學(xué)校由整合前的醫(yī)學(xué)系組織實施教學(xué)、培養(yǎng)，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程；第三學(xué)年學(xué)生在學(xué)校附屬醫(yī)院或?qū)嵙?xí)基地(二或三級醫(yī)院)實習(xí)。

1.2.2試驗組

1.2.2.1培養(yǎng)模式改革實施“全科理念、通科培養(yǎng)、三段三早、院系一體”的人才培養(yǎng)模式，即以“全科理念”為核心，融“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”為一體的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念貫穿于整個人才培養(yǎng)過程之中，實現(xiàn)從培養(yǎng)單純臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變?yōu)檎莆疹A(yù)防、治療、康復(fù)、保健等全科醫(yī)生服務(wù)本領(lǐng)的新型醫(yī)師[2]。以“通科培養(yǎng)”為主線，依據(jù)基層醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床各科診療能力。以“三段三早”為手段，實施能力遞進(jìn)的教學(xué)運行模式，學(xué)生入學(xué)便設(shè)班在附屬醫(yī)院，學(xué)生3年學(xué)習(xí)和生活均在附屬醫(yī)院(或?qū)嵙?xí)基地)。第1階段(即第1、2學(xué)期)，通識知識、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)。根據(jù)專業(yè)教學(xué)內(nèi)容安排學(xué)生早期接觸臨床，使學(xué)生能早期對癥狀和疾病建立感性認(rèn)識，并適時早期開展診斷技能培訓(xùn)；第2階段(即第3、4學(xué)期)，臨床課程教學(xué)。充分利用醫(yī)院條件，開展床旁教學(xué)、基地教學(xué)，安排學(xué)生早期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)見習(xí)實踐；第3階段，臨床實習(xí)。到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實習(xí)不少于兩周。以“院系一體”為平臺，即將原醫(yī)學(xué)系與附屬醫(yī)院整合為“臨床醫(yī)學(xué)系”，原醫(yī)學(xué)系教師劃歸附屬醫(yī)院管理，實施一套班子兩塊牌子的管理體制，附屬醫(yī)院院長兼臨床醫(yī)學(xué)系主任，完善附屬醫(yī)院教學(xué)組織機(jī)構(gòu)、教育教學(xué)及管理機(jī)制，健全附屬醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科學(xué)研究、預(yù)防與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本功能，充分保障“三早”的實施。

1.2.2.2課程體系改革改革前專業(yè)課程體系包括通識教育課程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和臨床課程三大類。其中，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程主要有人體解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)生理學(xué)、免疫學(xué)與病原生物學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等；臨床課程主要包括診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚性病學(xué)、五官科學(xué)、常見急癥處理、全科醫(yī)學(xué)概論、預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)概論等。改革后專業(yè)課程體系由人文素質(zhì)課程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程、臨床課程和職業(yè)拓展課程四大模塊組成。其中，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程以“必需、夠用、實用”為原則，刪減了部分課程學(xué)時；臨床課程則優(yōu)化設(shè)置基本醫(yī)療服務(wù)能力和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力課程，主要包括診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚性病學(xué)、五官科學(xué)、農(nóng)村常見急癥處理、全科醫(yī)學(xué)概論、康復(fù)治療技術(shù)、預(yù)防保健技術(shù)、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術(shù)等。

1.2.2.3實踐教學(xué)改革改革前主要在二級及以上醫(yī)院實施傳統(tǒng)的臨床見習(xí)與實習(xí)，學(xué)習(xí)的主要課程為內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚性病學(xué)、五官科學(xué)、常見急癥處理、預(yù)防醫(yī)學(xué)等。改革后實踐教學(xué)除了在二級及以上醫(yī)院見習(xí)、實習(xí)主要臨床課程外，還遴選了有條件的社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，安排學(xué)生見習(xí)、實習(xí)，主要課程為農(nóng)村常見急癥處理、預(yù)防保健技術(shù)、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術(shù)等。

1.2.2.4教學(xué)方法改革改革前理論教學(xué)以課堂講授為主，實訓(xùn)以教師示范、學(xué)生練習(xí)為主要方式。改革后主要在免疫學(xué)與病原生物學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程試點實施“以問題為導(dǎo)向”的教學(xué)方法；在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、預(yù)防保健技術(shù)、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術(shù)等臨床課程試點實施“以社區(qū)為導(dǎo)向，以癥狀為先導(dǎo)”的教學(xué)方法；加強臨床、社區(qū)及農(nóng)村基本診療技能的訓(xùn)練。

1.2.3改革效果評價方法自制試卷，題庫抽題，題型一致，相同課程者，試驗組和對照組的試題重復(fù)率不超過30%，實施理論和技能(參照臨床助理醫(yī)師實踐技能考核內(nèi)容組題)考核；自制問卷，采用自填試問卷調(diào)查方法調(diào)查試驗組學(xué)生對改革后人才培養(yǎng)模式等的評價。

2　結(jié)　　果

2.1試驗組與對照組的醫(yī)學(xué)課程成績比較兩組基礎(chǔ)課程、臨床課程、技能成績成績均有差異(P<0.01)，試驗組成績均高于對照組，見表2。

表2　　試驗組與對照組課程成績比較±s，分)

2.2試驗組學(xué)生對改革后的人才培養(yǎng)模式、課程體系和教學(xué)方法的評價試驗組學(xué)生對課程設(shè)置、教學(xué)組織等7個調(diào)查項目的滿意度均在85%以上，無不滿意者，見表3。

表3　　試驗組學(xué)生對人才培養(yǎng)模式、課程體系

3　討　　論

我國高等醫(yī)學(xué)教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)有各種學(xué)制，其中三年制?？茖哟握猩鷶?shù)量所占各學(xué)制的比例達(dá)37%[3]。三年制?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)主要培養(yǎng)面向農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實用型全科醫(yī)學(xué)人才，定位明確，在今后一段時期內(nèi)仍然是培養(yǎng)面向基層的實用型醫(yī)療衛(wèi)生人才的主體[4]。所以，該專業(yè)人才培養(yǎng)模式是醫(yī)學(xué)院校當(dāng)前應(yīng)該重點思考和研究的問題。

3.1?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)針對基層改革培養(yǎng)模式原有的專業(yè)人才培養(yǎng)模式作為培養(yǎng)人才的主體，學(xué)校和醫(yī)院相對分離；學(xué)生接觸臨床相對較晚、時間較短；臨床見習(xí)、實習(xí)環(huán)境與基層環(huán)境差距較大；預(yù)防觀念淡薄，忽視群體干預(yù)；人文、心理關(guān)懷較少，未能實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式應(yīng)從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變[5]。新的人才培養(yǎng)模式，將教學(xué)班設(shè)在醫(yī)院，使學(xué)生有條件實現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”[6]。90%的學(xué)生滿意在附屬醫(yī)院設(shè)班，實施院系一體的教學(xué)模式，這種教學(xué)模式能打破理論課與實驗實訓(xùn)課的界限，實現(xiàn)將課堂移至病床旁，使理論學(xué)習(xí)、現(xiàn)場觀摩、技能訓(xùn)練三者有機(jī)結(jié)合[7]。在見習(xí)、實習(xí)環(huán)節(jié)，增加了社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級實踐教學(xué)基地，縮小了教學(xué)環(huán)境和基層環(huán)境的差距；教學(xué)內(nèi)容的選取，優(yōu)化和增加了基層公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，從而保證人才培養(yǎng)模式與人才培養(yǎng)目標(biāo)的一致性和完整性。研究結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床課程和技能考核成績明顯優(yōu)于對照組，說明以“院系一體”為平臺，讓學(xué)生早接觸臨床、早技能培訓(xùn)、早基層實踐，有利于提高學(xué)生對臨床癥狀的興趣、對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的熱情；有利于增強學(xué)生對臨床疾病的感性認(rèn)識、對臨床課程學(xué)習(xí)和技能操作的主動性。采用優(yōu)化后的課程體系、教學(xué)內(nèi)容和改革后的教學(xué)方法，學(xué)生所掌握的知識、技能、素質(zhì)針對性強，其培養(yǎng)效果也更貼近我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才的需求。

3.2在新的培養(yǎng)模式下應(yīng)注重改革課程體系和教學(xué)方法(1)原有的課程體系系統(tǒng)性強、針對性差；全科醫(yī)學(xué)的理論和原則體現(xiàn)不充分；公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是針對社區(qū)、農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)的課程設(shè)置和內(nèi)容選取不系統(tǒng)、不完善，不利于學(xué)生樹立以患者為中心的整體醫(yī)學(xué)觀和基層公共衛(wèi)生服務(wù)觀。新的課程體系充分體現(xiàn)了各學(xué)科內(nèi)容的優(yōu)化整合，既加強了人文、心理關(guān)懷、醫(yī)患溝通等內(nèi)容，又增加了職業(yè)拓展等內(nèi)容，特別是增加了全科醫(yī)學(xué)概論、康復(fù)治療技術(shù)、預(yù)防保健技術(shù)、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術(shù)等全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程和學(xué)時。87%的學(xué)生滿意課程設(shè)置，認(rèn)為有利于系統(tǒng)了解全科醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生服務(wù)的新進(jìn)展，更易學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)思維能力和診療方法，掌握全科醫(yī)療服務(wù)的知識、技能、素質(zhì)。(2)合理科學(xué)地改革教學(xué)方法，對于達(dá)成人才培養(yǎng)目標(biāo)具有重要作用，也是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本研究中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程主要實施“以問題為導(dǎo)向”的教學(xué)方法，臨床課程主要實施“以社區(qū)為導(dǎo)向，以癥狀為先導(dǎo)”的教學(xué)方法[8]，以床旁教學(xué)法實現(xiàn)“教，學(xué)，做”一體化教學(xué)，以案例教學(xué)法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力和團(tuán)隊合作精神[9]。90%以上的學(xué)生滿意早接觸臨床、床旁教學(xué)方法，認(rèn)為對增強醫(yī)生角色意識和對職業(yè)的熱愛有幫助。在今后的教學(xué)實踐中應(yīng)盡量將成功的教學(xué)方法推廣到所有適宜的課程。

3.3在新的培養(yǎng)模式下應(yīng)注重健全實踐教學(xué)體系(1)社區(qū)、農(nóng)村基層的實踐教學(xué)是培養(yǎng)全科醫(yī)生的一個重要環(huán)節(jié)。臨床課程需安排一定比例學(xué)時到社區(qū)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行預(yù)防、保健、康復(fù)和宣教活動，通過基層實踐，讓學(xué)生在實際工作環(huán)境中了解基層人群健康狀況和對醫(yī)療衛(wèi)生的需求；在實際工作環(huán)境中學(xué)習(xí)和掌握流行病學(xué)調(diào)查、資料統(tǒng)計分析等多學(xué)科知識；在實際工作環(huán)境中逐漸形成全科醫(yī)學(xué)的整體醫(yī)學(xué)觀、了解其基本概念和職業(yè)特色。(2)基地建設(shè)是實踐教學(xué)的重要保障。目前，各地的社區(qū)、農(nóng)村基層實踐教學(xué)基地均不完善，主要體現(xiàn)在基地數(shù)量少甚至沒有，基地缺乏高水平的全科醫(yī)生，基地教學(xué)不規(guī)范，全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育體制和機(jī)制也不完善，全科醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量不高[10]。學(xué)校應(yīng)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會的實情，積極規(guī)劃建設(shè)和完善全科醫(yī)學(xué)社區(qū)，農(nóng)村基層見習(xí)、實習(xí)基地建設(shè)，加快全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育體制和機(jī)制建設(shè)，加強對基層基地帶教師資的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，提高基地的教學(xué)條件和水平。

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是一個長期系統(tǒng)工程，人才培養(yǎng)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為了進(jìn)一步提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，需根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生改革政策方針，不斷完善人才培養(yǎng)模式、課程體系，進(jìn)一步協(xié)調(diào)好人才培養(yǎng)模式與課程體系改革；健全適應(yīng)培養(yǎng)全科服務(wù)新型醫(yī)師的實踐教學(xué)體系，進(jìn)一步加強社區(qū)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等實習(xí)基地和管理制度建設(shè)；建立完善有校、院、地等多方參與的人才培養(yǎng)質(zhì)量評估體系和評估指標(biāo)，以確保培養(yǎng)出大批適應(yīng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

[1]祝麗玲，姜志梅，周憲君，等．新醫(yī)改框架下全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀與思考[J]．佳木斯大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報，2011，29(5)：120-121．

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.046

重慶市高等教育教學(xué)改革研究課題基金資助項目(132118)。作者簡介：肖智勇(1965-)，教授，碩士，主要從事醫(yī)學(xué)教育及教學(xué)管理研究。

G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

1671-8348(2016)14-2002-03

2015-11-15

2016-03-10)