陳　彥,初同偉,楊　波,羅先進(jìn),翟建明,鐘躍龍

(重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科　401121)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰段脊柱骨折的療效分析

陳彥,初同偉,楊波,羅先進(jìn),翟建明,鐘躍龍

(重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科401121)

目的探討經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰段脊椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的可行性和療效。方法回顧性分析行經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療的31例胸腰段脊椎骨折脫位并有脊髓神經(jīng)損傷的患者資料，記錄患者術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后6個月行X線片檢查結(jié)果及患者椎體復(fù)位、椎體高度，以及有無椎弓根釘松動、斷裂等情況。結(jié)果通過手術(shù)治療，所有病例手術(shù)治療都很成功，手術(shù)過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后也無內(nèi)固定失敗。術(shù)后2周和術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度(90.1%和91.4%)與術(shù)前(52.6%)相比明顯升高，Cobb角(8.8°和8.2°)與術(shù)前(25.4°)相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后患者的神經(jīng)功能較術(shù)前都有1～2級的提高。結(jié)論經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定可增強(qiáng)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定性，矯正脊柱后凸畸形，是一種安全、有效的治療胸腰段椎體骨折脫位方法，還能減少術(shù)后椎體高度丟失、內(nèi)固定器械松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸椎；腰椎；骨折；短節(jié)段傷椎； 脊髓神經(jīng)；椎弓根釘；內(nèi)固定器

胸腰段椎體骨折是脊柱損傷最常見的部位，占全部脊柱骨折的30%～60%[1-2]。其治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)脊柱生理曲度及穩(wěn)定性，解除脊髓及神經(jīng)根的擠壓[3]。目前治療脊柱骨折比較成熟的手術(shù)方法有前路、后路、前后路聯(lián)合等[4-5]，隨著脊柱矯形內(nèi)植物的開發(fā)應(yīng)用及脊柱生物力學(xué)研究的進(jìn)展，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)傷椎相鄰的上下位椎弓根置入螺釘進(jìn)行復(fù)位的保守治療，是治療胸腰骨折的理想方法[6-7]。為進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定方法的臨床療效，回顧性分析本院2012年1月至2013年12月通過經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定方法的31 例胸腰段脊柱骨折伴脊椎神經(jīng)損傷的患者資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料所有研究病例均為本院2012～2013年收治的因胸腰段脊柱骨折住院的病例，術(shù)前X線及CT或MRI檢查，均顯示3柱損傷或前后柱損傷，其中男21例，女10例；年齡18～62 歲，平均年齡(43.0±4.7)歲；骨折原因：高處墜落15例，車禍10例，砸傷6例；術(shù)前根據(jù)Frankel分級：B級4例，C級5例，D級12例，E級10例；骨折節(jié)段：T114例，T126例，L17例，L211例，L33 例；骨折分型：爆裂骨折 13例，壓縮骨折 11例，骨折脫位7例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法[8-9]所有患者均采用氣管插管全身麻醉。術(shù)前先行C型臂機(jī)透視定位，找準(zhǔn)傷椎位置，然后以傷椎為切點(diǎn)，作正中縱切口，切口長度以傷椎及相鄰上下椎體共3個椎體為宜，逐層切開依次分離，徹底止血，充分暴露傷椎及上下椎體。進(jìn)釘點(diǎn)選取傷椎及相鄰上下椎人字嵴頂點(diǎn)，逐漸向椎體兩側(cè)進(jìn)行開口，并在椎弓根內(nèi)后方后置入定位針，再擰入長度合適的椎弓根螺釘。最后對椎管進(jìn)行減壓，有脊髓壓迫時可通過將壓迫部位前方的骨折塊打擊復(fù)位解除。為減少椎體高度丟失，將預(yù)彎連接棒安裝在椎體雙側(cè)，都安裝好后縱向撐開；手術(shù)結(jié)束前再次檢查硬脊膜有無受壓并適當(dāng)調(diào)整，沖洗切口并逐層縫合，關(guān)閉切口加壓包扎。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染治療，對有基礎(chǔ)疾病的患者繼續(xù)原有治療。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，2周后在醫(yī)生指導(dǎo)下下床活動并開展功能鍛煉，出院后囑咐患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，并定期復(fù)查直至完全愈合。

2　結(jié)　果

2.1傷椎前緣高度比和Cobb角比較術(shù)后對患者隨訪6～10個月，所有患者的骨折面均達(dá)到臨床骨性愈合，隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)根及脊髓損傷和內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)前術(shù)后傷椎椎體前緣高度比和Cobb角見表1。

表1　手術(shù)前后傷椎前緣高度比和Cobb角比較±s)

2.2各類骨折傷椎前緣高度比和Cobb角比較術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度整體較術(shù)前明顯升高，Cobb角與術(shù)前相比明顯降低，其中，爆裂骨折、壓縮骨折和骨折脫位的術(shù)后傷椎前緣高度均較術(shù)前明顯升高，壓縮骨折和骨折脫位的術(shù)后Cobb角明顯較術(shù)前小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3各類骨折神經(jīng)損傷等級比較術(shù)后6個月隨訪檢查患者的神經(jīng)功能，與術(shù)前相比都有不同程度的恢復(fù)，按Frankel脊髓損傷分級標(biāo)準(zhǔn)等級均提高1 ～2 級，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2　術(shù)前、術(shù)后各類骨折傷椎前緣高度比和Cobb角比較±s)

表3　術(shù)前、術(shù)后各類骨折神經(jīng)損傷等級比較(n)

3　討　論

胸腰段脊柱骨折是常見的骨折類型[10]。對傷椎進(jìn)行復(fù)位固定，解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能，防止繼發(fā)脊髓損傷[11]，是治療胸腰段脊柱骨折的主要目標(biāo)。

經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定的手術(shù)方法涉及點(diǎn)、節(jié)、面多方位接觸，能增加椎弓根系統(tǒng)的軸向負(fù)荷力[12]，從而使椎體骨組織與內(nèi)固定器械之間穩(wěn)固，減少椎弓根釘和連接棒斷裂的發(fā)生[13]。該內(nèi)固定方法的原理類似杠桿原理，有較強(qiáng)的抗壓、抗張、抗剪力的作用[14]。目前，越來越多的臨床醫(yī)師選擇了經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定的手術(shù)方法治療胸腰椎骨折[15-17]。

本研究納入的31例研究對象均為椎體壓縮超過1/3，Cobb角大于18°的胸腰段骨折。術(shù)前CT或MRI檢查確認(rèn)所有病例的傷椎骨質(zhì)粉碎不是很嚴(yán)重，至少有一側(cè)的椎弓根及下緣是完整的。首先對傷側(cè)的椎弓根置釘固定，根據(jù)椎體壓縮程度調(diào)整，如果椎體壓縮明顯，可改用短釘固定以防椎弓根釘過長穿入椎間隙損傷神經(jīng)；也可以選用萬向釘置入便于接入連接棒，壓緊釘尾。關(guān)于置釘前進(jìn)釘點(diǎn)的位置及技術(shù)把握：一般情況下都是以“人字嵴”為標(biāo)志，找到“人字嵴”后剔除其表面的骨皮質(zhì)，以“人字嵴”頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向以保持矢狀面SSA角 0°及橫切面TSA角 5～15°(自T10～L5逐漸增大)[18]為宜。當(dāng)椎體壓縮特別嚴(yán)重時，術(shù)中需要借助C型臂機(jī)適當(dāng)調(diào)整將SSA進(jìn)針角度加大，同時根據(jù)手感經(jīng)驗(yàn)插入椎體松質(zhì)骨，為防止將釘置入椎間隙，進(jìn)針后先探查4周及底部，找到骨壁位置后方可置釘。黃剛等[19]研究發(fā)現(xiàn)，最理想的螺釘位置是螺釘在位于椎弓根和椎體內(nèi)的前提下，上螺釘適當(dāng)向上傾斜，下螺釘適當(dāng)向下傾斜，這樣的構(gòu)架更符合力學(xué)平行四邊形法則，從而使螺釘承受的彎折剪力減少。因此置釘時，應(yīng)根據(jù)患者骨折的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整椎弓根釘?shù)闹萌敕较?，上位椎弓根釘偏向外上象限，下位椎弓根釘偏向外下象限[20]。囑咐患者術(shù)后1個月進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓憻?，不可過度彎腰及負(fù)重。術(shù)后6個月隨訪復(fù)查，傷椎椎體前緣高度與術(shù)前相比均明顯升高，Cobb角與術(shù)前相比均明顯降低。

本研究表明，胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定能更好地對傷椎進(jìn)行復(fù)位，顯著增加脊柱的強(qiáng)度及穩(wěn)定性，是一種有效的手術(shù)治療方法。

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陳彥(1974-),本科，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.041

R683.2

B

1671-8348(2016)13-1841-03

2015-12-28

2016-02-12)